”herääminen yöllä virtsaamaan on ylivoimaisesti kiusallisin alempien virtsateiden oire”, kirjoitti Gopal H. Badlani, MD, Urology Times® – lehden pääkirjoituksessa.1 hän lisäsi vielä, että nocturian vaikutus elämänlaatuun ja terveyteen on syvällinen. Tässä haastattelussa Badlani keskusteli tohtori Jeffrey P. Weissin kanssa, joka keskusteli siitä, miten hän määrittelee nocturian, miten erottaa oire
yliaktiivisesta virtsarakosta ja miten hän tekee potilastutkimuksia nocturiaa varten. Weiss toimii professorina ja urologian professorina SUNY Downstate Health Sciences Universityssä Brooklynissa, New Yorkissa. Badlani, Urology Times® – lehden toimituksellinen konsultti, on professori ja urologian varapuheenjohtaja Wake Forest Baptist Medical Centerissä, Winston-Salemissa, Pohjois-Carolinassa. Weiss toimii Ferringin konsulttina/tutkijana.
miten nocturia määritellään? Onko se se, kuinka monta kertaa joku herää virtsaamaan, vai onko se siihen liittyvä vaiva?
nokturia on vain oire. Se tarkoittaa, että joku on herännyt aiotusta nukkumisajasta, koska haluaa virtsata. Se voi olla kerran tai useita kertoja. Se, kuinka monta kertaa se kestää olla kiusallinen tarpeeksi ansaitsee hoitoa, se on potilaan. Tiedämme epidemiologisista tutkimuksista, että keskivaikea tai vaikea vaivata todella alkaa 3 kertaa. Suurin osa kirjallisuudesta pitää 2 kertaa merkittävänä. On potilaita, joille nocturia times 1 on tärkein vaiva.
Mitä jos heräät yöllä jostain muusta syystä, ilman halua virtsata, ja sitten virtsaat? Se on pohjimmiltaan mukavuustyhjiö, jossa ei ole mitään halua ja edeltävää. Teknisesti se ei olisi nocturia, mutta käytännön näkökulmasta se jää aina nocturiseksi episodiksi analysoitaessa tyhjenevää päiväkirjaa.
Jos henkilöä häiritsee nousta yöllä virtsaamaan ja hän käy perusterveydenhuoltolääkärinsä luona, mitä kyseisen lääkärin pitäisi tehdä potilaan hyväksi?
heidän tulee tehdä taustatutkimus ja lääkärintarkastus. Nocturia on oire, jolla on niin monia eri syitä. Kysymysten tulisi kattaa juomatavat-nestetyypit, kofeiinin määrä, alkoholin määrä. Potilailta kannattaa kysyä myös yleisestä uniarkkitehtuurista-jotkut torkkuvat paljon päivällä tai heillä on vaikeuksia nukkua yöllä. Nämä asiat pitäisi selvittää perusterveydenhuollon lääkärin toimesta.
onko heillä kohonnut verenpaine? Voisiko heillä olla nondipping hypertensio, joka voi aiheuttaa yöllä natriureesia ja yöllistä polyuriaa. Onko heillä perifeerinen turvotus? Rutiininomainen fyysinen tentti paljastaisi esimerkiksi perifeerisen turvotuksen, joka voisi johtua kolmannesta välistä. Jopa riippuvainen turvotus, joka ei liity laskimoiden vajaatoimintaan, voi aiheuttaa yöllistä polyuriaa. Ihmiset, jotka seisovat paljon ja ihmiset, jotka syövät paljon natriumia voi saada jonkin verran nesteen kertyminen alaraajoihin päivällä ja erittää sitä yöllä.
potilaan arvioiminen perifeerisen turvotuksen, sydämen vajaatoiminnan ja laskimotaudin varalta on yleislääketiedettä. Jos heillä on munuaisten vajaatoiminta ja heillä on ongelmia vapaan veden erittymisessä tiettyinä aikoina yön aikana, he käyttävät diureetteja? Käyttävätkö he pitkä-vai lyhytkestoisia tiatsideja? Nämä ovat kaikki Sisätautien perusperiaatteita.
todellinen kysymys on, kuka on vastuussa tuon kaiken syntetisoimisesta? Onko se Yleislääketiede vai urologia? Se ei ole reviiritaistelu, vaan se, joka siitä kiinnostuu. Väittäisin, että mikään näistä ei vaadi urologin taitoja. Urologeina kiinnitämme Toki huomiota alempien virtsateiden oireisiin (LUTS), mutta nocturia ei tyypillisesti ole normaali alempien virtsateiden oire.
mikä on urologin näkökulmasta se avainkysymys, joka heidän pitäisi esittää, jotta nokturia voidaan erottaa yliaktiivisesta rakosta?
se on hyvin yksinkertainen; mennään suoraan yliaktiivisen rakon määritelmään. Tunnusmerkkinä on kiire. Jos potilaalla on kiire, päivällä tai yöllä, hänellä on yliaktiivinen rakko-oireita. On totta, että jos niillä on yöllinen kiire, on joitakin todisteita siitä, että ne voisivat hyötyä antimuskariinisesta lääkkeestä. Muussa tapauksessa, jos niillä ei ole kiire, on todennäköistä, että nocturiaan liikaa käytetyt antimuskariinit eivät tehoa.
on tärkeää erottaa päivä-ja yöaikaiset luteet toisistaan. Monet potilaat kutsutaan LUTS/BPH ja puhut heille ja he sanovat, ” nousen yöllä.”Kun kysyy, miten olisi päivällä, he sanovat, että” ei, päivällä ei ole mitään ongelmaa.”Se ei oikeastaan tule olemaan OAB ellei ole vahva kiireellisyys komponentti.
meidän kaikkien, myös ensihoitajien, tehtävänä on tutkia alavatsaa ja varmistaa, ettei kyseessä ole virtsaumpi. On kieltämättä vaikea tunnustella rakkoa, vaikka se olisi melko täynnä, mutta et haluaisi missata niitä, jotka ovat törkeästi ylikierroksilla.
mikä on toimiva algoritmi arvioidessasi potilasta nokturiaan?
kuten aiemmin mainitsin, pitäisi tehdä historia-ja fyysinen tentti. Sinun pitäisi hankkia kirjanpito lääkitys, käyttäytyminen, taustalla sairauksia, ja fyysinen tentti havainnot, jotka voivat liittyä yöllinen polyuria. Virtsa pitäisi tehdä, koska et halua missata hematuria ja virtsarakon syöpä. PSA-seulonta voi olla tai ei ole jotain, jonka haluat toteuttaa osana nocturia workupia. En usko, että se on keskeinen.
kuitenkin keskeinen ja yksiselitteinen on tyhjenemispäiväkirja, joka sisältää taajuusjätekaavion, jossa on laskettu aika ja tyhjenemisen määrä. Sinun pitäisi myös sisällyttää subjektiivisia tuntemuksia, kuten halu käsitys aste, tai aste inkontinenssi. Nyt puhutaan päiväkirjasta, joka lisää subjektiivisia havaintoja tavoiteaikaan ja-määrään taajuuskaaviossa.
kultakanta taajuuskaaviolle on 24 tuntia—teknisesti 3 täyttä 24 tuntia, koska vaihtelu on huomattavaa. Riittääkö yöllinen päiväkirja? Kyllä, Jos olet sulkenut pois 24 tunnin polyurian. Ei ole väliä kuinka hyvä olet, ei väliä kuinka paljon puhut potilaalle, vaikka he ovat lääkkeitä, jotka aiheuttavat polyuria, kuten litium, et tiedä, että potilaalla on maailmanlaajuinen polyuria ennen kuin he tekevät 24 tunnin keräys. Sen ei välttämättä tarvitse olla taajuuskaavio. Yksinkertainen 24 tunnin keräys 24 tunnin tuotannon arvioimiseksi sulkisi pois globaalin polyurian, joka määriteltäisiin 24 tunnin tilavuudeksi yli 40 millilitraa kilogrammalta. Sanotaan, että keskimääräinen henkilö, että olisi noin 3 litraa. Jos he laittavat 3 litraa, he juovat vähintään 3700 millilitraa, mikä on paljon. Miksi? Onko heillä jano? Tekevätkö he niin, koska luulevat sen olevan hyväksi munuaisille? Laihduttavatko he? Onko heillä käyttäytymisongelma vai onko heillä oikeasti jano-ongelma?
mitä ohjeita annat potilaille, kun lähetät heidät kotiin tekemään mitätöintipäiväkirjaa?
mielestäni on kohtuullista kertoa potilaille, että he voivat juoda janon mukaisesti, eikä enempää. Jano on harvoin epänormaalia millään potilaalla. Jos kehotat potilaita rajoittamaan itsensä tiettyyn tilavuuteen ja he pystyvät pitämään siitä kiinni, mutta tämä tilavuus ei riitä kattamaan pakollisia tappioita, he jäävät jälkeen ja he voivat tulla hypotensiivisiksi. Siksi on vaarallista käskeä potilaita ottamaan Kiinteä pieni määrä nesteitä tietämättä, pystyvätkö he todella keskittämään virtsaa.
kysyn potilailta, että otatteko lääkkeitä ottaessanne pillerin 8 unssin vesilasillisen kanssa, koska tarvitsette sen verran, että saatte sen alas? Saisiko pillerin alas kulauksella tai siemauksella vettä? Jos limakalvosi ovat kuivat, Juotko lasin vettä vai kostutatko vain limakalvosi? Yritän saada potilaat minimoimaan saannin. Selitän heille, että tyhmin munuainen on fiksumpi kuin fiksuin lääkäri, ja yritän saada heidät ymmärtämään, että heidän ei välttämättä tarvitse ”huuhdella” kehoaan pitääkseen munuaisensa kunnossa, että heidän munuaisensa ovat kunnossa, vaikka niiden saanti olisi vähäisempää.
usein potilailta kuulemani valitus on, että he ovat aina janoisia yöllä, hengittivätpä he suun kautta tai heräsivät ja joivat enemmän yön aikana. Miten tähän vastataan?
katso heidän käyttämiään lääkkeitä ja katso, aiheuttaako jokin niistä kserostomiaa. Jos he käyttävät jotakin näistä lääkkeistä, voidaanko ne vaihtaa sellaisiin, jotka eivät aiheuta kserostomiaa? Jos kyse on vain heräämisestä ja janosta, käsken potilaita pesemään suunsa ja ehkä ottamaan pienen kulauksen, sen sijaan että he joisivat kokonaisen lasin. Sillä on suuri merkitys.
entä ylimääräinen virtsaneritys yöllä? Miten siihen suhtaudutaan?
se on yöllinen polyuria, jolla on 2 määritelmää. Yksi on se, kun 24 tunnin mitätöintipäiväkirjassa yli 33% virtsan tilavuudesta tehdään yöllä. Toinen määritelmä on virtsan tilavuus yli 90 millilitraa tunnissa; se on absoluuttinen mitta, jota ei määritetä 24 tunnin tuotoksella. Kun huomaat, että heillä on yöllinen polyuria, etsit syytä. Se voi johtua käyttäytymisestä-liiallisesta nesteiden juomisesta yöllä.
kyseessä voi olla uniapnea. Uniapnea aiheuttaa yöllistä polyuriaa, koska hypoksemia aiheuttaa keuhkovaltimon vasokonstriktion, joka aiheuttaa paineen nousua oikeassa sydämessä. Sydän luulee, että verisuonissa on liikaa tavaraa, ja se erittää eteisen natriureettista peptidiä, joka on hyvin voimakas natriureettinen, ja se sammuttaa antidiureettisen hormonin ja aiheuttaa valtavan diureesin. Sitä voidaan hoitaa jatkuvalla positiivisella hengitystien paineella.
kyse voi olla myös perifeerisestä turvotuksesta. Yksi ensimmäisistä asioista, joita teen Toimistossa, kun joku sanoo heräävänsä yöllä virtsaamaan, on nostaa housunlahkeensa ylös ja katsoa, onko heillä pisteödeema. Kysyn heiltä: onko teillä turvotusta jaloissa? Alkavatko kenkäsi kiristää yöllä? Osa tietää, että heillä on turvotusta. Jotkut eivät tiedä sitä lainkaan, ja sitten työnnät heidän sääriluun esialueelle ja näet kuopan ja he sanovat: ”Vau, se on uskomatonta.
perifeerinen turvotus voi johtua sydämen vajaatoiminnasta. Se voi johtua myös laskimoiden vajaatoiminnasta, joka lienee yleisempää. Se voi johtua riippuvaisesta turvotuksesta, jonka näette ihmisillä, jotka seisovat koko päivän; esimerkiksi ihmisillä, jotka työskentelevät tavaratalossa tai kirurgeilla. Jotkut ihmiset vain rakastavat suolaa, ja liiallinen natriumin syöminen aiheuttaa nesteen kertymistä jalkoihin, joka palautuu, kun painovoima ei enää ole keskusverenkiertoon vaikuttava tekijä ja johtaa yölliseen diureesiin.
Toki lääkitykselläkin voi olla merkitystä. Diureetin ottaminen yöllä voi aiheuttaa yöllistä polyuriaa, koska aiheutat diureesia nukkuessasi. Lyhytvaikutteiset diureetit, kuten furosemidi tai hydroklooritiatsidi, annetaan heti aamulla. Jos jalkoihisi kertyy nestettä ja heräät kuivana ja otat diureetin heti aamulla, et voi saada kuivempaa kuin aiot olla. Siksi on parasta ottaa diureetti keskipäivällä, jos se on lyhytvaikutteinen lääke, tai aamulla, jos se on pitkävaikutteinen lääke, kuten klortalidoni, joka luultavasti on parempi lääke nocturiaan. Väärän diureetin ja väärän verenpainelääkkeen ottaminen väärään aikaan pahentaa selvästi nocturiaa, kävi ilmi tuoreessa New England Journal of Medicine-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa.2
näyttää siltä, että ongelmaan puuttumiseen ei ole olemassa ”pikaratkaisua”.
juuri se nocturiassa on niin turhauttavaa. Se on 1 oire, ja siinä on helposti 20 eri pohjaa, mikä tarkoittaa, että on niin helppo löytää asioita, jotka johtavat nocturiaan. Mutta koska monitekijäinen luonne, teemme vain pieniä lisäyksiä, kun me korjata kunkin tekijän. Erityisesti mitä vanhempi potilas on, sitä monitahoisempi se on ja sitä vaikeampi sitä on hoitaa. Nuoremmilla potilailla, siellä on taipumus olla 1 tai 2 suuria ongelmia, jotka voidaan ratkaista 1 tai 2 suuria sotaharjoituksia. Esimerkiksi uniapneasta ja nokturiasta kärsivällä nuorella on hyvin suuri todennäköisyys, että hoito ratkaisee sen. Tuollaisia potilaita ei ole montaa.
entä potilas, jolla on nokturia ja unettomuutta?
se on vähän hankalaa. Unilääkkeet tehoavat hyvin nocturiaan, mutta en koskaan käytä niitä. Miksi? Ne aiheuttavat riippuvuutta. Se ei vain ole sitä luokkaa, jota minun on mukava käyttää unettomuuden hoitoon.
onko potilaalla epänormaali unirakenne? Ehkä he vain haluavat valvoa öisin ja lukea, katsoa televisiota tai tehdä jotain piristävää. Se ei onnistu. Sanon heille: ”olet ylösalaisin elämäsi suhteen.”Vuorotyötä tekevää on tietysti vaikea korjata; heitä on noin 2% väestöstä.
ensimmäinen vaihe on diagnosoida se kunnolla. Alempien virtsateiden oireasteikon mukaan-meillä on jokaisen tyhjiön hätähavaintoaste. Jos useimpien nocturic-onteloiden vireystila on nolla, se tarkoittaa, että virtsanhalu ei havahduttanut niitä. Se on unihäiriö, joten lähettäisin ne jollekin, joka harjoittaa unilääketiedettä.
käytännön neuvojen kannalta pieni liikunta yöllä auttaa, tekee mitä tahansa saadakseen heidät todella väsyneiksi yöllä; esimerkiksi lukee kirjaa ja vaipuu sitten uneen. Jos heillä on pitkittynyt univiive ja jos heillä on helppo herääminen, se voi olla hieman urologin palkkaluokan yläpuolella, ja se vaatii uniasiantuntijan väliintuloa. Yleensä he antavat anksiolyyttejä ja unilääkkeitä. Kuka tahansa voi tehdä niin, mutta en pidä siitä kenenkään hoitona.
milloin desmopressiini tulee?
se on erittäin hyvä kysymys. Jos olet lääkeyhtiö, desmopressiini on periaatteessa hoito kaikille nocturiaa sairastaville. Mutta todellisuus on, desmopressin on joku, joka on nocturia ilman taustalla sairaus, joka edistää sitä. Kaikki nämä sairaudet, joista puhuimme-sydämen vajaatoiminta, uniapnea, kaikki mikä aiheuttaa perifeeristä turvotusta, tietyt lääkkeet-kaikki nämä pitäisi käsitellä ensin. Teimme tutkimuksen, jossa havaittiin, että vähimmäismäärä potilaita, joilla on niin sanottu nocturnal polyuria syndrooma, joka on ihanteellinen potilas saamaan desmopressiinia, on noin 17%: n ja 40%: n välillä riippuen siitä, sisällytetäänkö hypertensio numeroihin ja mikä määritelmä yölliselle polyurialle.3
miksi tämän lääkkeen levinneisyys on niin alhainen? Pelkäävätkö urologit käyttää sitä aikuisilla?
mielestäni se on vähemmän pelkoa kuin velvoite, että joutuu käyttämään paljon aikaa siihen potilaaseen. Sinun täytyy tietää heidän natriumarvonsa. Jos he ovat yli 65-vuotiaita, kuten niin monet potilaistamme ovat, on suositeltavaa, että otat seerumin natriumia ensimmäisen viikon aikana lääkityksen aloittamisesta tai annoksen suurentamisesta ja sen jälkeen seuraa natriumia. Luulen, että varsinkin urologit ovat huolissaan siitä, että heillä ei välttämättä ole kaistanleveyttä tai toimistokykyä seurata potilaita niin tarkasti natriumin suhteen.
onko tässä suhteessa uusia innovaatioita, jotka voisivat lieventää tätä asiaa?
on käynnissä tutkimus uusilla kemikaaleilla, jotka ovat antidiureettisia. Desmopressiinin hyväksytyt versiot, jotka olisivat suun kautta dispergoituva tabletti (ODT, Nocdurna) ja suihke (Noctiva), ovat todennäköisesti suurin piirtein samat niiden netto-hyötyosuuden suhteen, joten hyponatremian esiintyvyys on itse asiassa melko alhainen. Jos valitset potilaasi huolellisesti, sinun ei tarvitse huolehtia läheskään yhtä paljon hyponatremiasta.
Keitä ovat ne potilaat, joista ei tarvitse olla huolissaan? Ensinnäkin potilailla, joiden seerumin natriumtaso on normaali ja munuaisten toiminta normaali. Jos sinulla on normaali munuaisten toiminta, sinun on vaikea kerätä desmopressiinia siinä määrin, että se aiheuttaa hyponatremiaa. Seksi on toinen tekijä. Naiset ovat herkempiä desmopressiinille kuin miehet, minkä vuoksi Sukupuolten annostelussa on eroja, ainakin Nocdurnan kohdalla. Sukupuolten välillä ei ole eroa noctivan annostelussa. Niin opinnot vain tehtiin. Naisten havaittiin olevan miehiä herkempiä desmopressiinin sulamiselle. Tiedämme, että naaraita, ainakin laboratoriotutkimuksissa, joissa käytetään hiirimallia, on noin 2.7 kertaa herkempi desmopressiinille kuin miehillä. Sen koetaan johtuvan siitä, että V2-reseptorit näyttävät koodaantuvan X-kromosomiin, joten on olemassa ilmiö X-karkaamisesta, jolle naiset ovat vastustuskykyisempiä. Naiset voivat itse asiassa päästä eroon huomattavasti pienemmällä 25 mikrogramman annoksella, verrattuna miesten suositusannokseen, joka on 50 mikrogrammaa.
Is there anything else you would like to add?
minulle juuri nyt nocturian tutkimuksen jännittävin alue on nocturian yhteys oireena ja sydän-ja verisuonitauteihin. Saattaa käydä ilmi, että nocturia on itse asiassa hypertension oire. Meillä on taipumus ajatella verenpainetauti on ”hiljainen tappaja”, mutta se voi olla, että monet yksilöt on nocturia johtuu” paine-natriuresis”, vuorostaan johtuu siitä, että verenpaine ei laske normaalisti yöllä. Tämä nondipping hypertensio on kiehtova ilmiö, jonka olemme tienneet jo pitkään, mutta emme ole oikeastaan tutkineet niin hyvin.
minua kiinnostaa myös se, mitä löysimme nocturiaan vastanneista niiden joukossa, joilla ei ole yöllistä polyuriaa: Näillä potilailla nocturia ei parantunut, koska heidän pienet rakkonsa suurenivat. Kuten hyvin tiedät monien vuosien käytännön, se on lähes mahdotonta antaa lääkitystä, joka lisää tilavuus per mitätön. Meillä on hyvät lääkkeet kiireellisyyteen, mutta ei pieniin tyhjiin määriin. Joten on käynyt ilmi, että potilaat, jotka parantavat nocturiaa, joilla ei ole yöllistä polyuriaa, paranivat, koska heidän yöllinen virtsamääränsä laski huolimatta siitä, että se oli normaalia aluksi. Ne potilaat, jotka vastasivat selvästi oli enimmäkseen käyttäytymisen muutos aiheuttaa normaalin yöllisen virtsanerityksen mennä alas edelleen, mutta myös johtaa minut päättelemään, että nämä potilaat saattavat hyvin hoitaa antidiureettinen, joka tällä hetkellä on tarkoitettu yöllinen polyuria. Näin ollen voi olla, että desmopressiinia voidaan käyttää pienten rakkojen hoitoon. Tämä on asia, jota kannattaa ehdottomasti tarkastella lisää tutkimuksen näkökulmasta.
1. Badlani GH. Tiedonsiirron ajattelu nocturian syistä, hoidosta. Urology Times®. Marraskuuta 2018. Accessed August 12, 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. Satunnaistettu tutkimus verenpaineen alenemisesta mustilla partureilla. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056 / NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Öisen polyurian oireyhtymän esiintyvyys miehillä. Neurourol Urodin. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403