PMC

INTRODUCTION

viskeraalinen heterotaksia tai heterotaksia-oireyhtymä (HS) on syntymävika, joka johtaa epänormaaliin vasemman oikean akselin kuviointiin kehon elimissä. Sydän on tärkein epäsymmetrinen elin kärsii eniten, vaikka HS voi esiintyä ilman mitään synnynnäistä sydänsairaus (CHD). Tavan mukaan täydellistä peilikuvaa normaalista (tai situs inversus totalis) ei pidetä heterotaksisena; ja on mielenkiintoista, että täydellinen vasemman oikean akselin inversus totalis kuten situs inversus totalis johtaa vain vähän tai ei lainkaan sydämen tai muiden elinten poikkeavuuksia, kun taas syvä elin häiriöitä esiintyy muissa tilanteissa vasemman oikean akselin häiriöitä tai HS. HS: n tarkasta terminologiasta ja erilaisten häiriöiden nosologisista suhteista HS: n sisällä kiistellään, mutta yleensä se luokitellaan kahdenkeskiseksi oikeanpuoleisuudeksi (yleensä Asplenia-syndrooman yhteydessä) tai kahdenväliseksi vasemmanpuoleisuudeksi(yleensä polysplenia-syndrooman yhteydessä), vaikka päällekkäisyyksiä ja epävarmuustekijöitä onkin. Pernan tila ei aina korreloi oletetun oikean tai vasemman siveyden kanssa, ja oikea tai vasen isomerismi voisivat olla suositeltavampia termejä, mutta tässä artikkelissa asplenia ja polysplenia tarkoittavat vastaavasti oikeaa isomerismia ja vasenta isomerismia. Jotkut saattavat pitää situs-termiä moniselitteisenä HS: n synonyyminä, vaikka tämä ei ehkä olekaan yleisesti hyväksyttävää. Tyypillisten sydänlöydösten konstellaatio HS-potilaiden alaryhmissä on hyvin kuvattu kardiologian kirjallisuudessa. Aspleniaa sairastavilla potilailla on tyypillisesti täydellinen anomaalinen keuhkolaskimokytkentä, epätasapainoinen eteis-ulokepuutos, kaksinkertainen ulostuloaukko oikeassa kammiossa, keuhkojen atresia tai ahtauma, sepelvaltimon poskionteloiden puuttuminen ja molemminpuoliset ”oikean eteisen kaltaiset” lisäkkeet. Potilaat, joilla on polysplenia tyypillinen ovat huonompi venacava(IVC) keskeytys atsygoottinen tai hemiazygous jatkoa, eteis väliseinän vika (useammin tasapainoinen kammiot), vähemmän vakavia sydämen vikoja, ja kahdenväliset ”vasen eteisen kuten” lisäkkeet. HS: n potilaiden huono ennuste kirurgisesta hoidosta huolimatta on hyvin tiedossa. Leikkauksen jälkeen asplenia-potilaiden viiden vuoden elossaololuvuksi ilmoitettiin 35% ja polysplenia-potilaiden 61%. Viimeaikaiset raportit ovat osoittaneet, että tulokset ovat parantuneet paremmilla tekniikoilla. Sydänsairauksien luonne on tärkein eloonjäämiseen vaikuttava tekijä, mutta näiden potilaiden elämään vaikuttaa useita muita systeemisiä vaikutuksia. Koska näiden sepelvaltimotautia sairastavien lasten vanhemmat neuvottelevat yleensä hoitavan kardiologin kanssa kliinisistä ongelmista ja päätöksistä, on HS: n yleinen arvostus eri järjestelmän osallistumisesta.

systeeminen osallistuminen HS: ään on sääntö. Aiemmissa ruumiinavaustutkimuksissa on havaittu erilaisia systeemejä 40-70 prosentilla HS-potilaista. Lukuisia rakenteellisia poikkeamia on raportoitu, vaikka yksittäiset vauriot ovat harvinaisia. Useimmat viat ovat yhteisiä sekä asplenialle että polysplenialle, vaikka joitakin leesioita, kuten sapen atresia ja maksan ylimääräinen Porto-systeeminen anastomoosi, esiintyy lähes aina vain polyspleniassa.

seuraavassa lyhyt kuvaus kliinisesti merkittävistä epämuodostumista:

a) ruoansulatuskanava: suolen malrotaatiolla ja sapen atresialla voi olla merkittäviä kliinisiä vaikutuksia, vaikka HS: ssä on raportoitu keskiviivan maksan ja sappirakon, rengasmaisen haiman, pohjukaissuolen atresian, selkäevän haiman ageneesin ja preduodenaalisen porttilaskimon oireita. Harvoin, peräaukon atresia (vain asplenia) ja henkitorven-ruokatorven fisteli löytyy.

jonkinasteista suolistomalrotaatiota esiintyy noin 70 prosentilla HS-potilaista, vaikka suurin osa potilaista on oireettomia. Suolen malrotation voi aiheuttaa vastasyntyneillä ja imeväisillä midgut volvulus-bakteeria, joka aiheuttaa bilivoittoista oksentelua, veristä ripulia ja äkillistä vatsavaivoja. Vatsan ultraääni voidaan diagnostinen epänormaali superior suoliliepeen valtimo ja laskimoasento, tai kääri ylös suoliliepeen superior suoliliepeen Valtimo (pyörre allas merkki). Mutta joskus, vatsan CT tai laparoscopy voidaan tarvita. Kun otetaan huomioon malrotaation suuri yleisyys ja midgut volvuluksen pelko, joka johtaa tuhoisaan suoliston nekroosiin, jotkut ovat kannattaneet ennaltaehkäisevää ennaltaehkäisevää kirurgiaa (LADD-leikkausta). Toiset eivät ole havainneet sitä hyödylliseksi oireettomille potilaille. Yleensä malrotaation elektiivinen interventio tehdään mieluiten sydänoperaation jälkeen, jos se on tarpeen.

nämä ruoansulatuskanavan rakenteelliset viat saattavat myös aiheuttaa ruokintavaikeuksia, menestymättömyyttä, toistuvia pyrkimyksiä, epätyypillisiä vatsakipuja ja muita oireita. Fontan-leikkausta odottavien HS-potilaiden korkeampi interstage-kuolleisuus saattaa epäsuorasti johtua joistakin näistä tekijöistä. Näiden oireiden tiedostaminen saattaa johtaa asianmukaiseen tutkimukseen ja hoitoon. Näiden potilaiden kohdalla tarvitaan suurta epäilyindeksiä ja asianmukaisia tutkimuksia, joskaan rutiinitutkimuksia maha-suolikanavan poikkeavuuksien varalta ei vaadita.

Polyspleniaa sairastavien vastasyntyneiden sapen atresia on vakava sairaus, joka vaikuttaa syvästi ennusteeseen. Sitä voi esiintyä 10%: lla vastasyntyneistä, joilla on polysplenia. Polyspleniaa sairastavan vastasyntyneen obstruktiivisen keltaisuuden piirteiden pitäisi välittömästi herättää epäilys sapen atresiasta. Polyspleniaan liittyvää sapen atresiaa esiintyy vain 7-10%: lla potilaista, joilla on sapen atresiaa ja jotka ilmaantuvat aikaisemmin syntymän jälkeen. Synnytystä edeltävä diagnoosi sapen atresia voi olla vaikeaa, ja ehdotetaan kystinen epämuodostuma sappiteiden, tai poissa, pienempi, tai epäselvä sappirakko puolivälissä raskauskolmanneksen sikiön kaiku. Joillakin näistä vastasyntyneistä ei ole vakavia sydänsairauksia. Näin ollen mahdollisuus sapen atresiaan on pidettävä mielessä neuvontaa varten kaikissa synnytystä edeltävissä kaikuissa, jotka viittaavat polyspleniaan, koska se on huono ennuste, johon liittyy tai ei liity sydänvikoja. Kasai-leikkaus tai maksansiirto voi olla tarpeen riippuen yksityiskohtaisesta anatomisesta arvioinnista. Hoitotulokset tässä alaryhmässä ovat samanlaisia kuin ilman HS: tä, ja 10 vuoden eloonjäämisaste lähestyy 72 prosenttia yhdessä raportissa.

taipumus sappikiviin, haimatulehdus, diabetes mellitus (haiman dorsaalinen ageneesi?) tai suolitukos saattaa johtua muista rakenteellisista poikkeavuuksista. Harvinaiset tapausraportit, kuten preportaalinen pohjukaissuolilaskimo aiheuttaa obstruktiivista keltaisuutta tai umpilisäkkeen tulehdus, joka johtaa epigastriseen tai oikeaan hypokondriaaliseen kipuun undescended-umpilisäkkeen vuoksi, korostavat tietoisuutta ruoansulatuskanavan osallistumisesta HS: ssä. Vastaavasti hankittujen sairauksien käsittelyssä hämmentävät kuvantamiskuviot tai yllättävät löydökset leikkauspöydällä saattavat törmätä HS: n varomattomiin.

b) immunologinen järjestelmä: On tunnettua, että pernan puuttuminen tai hypofunktio (polyspleniasta huolimatta) HS-potilailla tekee niistä alttiita infektiolle erityisesti kapseloiduilla organismeilla. HS: ssä ja sen johdossa on kuitenkin yllättävän vähän tietoa asiasta. Suositukset perustuvat aspleenisesti hankituilta potilailta saatuihin ekstrapolaatioihin, eivätkä ne välttämättä ole suoraan vertailukelpoisia. Varhaiset tutkimukset viittasivat siihen, että asplenia-potilailla riski kuolla infektioihin oli suurempi kuin sydänsairauksiin, ja suosittelivat heille elinikäistä antibioottiprofylaksia. Myöhemmissä leikkatuilla potilailla tehdyissä seurantatutkimuksissa ei ole joko kommentoitu infektiota merkittävänä kuoleman riskitekijänä tai havaittu sitä pienemmällä potilasmäärällä. Uudemmat retrospektiiviset tutkimukset ovat löytäneet sepsiksen lähes 20%: lla potilaista yli 2 vuoden aikana, ja tämä on lähes kaksinkertainen määrä verrattuna lasten infektioihin, joilla on vastaava sydänsairaus, mutta ei HS: tä. Toisessa tutkimuksessa havaittiin suurempi riski saada nenäverenvuoto, mutta toisessa ei.

käytännön kannalta seuraavat asiat ovat tärkeitä:

• infektioriskit liittyvät käytettävissä olevan pernan laatuun ja määrään. Näin ollen polysplenia-potilaiden riskit saattavat olla pienemmät, vaikka heilläkin esiintyy kuolemaan johtavia verenmyrkytyksiä.

  • Howell Jollyn ruumiin esiintyminen saattaa viitata infektioherkkyyteen. Pocked Erytrosyte test (PIT test) interferenssimikroskopia on herkempi. KUOPPALUKU >3, 8% viittaa pernan hypofunktioon (<2% on normaali).

  • ylivoimaisen verenmyrkytyksen riski on suurin pikkulapsilla ja ehkä pienenee iän myötä, joskaan systemaattista tietoa ei ole saatavilla.

  • ylivoimaisen verenmyrkytyksen kuolleisuus on suuri (40-50%) antibioottien käytöstä huolimatta, ja osa raportoiduista potilaista sai myös profylaktisia antibiootteja. Tämä luultavasti viittaa siihen, että sepsis pitäisi tunnistaa aikaisemmin, ja alleviivaa tarvetta potilasvalistukseen.

  • alle 6 kuukauden ikäiset lapset näyttävät olevan alttiimpia gramnegatiivisille organismeille, ja vanhemmat lapset saattavat olla herkkiä epätavallisille organismeille, kuten Babesia, Capnocytophaga, tunnettujen kapselimikrobien lisäksi. Capnocytophaga-infektio voi johtua koiran tai kissan puremista tai naarmuista, ja potilaita tulee neuvoa asianmukaisesti. Ei ole vahvistettu, onko Malaria vaikeampi hypospleenisella potilaalla kuin normaaleilla potilailla.

antibiootteja ja rokotuksia ennalta ehkäisevästi : On suositeltavaa hoitaa aspleenisia potilaita päivittäin profylaktisesti penisilliinillä (tai erytromysiinillä tai amoksisilliinilla). Vastasyntyneille ja imeväisille voidaan antaa trimetopriimisulfametoksatsolia 6 kuukauden ikään asti. Antibioottien estolääkityksen suositeltu kesto on vaihdellut jopa 5-vuotiaasta, 16-vuotiaasta tai elinikäisestä. Vaikka antibioottien hyödyllisyys on teoriassa houkuttelevaa, sitä ei ole testattu tarkasti. Näyttää järkevältä antaa ennaltaehkäiseviä antibiootteja 5 – vuotiaaksi asti. Potilaan koulutus, varhainen laitos antibioottien hoitoon tahansa merkkejä sepsis, ja rokotus voi olla tärkeämpää estää ylivoimainen sepsis kuin elinikäiset antibiootit.

rokotus: HS-potilailla noudatetaan Rutiinirokotussuunnitelmaa kuten muillakin vastasyntyneillä. Lisäksi 23 valenttia Pneumokokkipolysakkaridirokotetta (PPV-23) annetaan yli 2-vuotiaille. Vasta-ainevaste alle 2-vuotiailla lapsilla ei ole hyvä tällä rokotteella, mutta heptavalent konjugaattirokote (PPV7) voidaan antaa 2 ensimmäisen vuoden aikana. Lapsille <10 vuotta tai vanhemmille lapsille 5 vuoden jälkeen suositellaan toistuvaa annosta. Toistuvaa tehosteannosta ei suositella sen pidemmälle. Yksi annos h-influenssa B-rokotetta annetaan 2 kuukauden kuluttua. Kausi-influenssa -, vesirokko -, Salmonella-ja Meningokokkirokotteita voidaan harkita paikallisen aikataulun mukaisesti lastenlääkäreitä kuullen. Ei ole selvää, pitäisikö rokotusaikataulujen olla trooppisissa maissa erilaiset.

c) urogenitaalinen järjestelmä: HS: n ruumiinavaustutkimuksessa todettiin korkea urogenitaalisten poikkeamien esiintyvyys (26%). Hevosenkengän munuaisia, hypoplastisia, dysplastisia tai puuttuvia munuaisia ja virtsajohdin poikkeamia havaittiin. Nämä poikkeavuudet saattavat altistaa virtsatieinfektioille, pelviureteraaliselle tukkeumalle tai munuaiskivitaudille. Yksipuolinen hypoplastinen munuainen voi aiheuttaa hypertensiota tai heikentää munuaisten toimintaa tulevaisuudessa. Vaikutus näiden urogenitaalinen järjestelmän poikkeavuuksia saattaa tulla ilmeisemmäksi pidempi eloonjääminen potilailla. Bilateraalinen kryptorikkomus on HS: n toinen kliinisesti merkittävä ongelma.

d) hengityselimet: Sinopulmonaaliset infektiot, bronkiektaasi ovat hyvin tunnettuja Kartagenerin oireyhtymässä, joka johtuu primaarisesta Ciliary dyskinesiasta tai liikkuvien värekarvojen toimintahäiriöstä. Samoin sädekehän toimintahäiriö, joka johtaa leikkauksen jälkeisiin keuhkokomplikaatioihin HS-potilailla, on tunnustettu äskettäin. Havaitsematon sädekehän toimintahäiriö voi edistää huonoa eritystä puhdistuma, atelektaasi ja toistuvia rinnassa infektioita HS-potilailla. Potilaat, joilla on tällainen toimintahäiriö, tarvitsevat ehkä voimakasta fysioterapiaa ja saattavat parantua B-agonisteilla. Tunnistamaton värekarvojen toimintahäiriö voi olla syynä hengitysvaikeuksiin joillakin vastasyntyneillä, joilla on diagnosoimaton HS.

on arveltu, muuttaako molemminpuolinen oikeanpuoleinen vai molemminpuolinen vasemmanpuoleinen keuhko tavanomaista taipumusta hakeutua oikeaan keuhkoputkeen vai taipumusta romahdukseen vasemmassa keuhkoputkessa.

E) keskushermosto: Lateralisaation esiintyminen keskushermostossa ei ole intuitiivisesti ilmeistä, mutta näyttää olevan olemassa, kuten nähdään ihmisillä, joilla on situs inversus. Keskushermoston poikkeavuuksia havaitaan myös HS: ssä, mukaan lukien hydrokefalus, poissaoleva korpus kallosum, holonprosencephaly, meningomyelosoele jne. Aivojen poikkeamien kliinisistä vaikutuksista HS: ssä ei ole selvyyttä. Leikkauksen jälkeisessä seurannassa HS-potilaiden toiminnallinen tila on samanlainen kuin muilla potilailla, mikä ehkä viittaa samanlaiseen aivojen toimintaan, vaikka tästä asiasta ei ole tarkkoja tietoja. Saattaa olla oleellista, että dysleksian yleisyyttä on raportoitu enemmän potilailla, joilla on primaarinen sädehoidon dyskinesia. Vastaava tilanne voisi olla HS: ssä, mutta tätä on tutkittava.

f) tromboembolia: tromboembolia vaikeuttaa 3-20%: lla Fontan-leikkauspotilaista. Ei ole systemaattisesti tutkittu, onko tromboembolia yleisempää HS-potilailla. On outoa, että HS: n selvästä pernan hypofunktiosta huolimatta trombosyyttiarvoja tai toimintoja ei ole tutkittu näillä potilailla vielä viime aikoina. Yhdessä tutkimuksessa todettiin suurempi trombosyyttimäärä ja suurempi tromboembolian mahdollisuus HS-potilailla (28%) verrattuna ei-HS-potilaisiin (10%). Näillä potilailla olisi ehkä suotavaa tehostaa antitromboottista hoitoa tai antikoagulanttihoitoa, mutta lisätutkimukset ovat tarpeen.

g) Laskimopoikkeamat: Polyspleniaa sairastavilla potilailla tiedetään olevan suurempi mahdollisuus maksan ylimääräiseen portokavalon viestintään (Aberneettiset epämuodostumat), jotka saattavat olla syynä idiopaattiseen keuhkovaltimon hypertensioon tai diffuusiin keuhkovaltimon av-fisteliin, joka aiheuttaa syanoosin. Tutkimuksessa, jossa oli 58 Aberneettista epämuodostumaa sairastavaa potilasta, 9%: lla oli polysplenia. Useimmilla näistä potilaista ei ollut merkittävää sydänsairautta. Potilaan, jolla on keskeytetty IVC ja syanoosi keuhkofisteleistä tai pulmonaalihypertensiosta, on aina otettava huomioon mahdollisuus ylimääräiseen maksan portocaval-suntiin. Shuntin sulkeminen johtaa usein syanoosin tai keuhkoverenpainetaudin häviämiseen. Merkitys maksan tekijä syntyyn PAVF on hyvin tunnustettu, ja esiintyminen syanoosi seurannassa Kawashima menettely (univentricular korjaus keskeytynyt IVC jotka jättävät maksan laskimot verta keuhkoihin) on hyvin tunnettu. Ylimääräisten maksan portocaval-karttojen esiintyminen näillä potilailla voi olla todellinen ansa,ja syanoosi saattaa johtua vain maksan laskimoiden puuttumisesta. Maksan laskimoiden liittämisen fontanin piiriin (tai Kawashiman piiriin) tulisi olla rutiininomaista, koska PAVF: ää esiintyy paljon näillä potilailla. Joskus maksan laskimoiden poikkeavuudet voivat tehdä tämän teknisesti vaikeaksi. PAVF voi esiintyä myös postoperatiivisen Fontan-potilailla johtuen maksan veren virtaamisesta vain yhteen keuhkoon ja tämä on vähemmän tunnettu; tällainen tilanne voi olla todennäköisempää HS-potilailla maksan laskimopoikkeamien vuoksi, vaikka voi esiintyä toisissa teknisistä syistä.

keskeytetty IVC atsygoottisella (tai hemiatsygoottisella jatkamisella) saattaa toisinaan hämmentää varomattomia cath-laboratoriossa tai aiheuttaa odottamattomia virheitä operaatioteatterissa. Joskus, keskeytetty IVC voi olla ainoa ilmentymä HS ja polysplenia (ja harvoin asplenia) ja ei liity muita sydänsairauksia.

ei ole selvää, johtaako se hemodynaamiseen haittaan, mutta joissakin tapauksissa se saattaa aiheuttaa laskimostaasiaa, kuten raportit syvästä laskimotukoksesta muutamilla potilailla, joilla on keskeytetty laskimonsisäinen laskimotukos eikä muita altistavia tekijöitä viittaa. Tämä mahdollisuus tulee sulkea pois nuorilla potilailla, joilla on laskimotukos. Hemodynaaminen haitta saattaa osaltaan heikentää Kawashiman leikkauksen tuloksia PAVF: n lisäksi näillä potilailla, mutta tätä ei ole virallisesti tutkittu.

H) sädehoidon häiriöt: HS: n patogeneesin ymmärtämisessä on tapahtunut hyvin merkittävää edistystä geneettisten ja eläinkokeiden perusteella. Näyttää olevan suuri geneettinen komponentti ETIOGENESIS HS, ja autosomaalinen dominoiva, autosomaalinen resessiivinen, ja X-linkitetty lähetykset kuvataan, vaikka useimmat esiintyminen ovat satunnaisia. Mukana olevat geenit ovat vastuussa värekarvojen toiminnasta embryogeneesissä, joten HS: tä voidaan pitää eräänlaisena siliopatiana. Siksi ei ole yllättävää, että 5, 6%: lla potilaista, joilla oli primaarinen sädehoidon Dyskinesia, oli HS: n piirteitä. Sädekehän toimintahäiriö alkiogeneesin aikana on todennäköisesti syy vaikeisiin synnynnäisiin sydämen epämuodostumiin. Parhaita karakterisoituja geenejä HS: n patogeneesissä ovat ZIC3 X-linkitetyssä HS: ssä, solmukohdassa, LEFTY, PITX2 ja muut TGF-B-suvun geenit solmukohtaisessa merkinantokaskadissa. Kliininen geneettinen testaus on saatavilla joitakin näistä geeneistä neuvontaa uusiutumisen. Yleensä uusiutumisluvut HS: ssä ovat korkeammat kuin yleensä muiden synnynnäisten sydänsairauksien kohdalla. On houkuttelevaa spekuloida, että sädekehän toimintahäiriöllä saattaa olla rooli huonosti ymmärretyssä maksafibroosissa, joka nähdään postoperatiivisilla Fontan-potilailla, koska synnynnäinen maksafibroosi on yksi kiliopatian ilmentymä. Onko sädekehään liittyvä keskushermoston toimintahäiriö, tai subfertiliteetti esiintyy HS on edelleen tutkittava.

yhteenvetona voidaan todeta, että HS: n eri elimissä esiintyy laajoja muodon ja toiminnan muutoksia. Monimutkaisesta synnynnäisestä sydänsairaudesta ja HS: stä kärsivien potilaiden kokonaisvaltainen kliininen hoito edellyttää HS: n eri järjestelmien osallisuuden ja niiden vaikutusten parempaa arvostusta.