Metformiini yhdessä muiden biguanideihin kuuluvien lääkkeiden kanssa lisää plasman laktaattipitoisuutta pitoisuudesta riippuvalla tavalla estämällä mitokondrioiden hengitystä pääasiassa maksassa. Metformiiniin liittyvän maitohappoasidoosin (MALA) aiheuttamiseksi ovat tyypillisesti tarpeen kohonneet metformiinipitoisuudet plasmassa (kuten potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta) ja sekundaarinen tapahtuma tai tila, joka edelleen häiritsee laktaatin tuotantoa tai puhdistumaa (esim.kirroosi, sepsis tai hypoperfuusio). Koska nämä sekundaaritapahtumat voivat olla arvaamattomia ja MALA-potilaiden kuolleisuus on lähes 50%, metformiini on FDA: n hyväksynnän jälkeen ollut vasta-aiheinen kohtalaisessa ja vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa potilailla, joilla on normaali munuaistoiminta tai lievä munuaisten vajaatoiminta, jotta toksisten metformiinipitoisuuksien ja MALA-arvon mahdollisuus olisi mahdollisimman pieni. Maitohappoasidoosin raportoitu ilmaantuvuus kliinisessä käytössä on kuitenkin osoittautunut hyvin vähäiseksi (<10 tapausta 100 000 potilasvuotta kohti). Useat ryhmät ovat esittäneet, että metformiinin nykyiset munuaisten toiminnan häiriöt ovat liian konservatiivisia, jolloin huomattava määrä tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita ei hyötyisi metformiinihoidosta. Toisaalta metformiinin menestys ykköslinjan diabeteslääkkeenä saattaa olla suoraa seurausta konservatiivisesta merkinnästä, jonka puuttuminen olisi voinut johtaa potilaiden liialliseen riskiin ja lopulta markkinoilta vetäytymiseen, kuten aiemmissa biguanidihoidoissa tapahtui. Parhaillaan kehitteillä oleva tutkimus viivästynyttä vapautumista aiheuttava metformiini voisi mahdollisesti tarjota hoitovaihtoehdon munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille odotettaessa tulevien tutkimusten tuloksia. Tässä kirjallisuuteen perustuvassa katsauksessa on ajantasaista tietoa munuaisten toiminnan ja muiden tilojen vaikutuksesta metformiinin pitoisuuksiin plasmassa sekä MALA-taudin riskistä tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla.