hyvin myöhään alkava MS-tauti levottomat jalat-oireyhtymään liittyen. Tapauskertomuksessa
Isabella Righini 1, Livia Pasquali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso Iudice 1
1 unit of Neurology, kliinisen ja kokeellisen lääketieteen laitos, Pisan yliopisto
Abstrakti
raportoimme tapauksesta, jossa 83-vuotias nainen kärsi levottomat jalat-oireyhtymästä vuodesta 2002 ja MS-taudista vuodesta 2007, jolloin hän oli 72-vuotias ja 77-vuotias. Hänellä oli todettu RLS viisi vuotta ennen MS-tautia polysomnografisen tutkimuksen tuella. MS-taudin kliininen diagnoosi tehtiin 77-vuotiaana, kun hän valitti kävelyvaikeuksista ja alaraajojen epänormaalista herkkyydestä etenkin iltaisin. Siihen liittyviä oireita olivat dysestesia vasemmassa jalassa ja käsivarressa sekä vasemmassa hemitrunkissa, näöntarkkuuden heikkeneminen, näön hämärtyminen ja väsymys. Aivojen magneettikentässä näkyi useita valkoisessa aineessa olevia vaurioita, jotka eivät sovi verisuonisairauteen, mutta viittaavat demyelinisoivaan sairauteen. Hänet vietiin sairaalaan, jossa selkäydinnestetutkimus ja toinen magneettikuvaus varmistivat diagnoosin. Sen jälkeen potilas suoritti säännöllisesti lääkärintarkastuksia ja magneettikuvauksia, jotka eivät osoittaneet leesiotaakan lisääntymistä eivätkä patologista parannusta, mutta korostivat väijytyksen hidasta pahenemista. Potilaan iästä johtuen MS-taudin oireenmukaista hoitoa ei todettu, vaan potilaalle annettiin vain oireenmukaisia lääkkeitä.
avainsanat: myöhäinen MS-tauti; levottomat jalat-oireyhtymä; komorbiditeetti
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrome delle gambe senza riposo
CMI 2014; 8 (1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja, jotka liittyvät tässä asiakirjassa käsiteltyihin kysymyksiin
miksi kuvaamme tämän tapauksen
huolimatta levottomat jalat-oireyhtymän suuresta levinneisyydestä MS-taudissa, tämä tapauskertomus on mielenkiintoinen MS-taudin hyvin myöhäisestä alkamisesta ja yhteydestä demyelinoivan taudin kliinistä diagnoosia edeltävään RLS: ään
tapauskertomus
PR. on 83-vuotias nainen, joka esitti vuodesta 2002 (jolloin hän oli 72) kävelyvaikeuksia ja epänormaalia herkkyyttä alaraajoissa, erityisesti illalla. Muita oireita olivat väsymys ja dysestesia vasemmissa raajoissa ja vasemmassa hemitrunkissa, näöntarkkuuden heikkeneminen näön hämärtyessä, näkökentän pieneneminen vasemmalla puolella. Aiemmin hänelle tehtiin lonkkanivelproteesi vuonna 2001, valtimoverenpainetauti ja hyperkolesterolemia vuodesta 2004 sekä vasemman silmän harmaakaihileikkaus vuonna 2006. Potilas viittasi myös lisääntyneeseen ahdistukseen ja unettomuuteen.
vuonna 2002 hän teki elektromyografiatutkimuksen ja polysomnografisen varmistustallenteen. Yöunet osoittivat pidempää unen aloitusviivettä, lyhyempää kokonaisuniaikaa, heikompaa unen tehokkuutta, korkeampaa kiihottumisindeksiä ja pidempää REM-unen viivettä verrattuna terveisiin laboratoriokontrolleihin. Lisäksi potilaan fragmentaatioindeksi, jaksoittaiset jalkojen liikkeet-indeksi ja jaksoittaiset jalkojen liikkeet-kiihottumisindeksi olivat kaikki koholla, mikä johti levottomat jalat-oireyhtymän (RLS) diagnosointiin.
viisi keskeistä kriteeriä levottomat jalat-oireyhtymän diagnosoimiseksi : kaikki on kohdattava
- tarve liikuttaa jalkoja yleensä, mutta siihen ei aina liity tai sen koetaan johtuvan epämukavista ja epämiellyttävistä tunteista jaloissa
- liikutustarve ja siihen liittyvät epämiellyttävät tuntemukset alkavat tai pahenevat levon tai toimettomuuden aikana, kuten makuulla tai istumalla
- liikutustarve ja kaikki siihen liittyvät epämiellyttävät tuntemukset lievittyvät osittain tai kokonaan liikkumalla, kuten kävelemällä tai venyttelemällä, ainakin niin kauan kuin liikkuminen jatkuu
- liikutustarve jalkojen liikuttamisessa ja kaikki mukana epämiellyttävä levon tai toimettomuuden aikana aistimuksia esiintyy tai ne ovat pahempia vain illalla tai yöllä kuin päivällä
- edellä mainittujen piirteiden esiintymistä ei katsota yksinomaan oireiksi, jotka ovat ensisijaisia muihin lääketieteellisiin tai käyttäytymiseen liittyviin sairauksiin (esim.lihassärky, laskimostaasi, jalkojen turvotus, niveltulehdus, jalkojen kramppi, sijaintivaivat, tavanomainen jalkatäplä)
koska kävelyvaikeudet lisääntyivät ajan myötä, tehtiin kallon magneettikuvaus (MRI) vuonna 2007. Tutkimuksessa havaittiin useita valkoisen aineen leesioita, joiden morfologia ja sijainti viittasivat voimakkaasti demyelinisoivaan sairauteen ja olivat ristiriidassa verisuonileesioiden tai muiden häiriöiden kanssa. Silmätutkimuksessa havaittiin vasemman silmän rahaston surkastuma, joka todennäköisesti liittyi demyelinaatiotautiin.
neurologisessa tutkimuksessa havaittiin ataksia, johon liittyi lihasspastisuutta, erityisesti oikealla puolella, vaaka-ja pystysuunnassa rajoittavia silmien liikkeitä ja patologinen plantaaris-ihorefleksi oikeassa jalassa. Siksi hänet toimitettiin sairaalaan, jossa tehtiin seuraavat tutkimukset:
- Doppler-ultraääni aivo-afferenteista aluksista ja transkraniaalisista aluksista doppler: ei havaittu epänormaaleja löydöksiä;
- visuaalinen potentiaali (Veps): molemminpuolinen amplitudin pieneneminen;
- alaraajojen selkärangan Heijastuspotentiaali (SePS): epänormaali keskusmotorisen ajan johtuminen havaittiin kahdenvälisesti;
- kolmois-kasvorefleksi: havaittiin Pons vasemmalla puolella ja polttimon kahdenvälisesti;
- lannerangan punktio-ja selkäydinnestetutkimus: oli näyttöä 11 oligoklonaalisesta vyöhykkeestä;
- kallon magneettikuvaus: uusia kallonsisäisiä leesioita ei havaittu verrattuna aiempaan kuvantamiseen eikä gadoliniumin tehostumiseen.
löydökset mahdollistivat MS-taudin diagnoosin (taulukko I).
|
kliininen esitys |
|
|
2 hyökkäystä; objektiivista kliinistä näyttöä 2 leesiosta tai objektiivista kliinistä näyttöä yhdestä leesiosta ja kohtuullista historiallista näyttöä aiemmasta hyökkäyksestä |
|
|
2 hyökkäystä; objektiivista kliinistä näyttöä 1 leesio |
levittäminen avaruudessa, osoituksena:
|
|
1 hyökkäys; objektiivinen kliininen näyttö 2 leesiosta |
levittäminen ajoissa, osoituksena:
|
|
1 hyökkäys; objektiivista kliinistä näyttöä 1 leesio(kliinisesti eristetty oireyhtymä) |
levittäminen avaruudessa ja ajassa, osoitettu dis: n osalta:
, koska:
|
|
MS-tautiin viittaava salakavala neurologinen eteneminen (PPMS) |
1 vuoden taudin eteneminen (takautuvasti tai prospektiivisesti määritetty) plus 2 kolmesta seuraavista kriteereistä:
|
Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: Primaarinen progressiivinen multippeliskleroosi
annettiin suuri annos kortikosteroidihoitoa laskimoon, ja parestesiat vähenivät vähitellen. Hänen ikänsä vuoksi MS-tautia muuntavaa hoitoa ei aloitettu.
vaikka MS-tauti diagnosoitiin vuonna 2007, oireet olivat olemassa jo aiemmin, ainakin 72-vuotiaana, mutta ne liitettiin todennäköisesti RLS: ään. MS-diagnoosin yhteydessä tehdyssä silmätutkimuksessa saatu näyttö vasemman silmän näköaistin surkastumisesta tukee tätä oletusta. Näin MS-taudin diagnoosi varmistui potilaan ollessa 77-vuotias, mutta tauti alkoi todennäköisesti jo vuosia aiemmin.
oireenmukaiseen lääkehoitoon määrättiin Pregabaliinia ja tsolpideemia, joskin potilaan myötämielisyys oli vähäistä.
sen jälkeen potilas on jatkanut määräaikaisia kliinisiä kontrolleja ja määräaikaisia magneettikuvauksia, jotka ovat toistaiseksi osoittaneet MS-taudin leesiotaakan tasaantuvan.
siitä huolimatta potilas valittaa kävelyvaikeuksien ja parestesioiden asteittaista lisääntymistä kehon vasemmalla puolella.
tärkeimmät kysymykset, joita lääkärin tulisi tässä tilanteessa kysyä itseltään
- potilaan iästä huolimatta, ovatko neurologiset oireet yhteensopivia demyelinoivan sairauden kanssa?
- viittaavatko magneettikuvauksen piirteet todella demyelinaatiohäiriöön?
- ovatko potilaan kliiniset häiriöt MS-taudin todellista puhkeamista tai joitakin aiempia oireita laiminlyöty?
- millaisen hoitostrategian myöhään alkanut MS-tauti ansaitsee?
- minkä tasoista terapeuttista sitoutumista potilaalta pitää odottaa?
Keskustelu
50 ikävuoden jälkeen alkavaa MS-tautia kutsutaan yleensä LOMS-sairaudeksi eli myöhäiseksi ms-taudiksi. Vaikka tämä MS-tauti on melko harvinainen, ja sen esiintyvyys on laskettu 4-9, 6%: n välillä, se on yleensä aggressiivisempi kuin juveniili muoto nimeltä YOMS, eli nuori MS-tauti. LOMS-taudin sekundaariseen etenemiseen kuluva aika on itse asiassa melko lyhyempi, ja primaarisesti etenevä etenemisaika on yleisempi iäkkäillä potilailla.
sen alkaessa kliiniset oireet liittyvät yleensä motoriikkaan (90% vs. 67% nuorten muodossa)ja pikkuaivot. LOMS-ja YOMS-tapausten välillä ei havaita eroja aistihäiriöissä, ataksiassa, silmien liikkeiden muutoksissa, kognitiivisissa oireissa ja väsymyksessä . Tyypillinen LOMS MRI osoittaa supratentorial ja infratentorial leesiot, mutta useammin selkäytimen leesiot ovat havaittavissa. Vaikka magneettikuvauksessa on suuri herkkyys, spesifisyys on rajallinen, koska näillä potilailla esiintyy samanaikaisesti ikään liittyvää mikroangiopatiaa, mikä rajoittaa tarkkaa diagnoosia.
de Seze et al. teki kliinisen tutkimuksen LOMS-potilailla, joissa arvioitiin MS-taudin barkhof-MRI-kriteerien herkkyyttä ja spesifisyyttä . Tutkimustulokset osoittivat, että tässä potilasryhmässä Barkhofin kriteerit ovat epätarkempia. Lisäksi gadoliniumia lisääviä leesioita ei havaita usein, mikä johtuu todennäköisesti degeneratiivisesta prosessista tulehduksen sijaan. Kirjoittajat ehdottavat, että loms-potilaille tehtäisiin selkäydinnestetutkimus ja VEPs-tutkimus, jotta magneettikuvaukseen lisättäisiin spesifisyys. Oligoklonaalisia bändejä on itse asiassa LOMSISSA samalla prosentilla JOMSIN potilaista.
yksi kliinisistä tutkimuksista esiin tullut merkittävä asia on loms-potilailla yleensä viivästynyt diagnoosi. Erotusdiagnoosi on aina tutkittava. Yleisiä erotusdiagnooseja ovat:
- aivo-tai selkäydinperäiset verisuonioireet;
- hypertensioon liittyvät häiriöt;
- puristava myelopatiat;
- primaarinen tai sekundaarinen vaskuliitti;
- degeneratiiviset oireyhtymät;
- ravitsemukselliset puutteet;
- krooniset infektiot (esim .kuppa, Lymen tauti, HTLV-1, HIV);
- paraneoplastisia oireyhtymiä.
metaboliset sairaudet;
toinen kiinnostava piirre tässä tapauksessa, jota on vielä kuvattu kirjallisuudessa, on levottomat jalat-oireyhtymään (RLS) liittyvä oheissairaus. RLS: llä tarkoitetaan jalkojen tahattomia liikehäiriöitä, joihin liittyy epämiellyttävää herkkyyttä, jotka alkavat tai pahenevat unen aikana. Häiriöt paranevat liikkeen myötä . RLS patofysiologia liittyy todennäköisesti dopaminergisen järjestelmän toimintahäiriöön, kuten nykyinen näyttö viittaa. Vuonna 2008 tehdyssä monikeskustutkimuksessa RLS: n esiintyvyys MS-potilailla oli suurempi kuin terveillä verrokeilla. Lisäksi oheissairauksia esiintyy useammin iäkkäillä henkilöillä, potilailla, joilla on ollut pitkäaikainen MS-tauti, joilla on merkittävä vamma ja jotka ovat osallistuneet pyramidaalisiin ja aistinvaraisiin järjestelmiin, jotka on luokiteltu laajennetun vammaisuuden asteikolla (EDSS score). Toinen samasta tutkimuksesta esiin noussut hypoteesi on RLS: n sekundaarisen muodon olemassaolo, joka johtuu MS: stä itsestään. Tätä hypoteesia tukee jokin näyttö, sillä yhteys merkittävään vammaisuuden tasoon viittaa MS-taudin aggressiivisempaan kulkuun. RLS alkaa yleensä MS-diagnoosin jälkeen (noin 5 vuotta myöhemmin) ja oireet ovat yleensä epäsymmetrisiä. Pienellä potilasryhmällä RLS voi kuitenkin tulla ennen MS-diagnoosia.
avainkohdat
- MS-taudin puhkeaminen iäkkäillä henkilöillä on epätavallista ja sitä kuvaillaan LOMSIKSI (myöhäinen MS-tauti), kun taudin puhkeaminen tapahtuu 50 ikävuoden jälkeen
- LOMSILLA on joitakin tyypillisiä kliinisiä ja neuroradiologisia piirteitä:
- motoristen ja pikkuaivojen oireiden esiintyvyys;
- gadoliniumia lisäävien leesioiden esiintymistiheys on alhainen.
- MK: n tyypillisiä piirteitä edustavat useammin useat degeneratiiviset leesiot kuin tulehdusalueet
- näillä myöhään alkavilla MS-potilailla erotusdiagnoosi muihin valkoisen aineen sairauksiin on välttämätön, ts. vaskulaarinen, infektiivinen, paraneoplastinen, aineenvaihduntahäiriö tai ravitsemukselliset puutteet, jotka voivat viivästyttää oikeaa diagnoosia
- MS-taudin ja levottomat jalat-oireyhtymän välistä yhteyttä on joskus havaittu, ja sitä on jo raportoitu etenkin vanhoilla potilailla
terapeuttinen algoritmi multippeliskleroosin hoidossa
|
kliinisesti eristetty oireyhtymä (cis) |
|||
|
hoitostrategia kliininen ja neuroradiologinen seuranta |
ensilinjan hoito immunomodulatoriset lääkkeet:
FNß1b |
||
|
kliinisesti varma MS-tauti (CDMS) |
|||
|
eskaloituva hoito |
|||
|
ensilinjan hoito immunomodulatoriset lääkkeet: |
ifnß1b |
mitoksantroni |
|
|
toisen linjan hoito immunosuppressiiviset lääkkeet:
|
hoidon ylläpitäminen: immunomodulatoriset lääkkeet |
||
|
kolmannen linjan hoito autologiset kantasolusiirrot |
|||
1.Kansainvälinen Levottomat Jalat-Tutkimusryhmä. IRLSSG Diagnostic Criteria for RLS (2012). Saatavilla osoitteessa www.irlssg.org (viimeksi julkaistu maaliskuussa 2014)
2.Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multippel Sclerosis: 2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366
3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x
4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5
5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x
6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008
7.Italialainen REMS-opintoryhmä. Multicenter case-control study on restless legs syndrome in multiple sclerosis: the REMS study. Sleep 2008; 31: 944-52