päivitetyt ohjeet kohdunkaulan syövän Seulontapoikkeavuuksien hallintaan

ASCCP julkaisi äskettäin Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal cancer Screening Tests and Cancer Precursors 1. Uudet konsensusohjeet ovat päivitys vuoden 2012 ASCCP: n johtamisohjeisiin, ja ne on kehitetty 19 sidosryhmäjärjestön, mukaan lukien ACOG: n, myötävaikutuksella, jotta voidaan antaa suosituksia sellaisten potilaiden hoidosta, joilla on epänormaaleja kohdunkaulan syövän seulontatuloksia. ACOG hyväksyy virallisesti uudet hoito-ohjeet, jotka päivittävät ja korvaavat Practice Bulletin No. 140, Management of Abnormal cancer Screening Test Research Research Research Research and Servicer Cancer Precursors.

Keskeiset päivitykset

vaikka monet johdon suositukset pysyvät muuttumattomina vuoden 2012 ohjeisiin verrattuna, on useita tärkeitä päivityksiä (laatikko 1). Toisin kuin vuoden 2012 ASCCP: n ohjeissa, joissa luotettiin testituloksiin perustuviin algoritmeihin, uusissa konsensusohjeissa noudatetaan riskiperusteista lähestymistapaa valvonnan, kolposkopian tai hoidon tarpeen määrittämiseksi. Lisäksi ohjeissa suositellaan nyt potilaan seulontahistorian ja nykyisten testitulosten huomioimista kliinisen päätöksenteon ohjaamiseksi.

laatikko 1. Olennaiset muutokset aiemmista hoitosuosituksista

1. suositukset perustuvat riskiin, eivät tuloksiin.

• suositukset kolposkopiasta, hoidosta tai seurannasta perustuvat potilaan CIN 3+ – riskiin, joka määritetään nykyisten tulosten ja aiemman historian (mukaan lukien tuntematon historia) yhdistelmällä. Samat nykyiset testitulokset voivat antaa erilaisia hoitosuosituksia riippuen viimeaikaisten testitulosten historiasta.

kolposkopiaa voidaan lykätä tietyillä potilailla.

• toista ihmisen papilloomaviruksen (HPV) testausta tai kotestia 1 vuoden kuluttua suositellaan potilaille, joilla on vähäisiä seulontapoikkeavuuksia, jotka viittaavat HPV-infektioon ja joiden taustalla olevan CIN 3+: n riski on pieni (esim.HPV-positiiviset, heikot sytologiset poikkeavuudet dokumentoidun negatiivisen seulonnan HPV-testin tai kotestin jälkeen).

nopeutettua hoitoa koskevaa ohjeistusta laajennetaan (ts.hoito ilman kolposkooppista koepalaa).

• nopeutettu hoito oli vaihtoehto potilaille, joilla oli korkea-asteinen levyepiteelileesion (HSIL) sytologia vuoden 2012 ohjeissa; tämä ohjeistus on nyt paremmin määritelty.
• alle 25-vuotiailla ei-raskaana olevilla potilailla nopeutettu hoito, joka määritellään hoidoksi ilman edeltävää CIN 2+: n osoittavaa kolposkooppista biopsiaa, on suositeltavaa, jos CIN 3+: n välitön riski on ≥ 60% ja se on hyväksyttävä potilailla, joilla riski on 25-60%. Nopeutettua hoitoa suositellaan potilaille, jotka eivät ole raskaana 25 vuotta tai sitä vanhemmille ja joilla on HSIL-sytologia ja samanaikainen HPV-genotyypin 16 (HPV 16) positiivinen testi (TS.HPV 16-positiivinen HSIL-sytologia), ja potilaille, joilla on HPV-positiivinen HSIL-sytologia, ei koskaan tai harvoin seulottu HPV-positiivinen HSIL-sytologia HPV-genotyypistä riippumatta.
• yhteispäätösmenettelyä tulee käyttää harkittaessa nopeutettua hoitoa, erityisesti potilaille, jotka ovat huolissaan hoidon mahdollisesta vaikutuksesta raskaustuloksiin.

poikkeavaa hoitoa pidetään parempana kuin ablatiivista hoitoa histologisessa HSIL: ssä (CIN 2 tai Cin 3) Yhdysvalloissa. Excision suositellaan adenokarsinooma in situ (AIS).

seuranta on suositeltavampaa kuin CIN 1-hoito.

Histopatologisissa raporteissa, jotka perustuvat alempaan Anogenitaaliseen Levyepiteeliin (LAST)/Maailman terveysjärjestön (WHO) suosituksiin histologisen HSIL: n raportoimiseksi, tulee olla CIN 2-tai Cin 3-karsinnat eli HSIL (CIN 2) ja HSIL (Cin 3).

kaikissa positiivisissa primaarisissa HPV-seulontatesteissä, genotyypistä riippumatta, on suoritettava refleksitriage-lisäkoe samasta laboratorionäytteestä (esim.refleksisytologia).

• lisäkokeita samasta laboratorionäytteestä suositellaan, koska löydökset voivat olla avuksi kolposkopiassa. Esimerkiksi HPV-16-positiiviset HSIL-sytologia kelpaavat nopeutettuun hoitoon.
• HPV 16 tai 18-infektioilla on suurin riski saada CIN 3 ja piilevä syöpä, joten lisätutkimukset (esim.kolposkopia biopsialla) ovat tarpeen silloinkin, kun sytologiset tulokset ovat negatiiviset.
• Jos HPV 16 tai 18-testi on positiivinen eikä samasta näytteestä voida tehdä lisätutkimuksia laboratoriossa, potilaan tulee siirtyä suoraan kolposkopiaan.

histologisen HSIL: n, CIN 2: n, Cin 3: n tai AIS: n hoidon ja hoidon jälkeen hoidon jatkamista HPV-testillä tai kotestoinnilla 3 vuoden välein vähintään 25 vuoden ajan suositellaan. Seurannan jatkaminen 3 vuoden välein yli 25 vuoden välein on hyväksyttävää niin kauan kuin vakavat terveysongelmat eivät merkittävästi vaaranna potilaan elinajanodotetta ja seulontakykyä.

• vuoden 2012 ohjeissa suositeltiin paluuta 5 vuoden seulontaväleihin eikä määritelty, milloin seulonta lopetetaan. Uusi näyttö osoittaa, että riski pysyy koholla vähintään 25 vuotta, eikä ole näyttöä siitä, että hoidetut potilaat koskaan palaisivat 5 vuoden välein yhteensopiville riskitasoille.

seuranta pelkällä sytologialla on hyväksyttävää vain, jos HPV-tai kotestestausta ei voida tehdä. Sytologia ei ole yhtä herkkä kuin HPV-testaus syövän havaitsemiseksi, joten sitä suositellaan useammin. Sytologiaa suositellaan 6 kuukauden välein, kun HPV-testiä tai kotestausta suositellaan vuosittain. Sytologiaa suositellaan vuosittain, kun HPV: n tai kotestingin osalta suositellaan 3 vuoden välein.

ihmisen papilloomavirusmäärityksiä, jotka ovat FDA: n (Food and Drug Administration) seulontaan hyväksymiä, tulisi käyttää hoitoon niiden Yhdysvalloissa hyväksymän viranomaishyväksynnän mukaisesti. (HUOMAUTUS: Kaikki HPV-testaus viittaa vain korkean riskin HPV-tyyppien testaukseen).

• kaikissa hoitoaiheissa HPV mRNA-ja HPV DNA-testejä, joilla ei ole FDA: n hyväksyntää pelkän primaarisen seulonnan osalta, tulisi käyttää vain sytologisena koetestinä, ellei ole saatavilla riittävästi tarkkoja tietoja näiden erityisten testien käytön tueksi.

uusintapainos Perkinsin RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

riskiperusteinen viitekehys

uusissa ohjeissa esitetään kliinisen toiminnan riskikynnykset (Taulukko 1) ja vahvistetaan riskiarviot kohdunkaulan intraepiteelisen neoplasian asteen 3 (CIN 3), in situ-adenokarsinooman tai syövän (ts.CIN 3+) kehittymiselle eri testitulosten yhdistelmille. Cin 3+ – riskiarviot laskettiin Kaiser Permanenten Pohjois-Kalifornian potilaiden prospektiivisesta pituussuuntaisesta kohortista saatujen tietojen perusteella ja validoitiin useilla muilla tietokokonaisuuksilla. Asiantuntijat ja sidosryhmät, mukaan lukien potilaiden puolestapuhujat, laativat kliinisen toiminnan riskirajat kullekin hoitovaihtoehdolle (Taulukko 1).

Taulukko 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*ei-raskaana olevilla 25-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla.
†viittaa välittömään CIN 3+ – riskiin.
‡viittaa 5 vuoden CIN 3 + – riskiin.

tiedot Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

testitulosten lisäksi CIN 3+ – riskiä tarkasteltiin useiden yksittäisten riskitekijöiden, kuten seulontahistorian, iän ja immunosuppression osalta, joita konsensuspaneelit tarkastelivat. Yksi tärkeimmistä päivityksistä ohjeisiin on aikaisempien ihmisen papilloomaviruksen (HPV) testitulosten merkityksen tunnustaminen. Uudet epänormaalit seulontatestitulokset negatiivisen HPV-testin jälkeen edellisen 5 vuoden aikana osoittavat uutta, eikä pysyvää HPV-infektiota. Näillä potilailla on noin puolet Cin 3+ – riskistä potilailla, joiden aikaisemmat testitulokset eivät ole tiedossa, ja nyt heidät voidaan turvallisesti mitata seurantaan sen sijaan, että he saisivat välittömän kolposkopian.

riskiarviot on järjestetty riskitaulukoiksi nykyisen testituloksen ja historian perusteella. Käytettävissä on päätöksenteon tukityökaluja (KS.täytäntöönpano-osio), joiden avulla lääkärit voivat löytää yksittäisen potilaan Cin 3+ – riskiarvion riskitaulukoista ja verrata riskiä kliinisen toiminnan kynnysarvoon potilaan seuraavan vaiheen määrittämiseksi.

sen lisäksi, että uusi riskiperusteinen hoitomalli mahdollistaa yksilöllisemmän kliinisen hoidon tarjoamisen, se helpottaa uusien seulonta-ja hallintatekniikoiden sisällyttämistä kliiniseen päätöksentekoon ja ottaa huomioon taudin esiintyvyyden muutokset ajan mittaan. Riskitietokantaa päivitetään edelleen uusien testausmenetelmien ja seurantatietojen ilmaantuessa, ja uuden kehyksen ansiosta hallinnointia voidaan mukauttaa vastaavasti ja johdonmukaisesti. Esimerkiksi HPV-rokotusten määrän kasvaessa Cin 3+: n esiintyvyyden väestössä odotetaan vähenevän, mikä vaikuttaa seulontatestien ennustearvoihin. Tämän seurauksena joihinkin seulontatestiyhdistelmiin liittyvät riskiarviot voivat muuttua. Uuden riskiperusteisen paradigman ansiosta suuntaviivoja voidaan mukauttaa sovittamalla tarkistetut riskiarviot kliinisten toimien vahvistettuihin kynnysarvoihin.

toteutus

uudet johtamisohjeet ovat pitkiä ja sisältävät kuusi tukipaperia (KS.Resurssit-osio). Lääkäreiden avuksi näiden tietojen selaamiseen ja täytäntöönpanon helpottamiseksi on kehitetty ilmainen verkkopohjainen päätöksenteon hallintatyökalu (https://app.asccp.org/). Lisäksi älypuhelinsovellus on saatavilla nimelliskustannushintaan sekä Android-että iOS-alustoille (https://www.asccp.org/mobile-app). Tulevat ohjepäivitykset jaetaan nopeasti appien ja verkkopohjaisen työkalun sekä kliinisten ohjeasiakirjojen avulla.