terveydenhuollon korvausmallit ovat laskutusjärjestelmiä, joiden avulla terveydenhuollon organisaatiot saavat maksun palveluista, joita ne tarjoavat potilaille joko vakuutusmaksajien tai potilaiden itsensä toimesta. Koska mikään niistä ei ole täysin täydellinen ja terveydenhuollon laskutuksen maailma on uskomattoman monimutkainen, on monia malleja, jotka on hyväksytty Yhdysvalloissa. Jokaisella terveydenhuollon organisaatiolla, klinikalla tai sairaalaverkolla on erilaiset tavoitteet ja toiminnot, joten myös niiden käyttämät mallit vaihtelevat. Jos uskot voivasi parantaa terveydenhuollon organisaatiosi korvausmallia, voi olla aika harkita vaihtoehtoisia maksumalleja ja uusia hoitotekniikoita. Tässä on opas joihinkin näistä korvausmalleista.
Fee-for-Service
tällä hetkellä yksi yleisimmistä korvausmalleista, FFS-maksu malli perustaa potilashinnoittelun jokaisen lääkärin tilaaman yksittäisen palvelun tai tuotteen kustannuksiin. Lasku sisältää yleensä nämä tuotteet, palvelut ja niiden yksilölliset hinnat, jotka on lueteltu vakuutuksen maksajalle ja / tai potilaalle. Tämä voi kuitenkin johtaa laskutusvirheisiin, palvelun inflaatioon, hoidon irtisanomiseen ja turhiin testauksiin ja menettelyihin. Johtuen osittain viimeaikaisista yrityksistä uudistaa terveydenhuollon säännöksiä, jotkut organisaatiot ovat alkaneet siirtyä pois tästä mallista, vaikka monet edelleen luottavat siihen voimakkaasti.
Value-Based Care
Value-based care (VBC), joka tunnetaan myös nimellä Pay-for-Performance, on maksumalli, joka alkaa saada yhä enemmän vetoapua terveydenhuollon organisaatioissa. Koska alan johtajat ja valtion yksiköt etsivät tapoja vähentää terveydenhuollon kustannuksia ja samalla parantaa hoidon laatua, tämä on yksi malli, jota monet tutkivat ja jopa toteuttavat. Hallituksen asetukset suosivat tätä mallia, erityisesti Affordable Care Act (ACA) – lain hyväksymisen myötä, mikä tarkoittaa, että hallituksen Terveydenhuolto-ohjelmat, kuten Medicaid ja Medicare, pyrkivät toimimaan sujuvammin tämän järjestelmän ja sen eri alatyyppien kanssa.
tässä korvausmallissa hoitajille maksetaan heidän potilailleen toimittamansa hoidon laadun eikä määrän perusteella. Tämä vähentää ylihintaa ja palvelu / hintainflaatiota, jotka ovat yleisiä palvelumaksuista perittävissä malleissa. Tähän mallityyppiin liittyy myös taloudellisia kannustimia ja suoritusmittareita, jotka pitävät kirjaa siitä, kuinka hyvin lääkärit palvelevat potilaitaan. Potilastyytyväisyys ja positiiviset tulokset tulevat yleensä tässä mallissa käytetyiksi menestyksen ja korvausten mittareiksi, mutta ne eivät ole yhtä konkreettisia kuin palvelumaksumalleissa käytetyt mittarit. Tässä mallissa vastuu laadukkaasta palvelusta asetetaan myös terveydenhuollon tarjoajien harteille, mikä edellyttää heiltä enemmän vastuuta siitä, miten he kohtelevat potilaitaan. Monet lainsäätäjät ja potilaan puolestapuhujat uskovat VBC on parempi korvaus malli kuin maksu-for-service, joten tämä malli voi lisätä suosiota ajan myötä.
VBC on kuitenkin vain sateenvarjotermi, jonka alle useat muut maksumallit putoavat.
niputetut maksut
niputettu maksukorvausmalli on arvopohjaisen hoidon alatyyppi. Tämä malli on tullut erityisen suosittu viime aikoina, koska se yksinkertaistaa potilaslaskut yhdeksi maksuksi, joka taittuu kaikissa palveluissa, joita tarjotaan yhden jakson hoitoa. Kun laskut on maksettu, maksut jakaantuvat jaksossa mukana olleiden eri palveluntarjoajien kesken. Mukana olevien palveluntarjoajien on otettava tietty määrä riskejä prosessissa, koska niputetut maksut perustuvat palvelun aiempiin tai keskimääräisiin kustannuksiin eikä siihen, mitä se on saattanut maksaa tämän hoitojakson aikana. Tämä on kuitenkin jälleen vastuuvelvollisuus ja rohkaisee mukana olevia hoitajia löytämään tehokkaampia ja tehokkaampia tapoja hoitaa potilaitaan.
vastuullinen hoito
vastuulliset Hoitojärjestöt (ACOs) ovat myös melko suosittu terveydenhuollon korvausmalli, ja ovat vielä yksi alatyyppi VBC. ACO muodostuu, kun ryhmä terveydenhuollon tarjoajia eri erikoisuuksia kokoontuvat tarjoamaan kattavia hoitopalveluja riippumatta potilaiden he saavat. Niiden tarkoituksena on antaa oikeaa hoitoa oikeaan aikaan. Acos: n tarjoajat tekevät yhteistyötä tarkastusten, saldojen ja vastuuvelvollisuuden kanssa auttaakseen potilaita toipumaan ja varmistaakseen mahdollisimman vähän päällekkäisyyttä ja minimoidakseen kustannukset. Koordinointi on avainasemassa tässä mallissa, ja tulokset voivat olla palkitsevia olettaen, että viestintä ja vastuuvelvollisuus asianomaisten palveluntarjoajien välillä pysyy johdonmukaisena. Koska ACOs on kuitenkin arvoperusteinen hoitomuoto, palveluntarjoajat ottavat myös jonkin verran korvausriskiä siinä tapauksessa, että potilaiden hoitaminen on ennakoitua haastavampaa. Jotkut kriitikot sanovat, että tämä malli ja muut VBC-mallit poistavat kilpailun terveydenhuollon alalla, mutta siitä huolimatta ACOs voi olla osa terveydenhuoltoalan tulevaisuutta Yhdysvalloissa.
Potilaskeskeiset hoitokodit
Potilaskeskeiset hoitokodit (PCMHs) muistuttavat ACOs: iä siinä, että niihin liittyy joukko palveluntarjoajia, jotka lyöttäytyvät yhteen tarjotakseen potilailleen täydellisiä hoitopalveluja. PCMHs: t tarjoavat hoitoa, joka keskittyy viiteen pääominaisuuteen: kokonaisvaltaisuus, potilaskeskeisyys, hoidon koordinointi, saavutettavuus ja laatu/turvallisuus. Kuitenkin, vaikka PCMH saattaa tuntua samanlainen ACO monin tavoin, ensisijainen ero on se, että ACOs ensisijaisesti olemassa menetelmänä tarjoajan korvaus, kun taas PCMH on menetelmä, jota käytetään yhden käytännön tarjota kokonaisvaltaista ja yksilöllistä hoitoa potilaille.
Kapitaatio
toinen VBC: n muoto on Kapitaatiomaksumalli. Tämän mallin avulla palveluntarjoajat saavat kiinteän rahasumman potilasta kohti riippuen siitä, mitä tietoja sairaalalla on väestötiedoista, nykyisistä hoitotekniikoista, terveydenhuollon organisaation näkemien potilaiden määrästä ja muista tekijöistä. Kuten muutkin VBC-mallit, Capitation pyrkii vähentämään liiallisia hoitopalveluja ja ylihintaa, pyrkimällä keskittämään hoidon toimittamista perusterveydenhuollon tarjoajan ja sairaalahoidon menettelyjen kautta. Jotkut palvelut, jotka ovat keskittyneet tässä skenaariossa ovat ennaltaehkäisy ja hoito, hallinnon määrätty injektiot ja rokotukset, avohoidon laboratoriokokeet, terveyskasvatus ja visio ja kuulo seulonta.
MACRA & Quality Payment Method
The Medicare Access and CHIP Re authorisation Act (MACRA) on tuore laki, jota Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hallinnoi. Uusi asetus yhdistää ansiosidonnaisen Kannustinmaksujärjestelmän (MIPS) ja vaihtoehtoiset Maksumallit (APMs) Laatumaksutavaksi, jonka tarkoituksena on helpottaa maksullisen hoidon siirtymistä Arvoperusteiseen hoitoon. Käyttämällä quality-of-care mittareita ja taloudellisia kannustimia tarjoajille perustettu VBC malleja, se auttaa edistämään tavoitteita VBC erityisesti Medicare alalla.
kliiniset reitit
kliiniset reitit ovat maksujärjestelmiä, jotka kartoittavat yksilön terveydenhuollon tarpeita ja niiden hoitovaihtoehtoja ajan mittaan. Useiden tieteenalojen tarjoajat tekevät yhteistyötä tämän suunnitelman rakentamiseksi. Polut-malli voi tarkoittaa korvausten osalta yhden hoitosuunnitelman valitsemista toisen sijaan hinnan perusteella, jos kaksi erilaista hoitoa tuottaa saman tuloksen. Se on malli, joka on erityisen suosittu onkologiassa, koska syövän hoitoon on monia vaihtoehtoja. Malli edellyttää myös potilaiden ja hoitajien yhteistyötä, jotta potilas tietää vaihtoehtonsa.
Managed Care
Managed care-mallit sisältävät yleensä terveydenhuollon organisaatioiden ja tarjoajien verkoston, joka tarjoaa potilaille korkealaatuista hoitoa alhaisin tai helpommin hallittavissa olevin kustannuksin. Managed Care Organizations (MCOs) jaetaan yleensä kolmeen tyyppiin: Terveydenhuollon Ylläpitoorganisaatiot (HMOs), Suositut Tarjoajaorganisaatiot (Ppos) ja palvelupiste (POS) – mallit.
terveydenhuollon Ylläpitoorganisaatiot
terveydenhuollon Ylläpitoorganisaatio (HMO) on tarjoajamalli, jossa potilas työskentelee tietyn organisaation kanssa sekä terveydenhuollon että vakuutuksen osalta. HMO toimii yleensä palveluntarjoajien ja sopimusorganisaatioiden verkostona, joka pyrkii tarjoamaan kokonaisvaltaisia hoitopalveluja potilaalle. Potilas maksaa sitten hoitoverkostolle tarjotuista palveluista ja saa edullisempia kannustimia jatkaa HMO: n käyttöä sen sijaan, että menisi verkon ulkopuolelle Palvelun vuoksi (vaikka on tietenkin poikkeuksia, jotka liittyvät ensihoitoon ja kiireelliseen hoitoon).
Preferred Provider Organization
Preferred Provider Organization (PPO) on järjestelmä, joka muistuttaa paljon HMO: ta, vain verkoston tarjoajilla on sopimus ulkopuolisen vakuutuksenantajan tai kolmannen osapuolen organisaation kanssa potilaiden hoidosta. Tämä johtaa myös siihen, että säännöksiä hoidon antamisesta tulee lisää. Potilaat voivat halutessaan poistua verkosta, mutta heille on taloudellisesti hyödyllisempää pysyä verkossa, koska he maksavat pienempiä copays-maksuja ja heillä on Täysi kattavuus.
palvelupiste
jotkut MCO: t ottavat käyttöön myös PALVELUPISTESUUNNITELMAN (POS), jossa potilaan on maksettava vain copay-tai coinsurance-maksu verkon sisällä. HMO: t ja PPO: t tarjoavat potilaille yleensä palvelua yhden perusterveydenhuollon lääkärin kautta, mutta POS: t tarjoavat joustavuutta sen lisäksi (usein korkeampaan hintaan).
DECO voi auttaa!
nykyaikaisessa terveydenhuoltomaailmassa monet johtajat etsivät uusia tapoja tuottaa hoitoa, joka säästää rahaa ja parantaa potilaiden hoitotuloksia. Deco, olemme erikoistuneet custom revenue cycle management assistance, auttaa sinua saamaan korvauksen hoidosta annat potilaille sopeutumalla tekemään mallin työtä. Haluaisimme tehdä yhteistyötä kanssasi, jotta voimme auttaa sinua täysin optimoimaan korvausmallisi. Ota yhteyttä jo tänään!