Discussion
tietojemme mukaan tämä tutkimus on ensimmäinen analyysi eloonjäämisestä kortikobasal degeneraatiossa. Lisäksi 14 patologisesti todetun kortikobasaalirappeumatapauksen sarja on suurin tähän mennessä raportoitu kohortti. Kliiniset tutkimuksemme vahvistavat, että yksipuolinen parkinsonismi, joka ei reagoi levodopaan ja raajojen ideomotoriseen apraksiaan, ovat kortikobasaalisen rappeuman kliinisiä tunnusmerkkejä. Vähemmistöllä kortikobasaalista degeneraatiota sairastavista potilaista saattaa esiintyä varhaista dementiaa tai heillä ei ole koskaan aivokuoren piirteitä. Kortikobasaalirappeumapotilaidemme heikkoa selviytymistä ennusti varhainen vaikeiden tai bilateraalisten parkinsonisten piirteiden tai otsalohkooireyhtymän esiintyminen. Kortikobasaalirappeumapotilaamme esiintyivät yleensä seitsemännellä vuosikymmenellä eivätkä koskaan ennen 45-vuotiaita. Yleisin alustava oire oli raajojen kömpelyys, jonka ilmoitti puolet potilaista ensimmäisellä käynnillä. Muita ensioireita olivat kävelyhäiriö (36%) ja kaatumiset (21%); yksipuoliset kivuliaat parestesiat (29%); otsalohkon dementiaoireet (estottomuuteen liittyvä dementia) (21%); ja dysartria (14%). Vastaavia esityksiä Rinne et al on aiemmin kuvannut laajassa sarjassa osin patologisesti vahvistettuja tapauksia (taulukko 3).1
ensimmäisellä neurologisella käynnillä, keskimäärin 3, 0 vuotta oireiden alkamisesta, yleisimpiä piirteitä olivat toispuoleinen tai epäsymmetrinen raajojen bradykinesia tai jäykkyys (78%) sekä ideomotorinen apraksia (64%). Kuitenkin vain viidellä (36%) potilaalla todettiin kortikobasaalinen degeneraatio. Muilla potilailla ei diagnosoitu tai arveltu olevan muita hermostoa rappeuttavia häiriöitä tai oireilevia Parkinsonin oireyhtymiä. Heikko diagnostinen tarkkuus voi osittain liittyä neurologien rajalliseen tietoisuuteen kortikobasaalin degeneraatioon liittyvästä kliinisestä vaihteluvälistä. Muita kortikobasaalirappeuman tunnusmerkkejä, kuten vierasraajaoireyhtymää, fokaalista myoklonusta tai dystoniaa, esiintyi kuitenkin vain muutamilla potilailla. Lisäksi levodopahoitoa ei annettu useimmissa tapauksissa; itse asiassa useimmat neurologit katsoivat, että levodopahoito ei ollut hyödyllistä. Kuitenkin, koska parkinsonismi liittyy kortikobasaalinen degeneraatio on yleensä reagoimatta levodopa, 1 antiparkinsonian hoito voi helpottaa aikaisemman diagnoosin joissakin tapauksissa. Motoriset oireet alkoivat useimmilla potilailla oikeissa raajoissa. Mielenkiintoista on, että ne potilaat, joilla on alkanut oikean motorisia oireita, kehittyivät afasiaan tai ideomotoriseen apraksiaan, kun taas toinen niistä kahdesta potilaasta, joilla on alkanut motorisia oireita vasemmalla, kehittyi vasemman puolen visuaalinen laiminlyönti. Nämä kaksi oikeakätistä potilasta kehittivät myös rakentavan apraksian, mutta todennäköisesti molemminpuolisen osallistumisen vuoksi heillä esiintyi myös ideomotorista apraksiaa. Näin ollen vaskulaaristen tapahtumien puuttuessa sekä ideomotorisen apraksian että vasemman näköaistin tai aistinvaraisen laiminlyönnin pitäisi herättää epäilys kortikobasaalisesta rappeumasta. On mahdollista, että diagnostinen tarkkuus voi lisääntyä, jos neurologit etsivät fokaalisia kognitiivisia ominaisuuksia, kuten laiminlyöntiä, afasiaa tai ideomotorista apraksiaa, ja alien hand phenomenon7, kun he tutkivat potilaita, joilla on epäsymmetrinen parkinsonismi, joka ei vastaa levodopaan. Lisäksi, vaikka kaksi kolmasosaa potilaista lopulta kehitti ideomotorisen apraksian, tämä luku on todennäköisesti aliarvioitu, koska neurologit eivät aina etsi tätä ominaisuutta.
kolmella potilaalla oli sairauden alkaessa muistiongelmia; muita aivokuoren dementiaan viittaavia piirteitä, kuten afasia (n=2), ideomotorinen apraksia (n=2) tai otsalohkon käyttäytyminen (n=2), oli havaittavissa ensimmäisellä neurologisella käynnillä. Kuten aiemmin on esitetty,8 kortikobasaalin degeneraatiota tulisi harkita dementian (ja kielihäiriöiden) erotusdiagnostiikassa erityisesti silloin, kun siihen liittyy otsalohkon oireita, varhaisia puheen muutoksia tai parkinsonismia.
useat muut ensimmäisellä käynnillä havaitut piirteet ansaitsevat huomautuksen. Lepovapinaa todettiin 29 prosentilla potilaista. Neurologi on kuvannut yhdellä potilaalla levossa esiintyvää ohimenevää pillereiden vierintävapinaa, mikä viittaa siihen, että lepovapinaa (joka ei liity päällekkäiseen myoklonukseen) saattaa esiintyä vähemmistöllä kortikobasaalista rappeumaa sairastavista potilaista. Parkinsonin tautiin sopeutuminen voi olla tässä tilanteessa vaikeaa.
Aksiaalioireita, kuten posturaalista epävakautta, johon liittyi kaatumisia tai ei liittynyt dysartriaa, esiintyi 29-45%: lla potilaista ensimmäisellä käynnillä. Nämä oireet, yhdessä pystysuuntaisen katseen halvauksen ja otsalohkon vapautumisen merkkien kanssa, voivat johtaa virheelliseen progressiivisen supranukleaarisen halvauksen diagnoosiin.9 parkinsonismin räikeän epäsymmetrisyyden ja ideomotorisen apraksian esiintymisen tulisi kuitenkin varoa tällaista virheellistä diagnoosia, vaikka vähemmistö progressiivista supranukleaarista halvausta sairastavista potilaista saattaa kehittää lievän ideomotorisen apraksian.10eurooppalaisilla potilailla, joilla oli vertikaalisen katseen halvaus, oli myös yhtä vakava horisontaalisen katseen halvaus, toisin kuin vertikaalisen katseen suhteeton osuus progressiivisessa supranukleaarisessa halvauksessa .
edellisellä käynnillä törkeän epäsymmetrinen bradykinesia sekä jäykkyys, kävelyhäiriö ja dysartria olivat edenneet hitaasti ja niitä esiintyi useimmilla tai kaikilla potilailla. Sen sijaan kortikaalisia oireita, kuten apraksiaa tai otsalohkon vapautumisoireita, ei esiintynyt jopa 40 prosentilla potilaista. Monilla potilaillamme ei myöskään ollut oletettavasti tyypillisiä piirteitä, kuten epäsymmetrinen kiinteä dystonia, muukalaisraajaoireyhtymä tai myoklonus.
taudin keskimääräinen kesto (7, 9 vuotta) oli hieman pidempi kuin hiljattain raportoidussa sarjassa.1 vastaavia elossaoloaikoja on raportoitu myös muissa epätyypillisissä Parkinsonin oireyhtymissä, kuten monisysteemiatrofiassa ja etenevässä supranukleaarisessa halvauksessa.11-14 ensimmäisellä käynnillä esiintyvistä kliinisistä piirteistä vain Parkinsonin taudin oireet ja otsalohkon piirteet ennustivat lyhyempää eloonjäämistä, toisin kuin dysfagia tai kävelyhäiriöt. Nämä piirteet eivät liittyneet oireiden kestoon ennen ensimmäistä vierailua ja siihen, edustavatko ne taudin aggressiivisempaa muotoa, joka ilmenee varhaisena kahdenvälisenä osallistumisena, vai ovatko ne tilastollinen artefakti, tarvitsevat lisätutkimuksia. Muut elossaolotutkimukset monisysteemisen atrofian tai progressiivisen supranukleaarisen halvauspotilailla osoittavat myös, että progressiivinen parkinsonismi, joka ei vastaa levodopaan, määrittää elossaolon näissä häiriöissä.1314 suurin osa kortikobasaalisesta rappeumasta kärsivistä potilaistamme kuoli dysfagian ja liikkumattomuuden aiheuttamaan keuhkokuumeeseen. Itse asiassa dysfagia viime käynnillä ennusti lyhyempi elinaika. Toisin kuin progressiivisessa supranukleaarisessa halvauksessa on esitetty, varhainen dysfagia ei kuitenkaan ennustanut lyhyempää elossaoloaikaa.14Indeed, tämä ennustavan voiman puute voi liittyä eri tavoin myöhemmin ilmenevään dysfagiaan kortikobasaalisessa degeneraatiossa.
diagnostinen tarkkuus pysyi huonona primaarineurologeilla, alle puolella potilaista diagnosoitiin ennen kuolemaa. Jopa takautuvasti sokkoutettu kliinisten ominaisuuksien arviointi 10: llä näistä 14 potilaasta liikehäiriöiden asiantuntijoiden toimesta paljasti heikon herkkyyden.4 tämä alhainen herkkyys voi selittyä osittain sillä, että joissakin tapauksissa ei ole selvää vajetta. Aiemmissa raporteissa1 korostettiin kiinteää dystonista nykivää ja apraksista käsivartta, joka viittaa vahvasti kortikobasaalirappeumaan. Kun nämä oireet on todettu spesifisyys on 100%.4 käsiteltävänä oleva tapaussarja viittaa kuitenkin siihen, että lievempien esitystapojen, kuten raajojen yksipuolisen bradykinesian, johon liittyy lievä ideomotorinen apraksia ja ilman päällekkäistä dystoniaa tai myoklonusta, pitäisi olla merkittävä epäilyindeksi, ei ainoastaan varhaisessa sairaudessa vaan myös kortikobasaalin degeneraation pitkälle edenneessä vaiheessa. Lisäksi läsnäolo fokaalinen kognitiivinen osallistuminen pitäisi nostaa mahdollisuutta kortikobasal rappeuma.
muita laboratoriotutkimuksia, jotka voivat tukea kortikobasaalisen degeneraation diagnoosia, mutta joita ei arvioitu systemaattisesti tutkimuksessamme, ovat seuraavat: sulci: n selvä epäsymmetria päälaen alueella CT: ssä tai MRI1516: ssa; aivokuoren ja subkortikaalisen fluorodeoksiglukoosin epäsymmetria tai happimetabolia pet17-20: ssä; parietaalikuoren alueiden perfuusioepäsymmetriaa hmpao-spektrissä 21; vähentynyt tyvitumakkeiden IBZM-kertymä spektrissä 22; pienentynyt horisontaalinen saccade-viive23; lyhyt latenssirefleksi myoklonus; toimintakuorta edeltävien aivokuoren keskimääräisten aivokuoren potentiaalien puuttuminen tai motorisen aivokuoren epänormaali magneettistimulaatio.2425kliiniset tutkimukset voivat sisältää häiriöitä, jotka voivat simuloida kortikobasaalisen degeneraation piirteitä, kuten Alzheimerin tautia, etenevää supranukleaarista halvausta, Pickin tautia, hemiatrofia-parkinsonismia ja striatonigraalisen degeneraatiotyypin monisysteemistä atrofiaa.4 näillä sairauksilla voi olla yhteisiä kliinisiä piirteitä kortikobasaalirappeuman kanssa, joten niitä ei voi erottaa elämässä kortikobasaalirappeumasta, joka on vahvistettu kuoleman jälkeisessä tutkimuksessa. Tällä hetkellä kuolemanjälkeinen tutkimus on siis edelleen lopullinen diagnostinen kultakanta. Toisaalta kuolemanjälkeisessä tutkimuksessa vahvistetut tutkimukset voivat sisältää epätyypillisempiä tapauksia. Ihanteellinen tutkimus, valitettavasti vaikea toteuttaa tällä hetkellä, sisältäisi kuoleman jälkeen vahvistettu prospektiivisesti seurattu yhteisö tapauksia kortikobasaali rappeuma.