Plasmodium species (Malaria)

yleiskatsaus: mitä jokaisen lääkärin tulee tietää

Malaria on edelleen tärkein ihmisiin vaikuttava trooppinen tauti. Tilan aiheuttaa Plasmodium-suvun alkueläimet. Tartunnan saa ihmiseen naaraspuolinen anofeliinihyttynen.

Plasmodium-sukuun kuuluu > 170 eri lajia, jotka tartuttavat nisäkkäitä, matelijoita, lintuja ja sammakkoeläimiä. Neljän lajin on jo pitkään tiedetty aiheuttavan malariaa ihmisillä: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. Myöhemmin P. knowlesi, joka tavallisesti tartuttaa pitkähäntäisiä ja sikahäntäisiä makakiapinoita, on yhdistetty ihmisen malarian aiheuttajaksi Kaakkois—Aasiassa-Borneossa, Thaimaassa, Singaporessa ja osissa Filippiinejä.

huolimatta siitä, että endeeminen malaria on hävitetty Pohjois-Amerikan ja Euroopan kehittyneistä osista, on arvioitu, että tautia esiintyy noin 600 miljoonalla ihmisellä maailmanlaajuisesti ja että se aiheuttaa arviolta yhdestä kolmeen miljoonaa kuolemaa vuosittain, joista suurin osa on viisivuotiaita tai nuorempia potilaita. Taudin aiheuttaa yksi viidestä eri Plasmodium-lajista (KS. edellä), mutta suurin osa malarian aiheuttamasta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta, erityisesti keskushermoston (CNS) toiminnasta, johtuu P. falciparumista. Karibiaa ja Keski-Amerikan osia lukuun ottamatta P. falciparum-kannat ovat yleensä resistenttejä klorokiinille.

Malaria sporotsoiitit siirtyvät Anopheles-hyttysnaaraan syljestä potilaaseen, kun hyttynen puree ihmistä veriaterialleen. 8 tunnin kuluessa tuhannet sporotsoiitit kulkeutuvat nopeasti maksaan, jossa ne lisääntyvät suvuttomasti noin seitsemässä-kymmenessä päivässä, jolloin niistä tulee maksa – (kudos) skitsontteja (tunnetaan myös nimellä Pre-erytrosyyttishizonts) tai P. vivaxin ja P. ovalen tuottamia lepotilassa olevia hypnozoiitteja. Nämä Pre-erytrosyyttiset maksaklizontit sisältävät kymmeniätuhansia merotsoiitteja. Kypsyessään nämä skitsontit saavat tartunnan saaneen maksasolun puhkeamaan vapauttaen tuhansia merotsoiitteja verenkiertoon. Merotsoiitit kiinnittyvät punasolujen pintareseptoreihin, tunkeutuvat sitten ja infektoivat yksittäisiä punasoluja ja asuvat vakuolissa, joka on vuorattu itse punasolun pinnalta peräisin olevalla materiaalilla. Merotsoiitti muuttuu vakuolissa trofotsoiitiksi, joka syö isäntäpunasolun hemoglobiinia. Varhainen trofotsoiitti ilmenee valomikroskopiassa havaittuina klassisina rengasmuotoina. Trofotsoiitti laajenee vakuolissa ja kasvaa miehittämään suurimman osan erytrosytistä, ja noin 24 – 36 tunnin kuluttua tulee suvuttoman jakautumisen toiseen vaiheeseen muodostaen erytrosyyttisen skitsontin, joista jokainen sisältää 12 – 24 merotsoiittia per infektoitunut erytrosyytti. Tämä skitsogonia esiintyy veressä P. vivax -, P. ovale-ja P. malarian aiheuttamaan malariaan; yleensä P. falciparum-malariassa skitsogonia esiintyy vain syvissä hiussuonissa.

kiinnittymiseen tarvittavat reseptorit ovat spesifisiä Plasmodium-lajeille. Esimerkiksi P. vivax kiinnittyy punasoluun Duffyn veriryhmän antigeeniin liittyvän reseptorin kautta. Niinpä länsiafrikkalaiset yksilöt, joilla on yleensä Duffy-negatiivista verta, ovat vastustuskykyisiä P. vivaxin hyökkäykselle ja tartunnalle. Vielä nykyäänkin P. vivax-tartunta on edelleen harvinainen länsiafrikkalaisten alkuperäisasukkaiden keskuudessa.

aikaväli hyttysen pistosta merotsoiittien verenkiertoon pääsyyn on noin 10 – 14 päivää (vaihteluväli: 7 – 28), ja sitä kutsutaan prepatenttijaksoksi. Jatkuva suvuton replikaatio verenkierrossa toistuvien kypsymisjaksojen ja punasolujen repeämisen kautta merotsoiittien vapautumisen myötä johtaa lopulta oireiseen infektioon. Tämän prosessin aikana murto-osa merotsoiiteista käy läpi seksuaalisen erilaistumisen ja kehittyy gametosyyteiksi kutsutuiksi seksuaalisiksi muodoiksi, jotka eivät itse tuota oireita, mutta jotka saattavat kiertää pitkään. Se on nieleminen uros ja naaras gametosyyttien joka johtaa suvullisen lisääntymisen sykli naaras Anopheles hyttynen, jolloin liikkuvien sporozoites jotka muodostavat tsygootti hyttynen midgut. Tämän jälkeen tsygootti kypsyy ookineetiksi, joka tunkeutuu hyttysen suolen seinämän limakalvoon ja koteloituu siihen. Tuloksena olevat ookystat suurenevat, sitten repeävät vapauttaakseen sporotsoiitteja, jotka sitten tunkeutuvat hyttysen sylkirauhasiin elinkaaren loppuun saattamiseksi. Nämä sporotsoiitit siirtyvät takaisin ihmisiin seuraavan veriruoan yhteydessä.

P. vivax ja P. ovale-infektiot jotkut maksan vaiheen loiset eivät jakaudu välittömästi, vaan jäävät lepotilaan tai hypnozoiittiin. Horroksen kesto voi vaihdella viikoista yli vuoteen ennen replikaation jatkumista. Tämä horrostila ja viivästynyt replikaatio korostavat P. vivax-ja P. ovale-infektioille tyypillistä uusiutumistaipumusta.

malariaa esiintyy laajalti kehitysmaissa, erityisesti Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, Keski-Amerikassa ja Karibialla, Etelä-Amerikassa, Keski-ja Etelä-Aasiassa, Itä-ja Kaakkois-Aasian lauhkeissa osissa sekä osissa Oseaniaa. P. falciparum-tartunta on vallitseva Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, Kaakkois-Aasiassa ja joissakin osissa Karibiaa, erityisesti Haitissa ja Dominikaanisessa tasavallassa. P. falciparumia ja P. vivaxia tavataan samanaikaisesti Etelä-Amerikassa ja Intian niemimaalla. P. malariaeta tavataan yleisimmin Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, mutta sitä voidaan tavata useimmilla endeemisillä alueilla. P. knowles-tartuntaa on löydetty Borneosta ja Kaakkois-Aasiasta.

malarian epidemiologia määräytyy useiden tekijöiden monimutkaisesta vuorovaikutuksesta, mukaan lukien hyttysten vektoritiheys, Ympäristön lämpötila (mukaan lukien muut ympäristöolosuhteet), populaatioiden liikkeet, korkeus, parasitemianopeus endeemisten populaatioiden keskuudessa ja anofeliinihyttysen laji. Lisäksi oireetonta malariaa (Plasmodium-lajien kantajia) sairastavia yksilöitä tunnistetaan huomattavasti vähemmän ja ne ovat siten suuri tuntematon malarian tartuntatekijä. Lukijaa kehotetaan käyttämään CDC: n verkkosivuja saadakseen ajantasaisimmat tiedot Plasmodium spp: n epidemiologiasta, maantieteellisestä levinneisyydestä ja lääkeresistenssistä. maakohtaisesti.

P. vivax ja P. ovale infektoivat yleensä nuoria punasoluja (yleensä retrikulosyyttejä), kun taas P. malariae on mieltynyt vanhoihin soluihin. Tästä syystä näillä kolmella lajilla esiintyy harvoin parasitemiaa >2%. Sen sijaan P. falciparum tarttuu kaikenikäisiin punasoluihin ja voi siksi ilmetä parasitemiatasoilla usein >5%.

relapsi, uusiutuminen ja uudelleensyntyminen ovat kolme tärkeää Plasmodium-infektioiden komplikaatiota, joita on arvostettava ja ymmärrettävä hoitamattoman malarian yhteydessä. Kahden uusiutuvan malarian—P. vivax ja P. ovale—aiheuttaman malarian-hoitoon verishizontikidillä saadaan poikkeuksetta välitön vaste. Relapsi johtuu uudelleen replikaation aiemmin lepotilassa hypnozoites maksassa kehityksen Pre-erytrosyyttisiä schizonts, jotka tuottavat merotsoiitit, jotka uudelleen verenkiertoon. Relapsia ehkäistään yleensä hoitamalla primakiinikuuri. Kerta-altistuksen/hyttysenpiston jälkeen malariapotilas, joka ei ole saanut hoitoa, voi menehtyä alkuperäisen taudin aikana tai saada sekä humoraalisen että solullisen immuunivasteen, mikä toistuvien infektioiden jälkeen voi johtaa premunition-ilmiöön. Uusiutumista kutsutaan uudelleensyntymäksi, jos se johtuu verimuotojen pysyvyydestä pieninä määrinä hyökkäysten välillä. Takaisinkutsuja voi tapahtua useiden vuosien aikana. Toistuminen määritellään uudelleenfektioksi, jos se johtuu hyttysvektorista saadusta uudesta sporotsoiittien inokulaatiosta.

mikä on paras hoito?

1. Ennen kuin mitään toimintatapaa päätetään, on suositeltavaa, että lääkäri soittaa CDC: n malarian vihjelinjaan 1-770-488-7788 tai 1-855-856-4713 (8am-5pm Itäistä aikaa) ja jos sen jälkeen tuntia, 770-488-7100. Tämä on standardi suositus kaikille lääkäreille, jotka kohtaavat malariapotilaan ja ovat epävarmoja diagnoosista ja hoitosuunnitelmasta. Jos komplisoitumaton P. falciparum malaria on diagnosoitu, tai jos malariaa epäillään, mutta infektiivisiä lajeja ei tunneta, tai jos infektio on sekoitettu, hoidon tulee olla kuin jos potilaalla oli P. falciparum malaria kiniini, tai atovakoni/proguanil (Malaroni), tai artemeetteri/lumefantriini (Coartem.) Koska vastustuskyky on laajalle levinnyt kaikkialla Afrikassa, Kaakkois-Aasiassa ja Latinalaisessa Amerikassa, Maailman terveysjärjestö suosittelee käyttämään artesunaattiyhdistelmähoitoa, jos sitä on saatavilla, kaikkien P. falciparum-malarian hoitoon. Coartem sisältää 20 mg artemeetteria ja 120 mg lumefantriinia.

kiniini, jota käytetään P. falciparum-malarian hoitoon: 600 mg kiniiniä P. O. joka 8.tunti 5-7 vuorokauden ajan yhdessä joko doksisykliinin kanssa 200 mg vuorokaudessa 5-7 vuorokauden ajan tai klindamysiinin kanssa 450 mg joka 8. tunti 7 vuorokauden ajan. Kiniini imeytyy hyvin suun kautta tai lihaksensisäisesti annettuna. Jos loinen on todennäköisesti herkkä, doksisykliinin tai klindamysiinin sijasta voidaan antaa pyrimetamiinia sulfadoksiinin (Fansidar) kanssa kerta-annoksena (75 mg pyrimetamiinia ja 1,5 g sulfadoksiinia).
artemeetteria / lumefantraania (Koarteemia) voidaan antaa kiniinin sijaan. Annos on neljä tablettia kahdesti päivässä suun kautta kolmen päivän ajan (TS.24 tablettia 60 tunnin aikana).
Atovakonia / proguaniilia (Malaronia) pidetään turvallisimpana kaikista malarialääkkeistä, ja sitä voidaan antaa kiniinin sijasta. Tämä yhdistelmä tehoaa klorokiinille resistenttiin P. falciparum-malariaan ja vaikuttaa estämällä loisten kehittymistä maksassa.
Huom: Fansidar on kiniinihoidon lisähoito, eikä sitä suositella estolääkitykseksi. Myöskään pyrimetamiinia ei suositella yksinään, vaan sitä annetaan yleensä sulfadoksiinin kanssa. Fansidarin myrkyllisyys liittyy yleensä sulfa-komponenttiin eikä pyrimetamiiniin.
Huom: doksisykliiniä, klindamysiiniä tai Fansidaria ei tarvitse määrätä Malaroni-tai Artemeetteri-lumefantraanihoidon jälkeen.

2. Vakava P. falciparum malaria. Jälleen, ennen kuin mitään toimintatapaa aloitetaan, on suositeltavaa, että lääkäri soittaa CDC malaria hotline 1-770-488-7788 tai 1-855-856-4713 (8am-5pm Itäistä aikaa) ja jos tunnin jälkeen, 770-488-7100. Tämä on standardi suositus kaikille lääkäreille, jotka kohtaavat malariapotilaan ja ovat epävarmoja diagnoosista ja hoitosuunnitelmasta. Jos potilas on vakavasti sairas tai ei pysty ottamaan suun kautta annettavaa hoitoa, parenteraalinen malarialääkitys on indisoitu. Laskimoon annettavaa artesunaattia tulee käyttää kiniinin sijasta aikuisten vakavaan falciparum-malariaan. Artesunaatin anto ei myöskään riipu nopeasäätöisestä infuusiosta tai sydämen seurannasta.

Artesunaattihoito on 2, 4 mg / kg heti laskimonsisäisesti, sitten 12 tunnin ja 24 tunnin kuluttua ja sitten kerran päivässä.
Jos parenteraalista artesunaattia ei ole saatavilla, kiniini tulee antaa laskimoinfuusiona. Kiniinin kyllästysannos on 20 mg / kg, Enintään 1, 4 g kiniinisuolaa, joka on infuusiona 4 tunnin aikana, ja 8 tunnin kuluttua kyllästysannoksen aloittamisesta ylläpitoannos 10 mg/kg (enintään 700 mg) kiniinisuolaa, joka on infuusiona 4 tunnin välein 8 tunnin välein, kunnes potilas pystyy nielemään tabletteja 7 päivän hoitojakson loppuun, jonka jälkeen annetaan joko doksisykliiniä tai klindamysiiniä edellä kuvatulla tavalla.
kinidiiniä pidetään kiniiniä myrkyllisempänä, koska se liittyy hypotensioon ja QT-ajan pitenemiseen. Sitä käytetään, jos muuta parenteraalista lääkettä ei ole saatavilla, mutta vain EKG-seurannan ja elintoimintojen säännöllisen arvioinnin yhteydessä.
vakavan malarian hoitoon ei enää suositella verensiirtoa, ja se saattaa mahdollisesti pahentaa potilaan kuuria.

3. Jos hyvänlaatuinen malaria (aiheuttama P. vivax, ja harvemmin P. ovale, P. malariae, ja P. knowlesi) on diagnosoitu, klorokiini on lääke valinta hoitoon. Aloitusannos on 620 mg emästä ja sen jälkeen 310 mg: n kerta – annos 6-8 tunnin kuluttua ja 310 mg: n kerta-annos 2 vuorokauden ajan. Pelkkä klorokiini riittää P. malariae-infektion hoitoon. P. vivax-tai P. ovale-bakteerin aiheuttaman hyvänlaatuisen malarian tapauksessa loisten poistuminen maksasta on kuitenkin indisoitu ja se saavutetaan antamalla primakiinia suun kautta: P. vivax-infektiossa primakiiniannos on 30 mg vuorokaudessa 14 vuorokauden ajan; P. ovale-infektiossa annos on 15 mg vuorokaudessa 14 vuorokauden ajan.

ennen primakiinin aloittamista potilaalle tulee tehdä glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin (G6PD) aktiivisuuden määritys, koska primakiini voi aiheuttaa hemolyysiä henkilöillä, joilla on G6PD-puutos. Lievässä aikuisten G6PD-puutoksessa primakiinia annetaan 45 mg kerran viikossa yhteensä 8 viikon ajan (lapsille 750 mikrogrammaa kerran viikossa 8 viikon ajan).
Jos potilas ei pysty ottamaan minkäänlaista oraalista lääkitystä, kinidiini annetaan laskimoinfuusiona.

patogeneesi

P. falciparum on malarian pahimman muodon aiheuttaja, ja se liittyy lähes kaikkiin infektioon liittyviin vakaviin komplikaatioihin. Erityisesti aivomalaria on näistä komplikaatioista huomattavin ja vakavin. Kuolleisuus on edelleen suhteellisen korkea (20%), ja se liittyy usein diagnoosin ja hoidon viivästymiseen. Kun P. falciparum trophozoites kypsyy punasoluissa, ne indusoivat pienten proteiininupsien muodostumista punasolujen pinnalle. Nämä nupit näkyvät erytrosyytin pinnalla noin 15 tunnin kuluttua soluun tunkeutumisesta ja tunkeutumisesta ja sitoutuvat sitten adheesioproteiineihin, joita kutsutaan myös solunsisäiseksi adheesiomolekyyli-1: ksi (ICAM-1), mikrovaskulaarisiin endoteelisoluihin, jotka vuoraavat kapillaareja kehon eri elimissä ja kudoksissa. Tuloksena oleva loisoitujen erytrosyyttien sytoaderenssi endoteelisoluihin johtaa näiden solujen suuren määrän jakautumiseen syviin kudoksiin. Sekvestraatio on prosessi, jossa punasolut sisältävät P: n kypsiä muotoja. falciparum kiinnittyy mikrovaskulaarisiin endoteelisoluihin, mikä johtaa näiden solujen huomattavaan vähenemiseen tai häviämiseen verenkierrosta. ICAM-1 on tärkeä aivojen sekvestraation kannalta. Sekvestraatiota ei esiinny P. vivax -, P. ovale-tai P. malariae-bakteerin aiheuttamassa malariassa.

punasolujen sekvestraatio pienissä verisuonissa ja siitä johtuva mikroverenkierron estyminen on P. falciparumin spesifinen ominaisuus ja tärkeä aivomalariassa kooman ja kuoleman aiheuttava mekanismi. Toinen tärkeä tekijä aivomalarian patogeneesissä on kemokiinien / sytokiinien tuotannon lisääntyminen. Kun yritetään hallita infektio, isäntä immuunijärjestelmä tuottaa voimakas proinflammatorinen vaste, jossa solut makrofagi-monosyyttilinjan indusoidaan vapauttamaan eri kemokiinit / sytokiinit, mukaan lukien tuumorinekroositekijä (TNF)-α, interleukiini (IL)-1, IL-6, ja IL-8. Tämä vaste voi kuitenkin aiheuttaa myös komplikaatioita, kuten vaikeaa anemiaa, hypoglykemiaa ja aivomalariaa.

adheesiomolekyylit säätelevät malariassa sytokiinituotannon, erityisesti TNF-α: n, seurauksena. Lisäksi loisoidut punasolut pyrkivät tarttumaan viereisiin tartuttamattomiin soluihin, mikä johtaa rosettumiseen. Lisäksi loisen kypsyessä erytrosyytin sisällä normaalisti taipuisa solu muuttuu pallomaisemmaksi ja jäykemmäksi. Koska rosetting ja lisääntynyt jäykkyys parasitized erytrosyyttien, punasolut tulevat loukkuun kapillaareja. Sytoaderenssin, rosettingin ja jäykkyyden lopputulos on P: n sekvestraation parantaminen.
falciparum – loiset punasolut aivoverisuonistossa, aivojen verenkierron pysähtyminen ja sekundaarinen iskemia, joka johtaa kudoshypoksiaan, maitohappoasidoosiin, hypoglykemiaan ja ravintoaineiden kulkeutumisen estoon kudoksiin. Suuret TNF-α-pitoisuudet voivat saostuttaa aivomalariaa lisäämällä loisittujen punasolujen sekvestraatiota. Vaikka kaikki kudokset voivat mahdollisesti tulla mukaan lukien sydänlihaksen ja ruoansulatuskanavan, aivot on kaikkein syvästi vaikuttaa.

keskushermostossa tämä prosessi johtaa deliriumiin, tajunnan heikkenemiseen, kouristuksiin, halvaantumiseen, koomaan ja lopulta nopeaan kuolemaan, jos hoitoa ei saada. Vakavan falciparum-malarian systeemisiä ilmenemismuotoja ovat anemia, maitohappoasidoosi, hypoglykemia, keuhkopöhö, aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio. Huomautus, patofysiologia malarian ei sisällä vaskuliitti tai tulehduksellinen solujen infiltraatio tai noin aivoverisuoniston, ja useimmat potilaat eivät ole todisteita aivojen turvotus. Kohonnut kallonsisäinen paine johtuu todennäköisesti aivojen veren kokonaismäärän kasvusta eikä aivojen turvotuksesta, joka johtuu aivojen turvotuksesta ja kapillaarivuodosta. Koomaan malariassa ei yleensä liity kohonnutta kallonsisäistä painetta. P. falciparum-malarian kliinisiä piirteitä ovat kuume ja vilunväristykset (83%), sensoriumin muutokset (48%), keltaisuus (27%), anemia (75%), aivoinfarkti (45%), trombosytopenia (41%) ja munuaisten vajaatoiminta (25%).

diagnoosi tulee ottaa huomioon henkilöllä, jolla on muuttunut tajunta, kuumetta ja asiaankuuluva matkustushistoria, mikä on ratkaisevan tärkeää saavutettavuuden kannalta samoin kuin aiempi tieto siitä, ottiko potilas malarian estolääkityksen vai noudattiko hän sitä. Matkakohde on erityisen kriittinen, sillä P. falciparum on tyypillisesti vastustuskykyinen klorokiinille. Resistenssi trimetopriimisulfametoksatsolille, meflokiinille ja muille lääkeaineille on dokumentoitu monissa osissa maailmaa, erityisesti Kaakkois-Aasiassa ja Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Koska ei ole olemassa piilevää muotoa P. falciparumia esiintyy maksassa, kuten P. vivax-ja P. ovale-bakteereissa, P. falciparum-malariatapausten pitäisi ilmaantua kliinisesti kuukauden kuluessa endeemiseltä alueelta poistumisesta.

kultalaboratoriodiagnoosi malarialle tehdään veritahran tutkimisesta. Vaikka viivyttely on yleistä niiden valmisteluun ja lukemiseen tarvittavan ajan vuoksi, paksut ja ohuet veritahrat ovat edelleen malarian laboratoriodiagnoosin kulmakivi nykykäytännössä. Huolimatta siitä, että saatavilla on nopea diagnostinen testaus malarian havaitsemiseksi lateral-flow immunokromatografian perusteella, jossa kliinikot voivat havaita malarian loisantigeenit sormipiikkiverinäytteistä 10-15 minuutin kuluessa, veritahrojen mikroskooppinen tutkimus on edelleen kustannustehokkain menetelmä malarian diagnosoimiseksi edellyttäen, että tulokset saavuttavat ne, jotka tarvitsevat tietoa ajoissa. Siksi monissa osissa maailmaa tämä on edelleen diagnoosin tukipilari.

Pikadiagnostiikkasarjat (RDT), jotka perustuvat molekulaarisiin alustoihin, joilla on suuri herkkyys ja suuri negatiivinen ennustava arvo P. falciparumille, olisivat erityisen hyödyllisiä akuuttihoidossa alueilla, joilla malarian endeemisyyttä epäillään, mutta laboratorioalan asiantuntemuksen puute estää veritahrojen diagnosoinnin ja lukemisen. Lisäksi nopea diagnostinen testaus voi hyödyttää vakavasti sairaita potilaita vahvistamalla tai sulkemalla malariadiagnoosin nopeasti ja helpottamalla nopeaa toimintaa. Malarian pikatestipakkauksissa on rajoituksia, joiden vuoksi veritahrojen mikroskopiaa ei voida korvata lähiaikoina. Näitä rajoituksia ovat kyvyttömyys todeta parasitemia kvantitatiivisesti tai erottaa neljä Plasmodium-lajia.

aivomalarian hoito

hoitamaton aivomalaria johtaa kuolemaan. Jos potilaalla on vaikea malaria, johon liittyy keskushermoston toimintaa, potilasta on hoidettava kuin hänellä olisi P. falciparum-malaria riippumatta siitä, mitä alustavaa tulkintaa verinäytteestä on tehty. CDC: n mukaan, jos vakavaa malariaa epäillään vahvasti, mutta laboratoriodiagnoosia ei tuolloin voida tehdä, veri on kerättävä diagnostisia testejä varten heti, kun se on saatavilla ja parenteraaliset malarialääkkeet on aloitettava empiirisesti. CDC: n malariasähköpuhelimen lääkäreiden kanssa käytyjen keskustelujen jälkeen ryhdytään toimenpiteisiin. Kun diagnoosi katsotaan todennäköiseksi, parenteraalisen kinidiiniglukonaatin käyttö tulee aloittaa. Suositeltu hoito-ohjelma sisältää kyllästysannoksen 6.25 mg/kg (=10 mg suolaa/kg) infuusiona laskimoon 1 – 2 tunnin aikana, minkä jälkeen annetaan jatkuva infuusio 0, 0125 mg/kg/min (=0, 02 mg suolaa/kg/min). Parental artemisiniini on ensisijainen hoito (koska vähentää komplikaatioita) ja voidaan vapauttaa CDC malaria hotline klinikka, ja sitten kuljetetaan lentokoneella potilaan kliiniseen paikkaan. Useimmat potilaat, joilla on diagnosoitu 5% parasitemia, poistavat loiset verenkierrosta noin 24h-ajan kuluessa.

vaihtoehtoinen hoito on 15 mg/kg (=24 mg suolaa/kg) kinidiiniglukonaattia laskimonsisäisenä infuusiona 4 tunnin aikana, minkä jälkeen 7, 5 mg/kg (=12 mg / kg suolaa) infuusiona 4 tunnin välein 8 tunnin välein alkaen 8 tunnin kuluttua kyllästysannoksesta. Kinidiiniglukonaattihoito tulee yhdistää doksisykliiniin, tetrasykliiniin tai klindamysiiniin. Jos potilas ei siedä oraalista hoitoa, doksisykliiniä (100 mg 12 tunnin välein) tai klindamysiiniä (5 mg emästä/kg 8 tunnin välein) voidaan antaa laskimoon, kunnes potilas voidaan vaihtaa oraaliseen hoitoon.

parenteraalinen kinidiiniglukonaatti on kardiotoksinen ja voi aiheuttaa hyperinsulineemista hypoglykemiaa. Siksi EKG on otettava ennen hoidon aloittamista ja glukoositasoja on seurattava tarkoin. Kriittisen hoidon hallinta sisältää jatkuvan sydämen ja verenpaineen seurannan ja asianmukaisen tukihoidon samanaikaisille lääketieteellisille komplikaatioille, jotka usein liittyvät vakavaan malariaan: kouristukset, munuaisten vajaatoiminta, aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, maitohappoasidoosi, hypoglykemia, neste-ja elektrolyyttihäiriöt, verenkiertokollapsi, akuutti munuaisten vajaatoiminta, sekundaarinen bakteeri-infektio ja vaikea anemia.

suonensisäiset kortikosteroidit liittyvät huonoihin hoitotuloksiin, ja ne ovat ehdottoman vasta-aiheisia aivomalarian hoidossa. Aivojen turvotus tietokonetomografiassa on yleinen löydös aivomalariaa sairastavilla aikuispotilailla, mutta se ei liity kooman syvyyteen tai eloonjäämiseen. Mannitolihoito aivoturvotuksen liitännäishoitona aikuisen aivomalariassa pidentää kooman kestoa ja voi olla haitallista. Kuumelääkkeillä, epilepsialääkkeillä (fenobarbitoni), antikytokiinilla/anti-inflammatorisilla aineilla (anti-TNF-vasta-aineet, pentoksifylliini, deksametasoni), raudan kelaattoreilla ja hyperimmuuniseerumeilla tehtyjen tutkimusten tulokset eivät ole osoittautuneet hyödyllisiksi potilaiden hoitotulosten parantamisessa.

hoidolla lähes kaikki keskushermoston malariaa sairastavat toipuvat täysin, jos selviävät akuutista episodista. Lasten ja aikuisten kokonaiskuolleisuus on kuitenkin maailmanlaajuisesti edelleen sietämättömän korkea. Noin 12%: lla aivomalariapotilaista voi olla pysyviä neurologisia jälkiseurauksia, kuten aivokuoren sokeutta, vapinaa, kallon hermopaljastumia sekä aistien ja motoriikan häiriöitä, vaikka noin 50% näistä jälkiseurauksista korjaantuu ajan myötä.

mitkä ovat tämän organismin aiheuttaman infektion kliiniset oireet?

Avainoireet

komplisoitumaton malaria: oireita on monia ja niitä ovat kuume, jäykkyys, päänsärky, huonovointisuus, anoreksia, ripuli ja yskä. Oireet liittyvät pikemminkin verivaiheeseen kuin maksavaiheeseen.
Vakava malaria P. falciparum voi kehittyä potilaille, joilla on aluksi suhteellisen lieviä oireita ja alhainen parasitemia. Tämä korostaa sitä, että P. falciparumin malarian diagnosointi on tärkeää tehdä nopeasti.
malarian paroksismissa havaitut klassiset kuumetilat tunnistetaan useimmiten P. vivax-infektion aiheuttamassa malariassa.

kylmä vaihe – potilas vapisee tai on suoranainen jäykkyys ja lämpötila nousee jyrkästi.

kuuma vaihe – potilas punastuu, ja hänellä on täysi nopea pulssi ja jatkuva kuume

Hikoiluvaihe – on hikoilua vaatteiden ja vuodevaatteiden kastelun yhteydessä. Lämpötila laskee nopeasti.

näiden paroksismien tyypillinen jaksotus klassisissa oppikirjoissa ja papereissa on 48 tuntia P. falciparumilla, P. vivaxilla ja P. ovalella, 72 tuntia P. malariaella ja 24 tuntia P. knowlesilla. Näitä kuumekohtauksia ei kuitenkaan usein havaita tai dokumentoida kliinisessä ympäristössä, erityisesti ei-immuuneilla yksilöillä, ja siksi niitä ei pitäisi käyttää perustana malarian diagnoosin tekemiselle tai poissulkemiselle.

komplisoitunut malaria: potilaat, joilla P. falciparum malaria voi esiintyä oireita akuutti munuaisten vajaatoiminta kanssa tai ilman oliguriaa tai hemoglobinuria, keuhkopöhö ja hengitysvaikeusoireyhtymä, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (dic), oksentelu ja ripuli, intravaskulaarinen hemolyysi keltaisuus ja kuume, sokki, vaikea anemia, delirium, desorientaatio, tokkuraisuus, kooma, kouristukset, tai fokaalinen neurologisia oireita.
P. falciparum-malarian itämisajan mediaani on noin 12 päivää ja maksimi esiintymä olisi 28.päivänä. Muihin tyyppeihin verrattuna puhkeaminen on usein salakavalaa. Potilaat voivat esittää flunssan kaltaisia oireita, kuten kuumetta, päänsärkyä, huonovointisuutta, särkyjä ja kipuja ja keltaisuutta, joka johtaa alustavaan diagnoosiin tarttuvasta mononukleoosista tai virushepatiitista. Kuume on epäsäännöllinen eikä yleensä noudata tertiääristä kaavaa.
P. vivax – malarian itämisaika on keskimäärin 13-17 päivää. Puhkeaminen on äkillinen vilunväristykset ja jäykkyys, yleensä noin keskipäivällä tai varhain iltapäivällä. Tämä ” kylmä vaihe ”kestää noin tunnin ja sitä seuraa yleensä 4-6 tuntia kestävä” kuuma vaihe”, jonka aikana potilaalle kehittyy korkea kuume, päänsärky, huonovointisuus, oksentelu, vatsakipu, jano ja polyuria. ”Kuumaa vaihetta ”seuraa noin tunnin kestävä” hikoiluvaihe”, jonka aikana kuume lykkääntyy ja oireet häviävät.

tärkeimmät fyysiset löydökset

kuume, kuivuva hikoilu, herpes labialis, splenomegalia, keltaisuus. Anemia on yleistä.
Algid malaria: akuutti sokkioireyhtymä, joka liittyy verisuonten romahtamiseen, voi olla P. falciparum-malarian esiintyvä piirre. Gramnegatiivinen bakteremia on tämän oireyhtymän hyvin tunnettu piirre.
trooppinen splenomegaliaoireyhtymä tunnetaan hyvin hyperendeemisillä alueilla. Se on harvinaista ennen 10 vuoden ikää. Keskeisiä kliinisiä ominaisuuksia ovat splenomegalia ja kohonneet IgM-tasot sekä IgM-aggregaatit maksan Kupffer-soluissa.
Aivomalaria: se vaikuttaa erityisesti lapsiin. Akuutti enkefalopatia, johon liittyy kouristuksia, uneliaisuutta, tokkuraisuutta ja koomaa. Potilaat voivat ilmetä oireita, jotka sopivat ylemmän motoneuronileesion, extensor asentoa, ja disconjugate katse. Tähystyksessä saattaa esiintyä papilledeemaa tai verkkokalvon verenvuotoja.
akuutti munuaisten vajaatoiminta voi olla kliininen piirre, johon liittyy oliguriaa, prerenaalista uremiaa tai täydellistä anuriaa. Tämä on melko harvinainen komplikaatio lapsilla. Hemoglobinuriaa voi esiintyä potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta ja joilla on vain vähän osoitettavissa olevia loisia veritahroissa. Tämä tila, joka tunnetaan myös nimellä Mustavesikuume, on melko harvinainen, mutta on hyvin kuvattu potilailla, joilla on malaria ja glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasin puutos. Saostavia tekijöitä ovat primakiinihoito ja erilaiset sulfaa sisältävät aineet.
hypoglykemia: tämä komplikaatio on yleisin afrikkalaisilla lapsilla ja johtuu glykogeenivajeesta, ei kiniinihoidosta.
Kudosanoksia: tämä komplikaatio voi johtua parasitoitujen punasolujen jakautumisesta, mikä johtaa heikentyneeseen kudosperfuusioon, anemiaan, hypovolemiaan tai hypotensioon.

raskauden aikainen Malaria

raskauteen liittyy lisääntynyt todennäköisyys saada Plasmodium parasitemia. Lisäksi raskauden aikainen malariatartunta on merkittävä syy anemiaan, aborttiin tai vauvoihin, joilla on alhainen syntymäpaino, erityisesti ensiraskauden vauvoihin. Malaria raskauden aikana johtaa parasitoitujen erytrosyyttien kertymiseen istukan mikroverenkiertoon. Synnynnäistä infektiota voi esiintyä kaikkien lajien aiheuttamassa malariassa; tavallinen oireyhtymä on etenevä hemolyyttinen anemia lapsella, joka ei menesty.

synnynnäinen malaria on yleisempi P. vivax-malarian kanssa.

jäljittelevätkö muut sairaudet sen ilmenemismuotoja?

denguekuume

lavantauti

virusperäinen verenvuotokuume

keuhkokuume

influenssa

gastroenteriitti

virushepatiitti

p>leptospiroosi

ameebatauti

salmonellaseptikemia

rikettsiaaliset infektiot

meningokokin aiheuttama meningiitti

virusaivokuume

mitä laboratoriotutkimuksia kannattaa tilata ja mitä odottaa löytävänsä?

diagnoosin mukaiset

täydellinen verenkuva osoittaa usein lievää normokromista normosyyttistä anemiaa, trombosytopeniaa ja leukopeniaa.
erytrosyyttien sedimentaationopeus ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasot ovat yleensä koholla.
biokemia: kalium on yleensä normaali, joskin lievää hyponatremiaa saattaa esiintyä. Vaikea metabolinen asidoosi voi johtaa laajenevaan anionikuiluun
maksaentsyymiarvot saattavat osoittaa kohonneita bilirubiini -, alaniinitransaminaasi – (alat) ja aspartaattitransaminaasiarvoja (ASAT). Veren glukoosipitoisuus voi olla alhainen.
aivo-selkäydinneste on yleensä normaalia aivo-malariassa, vaikka proteiinipitoisuus voi olla koholla. Laktaattipitoisuus nousee suhteessa taudin vaikeusasteeseen. CSF voi näyttää keltainen, jos potilas on syvästi jaundiced.

tulokset, jotka vahvistavat diagnoosin

paksut ja ohuet veritahrat ovat edelleen kultakanta diagnosoinnissa endeemisissä maissa. Tahroja voidaan värjätä Giemsa -, Wright-tai Leishman-tahroilla. Malariaa epäilevällä potilaalla tarvitaan kaksi tai kolme veritahraa, jotka otetaan joka päivä 3 – 4 päivän ajan ja joiden katsotaan olevan negatiivisia loismuodoille, ennen kuin malaria voidaan sulkea pois. Katso taulukko I.

taulukko I.

eri Plasmodium-lajien infektioissa havaitut tyypilliset verinäytteet

varhainen	myöhäinen
P. falciparum	ei suurennettu; Maurer ’ s clefts; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Ziemannin pisteet	6-12 merotsoiittia

vaikka viivyttely on yleistä, koska muodollisen paksun ja ohuen veritahran valmistamiseen ja lukemiseen tarvitaan aikaa, paksut ja ohuet veritahrat ovat nykykäytännössä edelleen malarian laboratoriodiagnoosin kulmakivi. Niillä maailman alueilla, joilla endeemisyys on alhainen, malarian nopea diagnostinen testaus (RDT), jolla on korkea herkkyys ja ennustearvo negatiivinen P.
falciparumis on erityisen hyödyllinen erityisesti matalaendeemisillä alueilla, joilla diagnoosia epäillään, mutta laboratorioasiantuntemusta malarian diagnosointiin ei ole. Malarian RDT-hoito voi hyödyttää vakavasti sairaita potilaita varmistamalla malariadiagnoosin nopeasti tai sulkemalla sen pois ja helpottamalla tarvittaessa nopeaa hoitoa. RDT: n rajoituksiin kuuluvat niiden suhteellisen korkeat kustannukset ja kyvyttömyys kvantifioida parasitemiaa. Polymeraasiketjureaktion (PCR) testaus on erittäin herkkä ja spesifinen, vaikkakin aikaa vievää ja kallista. Serodiagnoosista ei ole mitään hyötyä akuutin malariakohtauksen diagnosoinnissa. Serodiagnoosin pääasiallinen käyttötarkoitus on malarian poissulkeminen henkilöiltä, joilla on ollut toistuvia kuumejaksoja, joita ei ole nähty varsinaisen ottelun aikana.

tärkeintä malarian kliinisessä diagnosoinnissa on korkea epäilyindeksi ja kattava matkustushistoria.

mitkä kuvantamistutkimukset auttavat Plasmodium-lajien diagnosoinnissa tai poissulkemisessa?

rintakehän röntgenkuvaus on tarpeen, jos malariaepäiltyä sairastavalla potilaalla ilmenee tai kehittyy keuhkojen verenkiertokollapsi, johon liittyy yskää, veriyskää ja akuuttia keuhkovauriota.

mitä komplikaatioita tähän loisinfektioon voi liittyä, ja onko olemassa muita hoitoja, jotka voivat lievittää näitä komplikaatioita?

Aivomalaria
Algid-malaria: sille on ominaista voimakas oksentelu, ripuli ja verenkiertokollapsi. Pulssi on nopea ja huono tilavuus, ja valtimon hypotensio on syvä. Potilaat voivat esittää tämän ominaisuuden, tai se voi olla ensimmäinen ilmentymä Gram-negatiivinen verenmyrkytys.
Tropical splenomegalia syndrome: ominaista massiivinen pernan ja lymfosyyttinen infiltraatio maksan sinusoidit. Sen arvellaan johtuvan epänormaalista immunologisesta vasteesta toistuvaan malariainfektioon, ja se on yksi yleisimmistä massiivisen splenomegalian syistä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja Papua-Uudessa-Guineassa. Malarialoisia tavataan harvoin. Seerumin IgM-ja malarialääkkeen vasta-ainetitterit ovat koholla. Potilaat reagoivat Jatkettuihin Proguaniilihoitojaksoihin (200 mg vuorokaudessa).
Ards (idiopaattinen keuhkopöhö): raskauden aikainen keuhkopöhö liittyy usein vaikeaan asidoosiin ja munuaisten vajaatoimintaan. Suonensisäisen nesteytyksen huolellinen seuranta on ensiarvoisen tärkeää.

Sokkikeuhko

hepatorenaalinen oireyhtymä

spontaani pernan repeämä

hypoglykemia

nefroottinen oireyhtymä: liittyy P. malariae

asidoosi

mikä on loisen elinkaari, ja miten elinkaari selittää tartunnan ihmisillä?

on olemassa kaksi elinkaarta: se ihmisillä ja toinen loisilla. Ihmiset ovat väli-isäntiä. Sporotsoiitit, loisen infektoiva muoto, ruiskutetaan ihmisen verenkiertoon, kun Anopheles-hyttynen on nauttimassa veriateriaansa, mikä käynnistää ihmisen kiertokulun. Sporotsoiitit verenkierrossa poistuvat elimistön puolustusjärjestelmistä; eliminoimatta jääneet kuitenkin kehittyvät maksaklitsonteiksi. Muutaman päivän kuluttua schizontin maksa repeää ja merotsoiitit vapautuvat verenkiertoon. P. vivax ja P. ovale, sprozoites voi kehittyä hypnozoites-piilevä muoto, joka jää maksaan.
verenkiertoon päästyään merotsoiitit infektoivat punasoluja, joissa ne käyvät läpi useita trofotsoiitin kehitysvaiheita ennen kehittymistään erytrosyyttisiksi skitsonteiksi. Nämä loismuodot ovat suvuttomia. Erytrosyyttiset schizontit lopulta repeävät vapauttaen merotsoiitit verenkiertoon. Mediaaniaika sporotsoiittien inokulaatiosta merotsoiittien vapautumiseen vaihtelee Plasmodium-lajeittain: P. falciparumilla 9 päivää ja P. vivaxilla 12 päivää.
noin 0,5-2% merotsoiiteista kehittyy gametosyyteiksi kutsuttuihin haploidisiin sukupuolimuotoihin; perifeerisessä veressä on vain kypsiä gametosyyttejä. Potilas on infektoiva tässä vaiheessa. Hyttysen sukupuolikierto alkaa, kun Anopheles-hyttynen syö gametosyyttejä sisältävän veriaterian.
Anopheles-hyttynen on pääisäntä; ihmiset pysyvät väli-isäntinä. Saharan eteläpuolisessa Afrikassa on dokumentoitu vuodenaikojen vaihtelua.
P. ovale on vallitseva Itä-ja Länsi-Afrikassa. P.
vivaxi on laajalle levinnyt kaikkialla maailman trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla.
Malaria on edelleen merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja trooppisissa ja subtrooppisissa maissa.

Infektiokontrolliongelmat: erityisesti malariaa sairastavien potilaiden eristämistä koskeviin varotoimiin ei ole perusteita.

estolääkitys

estolääkitys malariaa vastaan on yleensä tarkoitettu endeemisille alueille matkustaville henkilöille. Tekijät, jotka on otettava huomioon ennen kuin päätetään lääkkeestä henkilölle, joka tarvitsee profylaksia, ovat seuraavat:

(i) henkilöön liittyvät luontaiset tekijät—esim.ikä, sukupuoli, munuaisten ja maksan toiminta, tiettyjen lääkkeiden idiosynkraattiset reaktiot; raskaus.

(ii) malarian esiintyvyys alueella, jolla käydään.

(iii) mahdollinen riski altistua malariaa levittävien hyttysten puremille.

(iv) suositeltujen lääkkeiden teho ja haittavaikutukset.

(v) lääkeresistenssin esiintyvyys. On parasta käyttää Centers for Disease Control and Prevention-Keskuksen tai Maailman terveysjärjestön verkkosivuja, jotta voidaan varmistaa suhteellinen riski saada malaria maassa tai alueella, jossa käydään.

yleensä estolääkitys tulee aloittaa 3 päivästä yhteen viikkoon (meflokiinin tapauksessa 2 – 3 viikkoa) ennen endeemiselle alueelle matkustamista. Tärkeimmät syyt estolääkityksen aloittamiseen ennen matkaa ovat toleranssin määrittäminen kyseiselle lääkkeelle ja aineen riittävän plasmapitoisuuden varmistaminen henkilön saapuessa määränpäähän.

Malaronin tai doksisykliinin profylaksia tulee aloittaa 2 päivää ennen matkaa. Doksisykliinin käyttöä tulee jatkaa 4 viikon ajan malarian alueelta poistumisen jälkeen; Malaronin käyttö tulee lopettaa viikon kuluttua poistumisesta.

Pitkäaikaisprofylaksiassa tulee kääntyä erikoislääkärin puoleen. Pitkäaikaisprofylaksiassa yleisesti käytettyjä lääkeaineita ovat proguaniili, meflokiini, doksisykliini ja Malaroni.

potilailla, joilla on aiemmin ollut epilepsia, klorokiini ja meflokiini eivät sovellu estolääkitykseen. Sen sijaan doksisykliinin tai Malaronin käyttöä tulee harkita.

munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla Malaronia tai proguaniilia ei tule käyttää. Meflokiini ja doksisykliini soveltuvat munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ennaltaehkäisyyn.

raskaana olevien naisten tulisi yleensä välttää matkustamista malarian endeemisiin maihin. Jos matkustus on välttämätöntä, klorokiinia ja proguaniilia voidaan antaa tavanomaisina annoksina. Doksisykliini ja Malaroni ovat vasta-aiheisia.

estolääkitystä tulee harkita rintaruokinnassa oleville lapsille, koska lääkeaineen määrä maidossa vaihtelee ja sitä ei voi ennustaa.

koska aspleenisilla potilailla on erityinen riski saada malaria, ennaltaehkäisyä tulee harkita tälle potilasryhmälle.

Onko rokotussuositus?

tehokasta rokotetta ei ole vielä saatavilla rutiinikäyttöön malarian ehkäisyyn. Tällä hetkellä tehdään kuitenkin kliinisiä tutkimuksia, joissa käytetään erilaisia merotsoiitti-erytrosyyttivaiheen pintaproteiineja, ja sitten haastetaan koehenkilöitä, joilla on kyseinen Plasmodium-laji.

Onko olemassa strategioita vektorille altistumisen välttämiseksi?

endeemisellä alueella vierailevalle ensimmäinen torjuntavaihe on suojautuminen hyttysenpistoilta. Tämä tarkoittaa henkilökohtaista suojelua puremista vastaan käyttämällä permetriinillä kyllästettyjä sänkyverkkoja ja mattoja talojen ovella; hyönteiskarkotteiden, kuten > 25% dietyylitoluamidia (DEET) iholle levitettynä; ja pitkien hihojen ja housujen käyttö pimeän tultua ja pyjamassa (Anopheles-hyttyset ovat yön purijoita, erityisesti myöhään illalla). Lisäksi permetheriinillä varustettujen vaatteiden pesun tai ruiskutuksen on osoitettu olevan tehokas myös hyttysten karkottamisessa, ja sitä käytetään täydentämään integumental DEET-sovellusta.

Onko olemassa keinoja poistaa vektori tai keskeyttää sen elinkaari?

malarian torjunta on monimutkainen ponnistus, johon liittyy useita laajoja osatekijöitä:

(i) vedenkorkeuden hallinta.

(ii) ihmisen käyttäytymisen muuttaminen.

(iii) toiminta aikuista hyttystä vastaan.

(iv) toukkakontrolli toukkien torjunta-aineilla.

vedenpinnan hallintaan kuuluu seisovien vesien tai muiden mahdollisten pesimäpaikkojen kuivatus, joka helpottaa hyttysten munimista ja toukkien kehittymistä. Muita ympäristötekniikoita ovat muun muassa vesistöjen suolapitoisuuden tai pH: n muuttaminen tai orgaanisen aineksen saastumisen salliminen (hyttyset munivat mieluummin puhdasta kuin saastunutta vettä). Tällaiset ympäristön muutokset voivat aiheuttaa pitkäaikaisia ongelmia villieläimille, kansanterveydestä puhumattakaan.

ihmisen käyttäytymisen muutokset, jotka helpottavat malarian torjuntaa, sisältävät järkevän vaatetuksen käytön iltahämärässä ja nukkumaan mennessä; hyönteiskarkotteiden ja malariaa kestävien vuodeverkkojen käytön, jotka on kyllästetty hyönteiskarkotteilla tai hyönteismyrkyillä. Lopuksi säiliöt, kuten Vesitynnyrit tai säiliöt, olisi peitettävä, ja ympäristön saastumisen puhdistaminen pulloilla tai muoviastioilla olisi asetettava etusijalle.

aikuisen hyttysen vastaiseen toimintaan (imagosidaaliin) kuuluu sellaisten aineiden käyttö, jotka tappavat tai pelottavat aikuisia hyttysiä. Näitä aineita ovat pyretriinit, klooratut hiilivedyt (esim.DDT-dieldriini) ja antikoliiniesteraasit. Valitettavasti AIKUINEN hyttysvektori on reagoinut näihin taudinaiheuttajiin muuttamalla niiden ruokinta-ja lepomieltymyksiä. Hyönteismyrkyille vastustuskykyisiä hyttyskantoja on kehittynyt.

Toukkakontrollissa käytetään erilaisia kemiallisia aineita, toukkia syöviä kaloja ja bakteerimyrkkyjä, joilla on vaikutusta toukkiin. Organofosfaattiyhdisteitä on käytetty heikolla menestyksellä.

miten tämä organismi aiheuttaa sairauksia?

mitkä keskeiset virulenssitekijät sallivat taudinaiheuttajan kolonisoitua, levitä ihmisestä toiseen, tunkeutua kudokseen ja aiheuttaa kudostuhoa?

suvuttoman replikaation jatkuminen verenkierrossa toistuvien kypsymisjaksojen ja punasolujen repeämisen kautta merotsoiittien vapautuessa johtaa oireiseen infektioon. Useat virulenssitekijät ovat avainasemassa sairauden patogeneesissä, joka vaikuttaa lopulta elintärkeisiin elimiin, verenkiertoon mikrovaskulatuurissa ja isäntäaineenvaihduntaan eri kudoksissa, kuten aivoissa, keuhkoissa, munuaisissa, sydämessä, rasvakudoksissa ja ihossa. Tärkeimmät kudostuhoon johtavat virulenssitekijät ovat seuraavat:

(i) kannalle spesifit loisperäiset proteiinit, jotka helpottavat sekvestraatioon johtavaa sytoaderenssia.
(ii) elementit, jotka edistävät punasolujen rosettumista (rosetting muistuttaa joiltakin osin sytoaderenssia, mutta johtaa yleensä vakavampaan mikrovaskulatuurin tukkeutumiseen kuin sytoaderenssi).

(iii) toksisuus sytokiinit (esim.TNF), jotka aiheuttavat monia infektion oireita ja merkkejä (kemokiinit / sytokiinit ovat koholla sekä P. falciparum-että P. vivax-malariassa).

(iv) luontaiset loistekijät, jotka vaikuttavat loisen punasolun muodonmuutokseen.

(v) immunologiset tekijät, jotka liittyvät immuunikompleksien muodostumiseen, antigeenispesifiseen reagoimattomuuteen ja häiriöihin spesifisen immuunivasteen järjestelmälliseen kehittymiseen.

(vi) tekijät, jotka johtavat systeemisen verisuonten läpäisevyyden lisääntymiseen.

miten nämä virulenssitekijät selittävät kliiniset oireet?

kun P. falciparum trofotsoiitit kypsyvät punasoluissa, ne saavat aikaan pienten nuppien muodostumisen punasolun pinnalle. Nämä nupit sitoutuvat adheesiomolekyyleihin (tunnetaan myös nimellä solujen välinen adheesiomolekyyli-1) mikrovaskulaarisissa endoteelisoluissa, mikä johtaa sekvestraatioon. Sekvestraatio on prosessi, jossa P. falciparumin kypsiä muotoja sisältävät punasolut kiinnittyvät mikrovaskulaarisiin endoteelisoluihin, mikä johtaa näiden solujen huomattavaan vähenemiseen tai häviämiseen verenkierrosta. Punasolujen sekvestrointi pienissä verisuonissa ja siitä johtuva mikropiirivirtauksen estäminen on P. falciparumin erityisominaisuus ja tärkeä aivomalariassa koomaan ja kuolemaan johtava mekanismi. Sequestraatio tapahtuu pääasiassa elintärkeiden elinten venuleissa.

tärkeä tekijä aivomalarian patogeneesissä on sytokiinin tuotannon lisääntyminen. Isäntäimmuniteetti tuottaa voimakkaan proinflammatorisen vasteen, jossa makrofagimonosyyttisarjan solut indusoituvat vapauttamaan erilaisia sytokiineja, mukaan lukien tuumorinekroositekijä (TNF)-α, interleukiini (IL)-1, IL-6 ja IL-8. Tämä vaste voi kuitenkin aiheuttaa myös komplikaatioita, kuten vaikeaa anemiaa, hypoglykemiaa ja aivomalariaa. Sytokiinit edistävät sytoaderenssia ja vaikka ne välittävät loisten tappamista aktivoimalla leukosyyttejä, syntyvät happilajit ja peroksidit ovat potilaalle haitallisia.

loisidut punasolut kiinnittyvät yleensä viereisiin infektoimattomiin soluihin, mikä johtaa rosettumiseen. Lisäksi loisen kypsyessä erytrosyytin sisällä normaalisti taipuisa solu muuttuu pallomaisemmaksi ja jäykemmäksi. Koska rosetting ja lisääntynyt jäykkyys parasitized erytrosyyttien, punasolut tulevat loukkuun kapillaareja. Sytoaderenssin, rosettingin ja jäykkyyden lopputuloksena on P.
falciparum-loisoitujen punasolujen sekvestroinnin tehostuminen aivoverisuonistossa, aivoverenkierron pysähtyminen ja sekundaarinen iskemia, joka johtaa kudoshypoksiaan, maitohappoasidoosiin, hypoglykemiaan ja ravintoaineiden kulkeutumisen estämiseen kudoksiin. Keskushermostossa tämä prosessi johtaa deliriumiin, tajunnan heikkenemiseen, kouristuksiin, halvaantumiseen, koomaan ja lopulta nopeaan kuolemaan, jos sitä ei hoideta. Vakavan falciparum-malarian systeemisiä ilmenemismuotoja ovat anemia, maitohappoasidoosi, hypoglykemia, keuhkopöhö, aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio.

malarian patofysiologiaan ei kuulu vaskuliitti eikä tulehduksellinen soluinfiltraatio aivoverisuonistossa tai sen ympäristössä, eikä useimmilla potilailla ole merkkejä aivojen turvotuksesta.