avoin uudessa välilehdessä
avoin uudessa välilehdessä
avoin uudessa välilehdessä
avoin uudessa välilehdessä
erityinen kammiotakykardia algoritmit ja niiden suorituskyky
listaamme taulukossa 2 monia suosituimpia vt-kriteerejä. Jos arviointiperustetta sovelletaan vain yhteen BBB-kaavaan tai toiseen, se luetellaan ennen arviointiperustetta rbbb tai LBBB. Monet näistä kriteereistä (esim. AV-dissosiaatio = VT) ehdottaa yhtä diagnoosia, mutta ei sulje pois päinvastaista diagnoosia. Tällaisille kriteereille on lueteltu ennustearvo. Algoritmit, jotka voivat antaa sekä SVT että VT mahdollisina vastauksina, raportoimme kokonaistarkkuudet. Kaikissa tapauksissa nämä luvut on ilmoitettu nimenomaisesti alkuperäisissä raporteissa tai johdettu niistä käyttäen standardikaavoja ja 2×2-taulukoita.
Avaa uudessa välilehdessä
Avaa uudessa välilehdessä
perustukset – morfologiset kriteerit
Sandlerin ja Marriottin vuonna 1965 julkaistu teos loi perustan EKG-kriteerien käytölle sen sijaan VT: n diagnosoinnissa käytettävistä fyysisistä tenttitaidoista tai niiden täydentämisestä. Heidän uraauurtava työnsä osoitti, että tavanomaiset oletukset siitä, miten normaalien EKG-kaavojen ”pitäisi” esiintyä, olivat usein harhaanjohtavia. Analysoituaan 100 ennenaikaista kammiosupistusta (PVCs), 50 rbbb-poikkeamaa ja 100 kiinteää RBBBs: ää, he tekivät monia johtopäätöksiä, joista muutamat ovat kestäneet ajan testin. Kuviossa 1 esitetään yhteenveto yleisesti hyväksytyistä morfologisista kriteereistä heidän ja muiden tutkijoiden työssä.
Sandlerin ja Marriottin kriteerit (1965)
- identtinen aktivaatiovektori = SVT. Jos QRS:n 20 ms: n alkuarvot ovat samat WCT: ssä kuin sinusrytmissä, SVT: tä suositaan kertoimella 20: 1, jolloin positiivinen ennustearvo (PPV) on 92 %.6 tietenkin, sinus rytmi EKG on oltava käytettävissä tähän analyysiin.
- an rSR”, jossa s ylittää perustason = SVT. Tällaisen QRS:n esiintyminen RBBB: n WCT: ssä suosii SVT: tä vähintään 11: 1: llä 91 prosentin PPV: llä.6
- Triphasic QRS = SVT. Kolmivaiheinen QRS v1: ssä suosi SVT: tä 92 prosentin PPV: llä.6
- tämän kriteerin erottava voima toimii hyvin myös tutkimuksissa, joiden tarkoituksena on minimoida VT-kriteerien suorituskyky, spesifisyys ≥90 %.7
- Precordial concordance = VT. QRS, joka on pääasiassa positiivinen tai pääasiassa negatiivinen jokaisessa prekordiaalisessa johdossa, suosii ylivoimaisesti VT: tä.8 myöhemmät tutkimukset ovat vahvistaneet tämän 95-100%: n spesifisyydellä ja 89-100%: n PPV: llä.7,9,10
oikean Bundlen Haaralohkon Wellens-kriteerit
vuoteen 1978 mennessä kaksi edistysaskelta oli mahdollistanut harppauksen eteenpäin EKG-kriteereissä: His Bundlen elektrogrammin kehittäminen ja samanaikainen monijohtava elektrokardiografia. Käyttämällä näitä uusia työkaluja, Wellens et al. analysoitiin 70 pitkäkestoista VT-ja 70 SVT-jaksoa, joissa oli poikkeavuus, jotka kaikki on todistettu elektrofysiologisessa tutkimuksessa.11 Vaikka tässä asiakirjassa esitetyistä kriteereistä keskustellaan usein vain niiden panoksesta rbbb: n takykardioiden erotteluun, tässä asiakirjassa esitettiin myös LBBB: n morfologiaa koskevia huomautuksia, joita myöhemmät kirjoittajat käyttäisivät. Kuten nykyään yleisesti käytetään, Wellensin kriteerit RBBB VT: lle ovat seuraavat:
Avaa uudessa välilehdessä
- QRS duration >140 ms = vt. Alkuperäiset tiedot osoittivat VT: n spesifisyyden ja PPV: n olevan 100%. Myöhemmissä tutkimuksissa tämä todettiin vähemmän varmaksi, sillä erityispiirteet olivat 57-75 prosenttia ja PPV 89 prosenttia.7,10
- Left axis = VT. Tästä keskusteltiin alun perin ottamatta huomioon bundle block morfologiaa, mutta se on vankinta RBBB WCT: lle, jossa alkuperäinen PPV oli 94 %. Myöhemmissä tutkimuksissa PPVs: n on todettu olevan 88-94 %.9,10 äärivasemmiston akselilla (negatiivisempi kuin -90°) PPV on 98 %.
- AV dissociation = VT. Kaikista kriteereistä tämä on varmin. Kuusi erillistä, suurta kohorttia ovat kaikki löytäneet 100% spesifisyyden ja 100% PPV todellisen AV-dissosiaation VT: n merkkinä.9-13 se pitää paikkansa nipun haarakuviosta tai muista morfologisista kriteereistä riippumatta. Sen heikkoutena on se, että pystyy luotettavasti tunnistamaan sen läsnäolon; monissa tapauksissa, vaikka AV-dissosiaatio on selvästi läsnä intrakardiaalisissa nauhoituksissa VT: n aikana, sitä ei voida helposti nähdä EKG: ssä.
- morfologiset kriteerit. Wellens perustuu Sandlerin ja Mariottin havaintoon, että mono-tai kaksifaasiset v1 QRS-morfologiat rbbb WCT: ssä viittaavat VT: hen. Vaikka alkuperäinen paperi löysi 97 % PPV tämän väitteen, myöhemmin tutkimus ei ole pystynyt vahvistamaan tätä; löytää PPV vain 82-83 %.7,9,12 jos V1 QRS on kolmivaiheinen, Wellensin arviointiperusteet viittaavat V6: n tutkimiseen R: n osalta:S-suhde <1 (eli S-aaltoa pienempi R-Aalto) viittaa VT. Tämän kriteerin PPV oli vaatimaton 90 prosenttia sekä alkuperäisissä tiedoissa että myöhemmässä arvioinnissa.10
- ”Kaninkorvat” Rsr ” = VT. Edellä mainittujen neljän tunnetun kriteerin lisäksi Wellens totesi, että epätavallinen kolmivaiheinen V1, jossa vasen R-aalto on pidempi kuin oikea ja S-aalto ei ylitä perustasoa, liittyi poikkeuksetta VT: hen; myöhempi tutkimus on vahvistanut tämän 100% PPV: n.9
the Kindwall Criteria of Left Bundle Branch Block
perustuen Wellensin ja muiden toteamiin havaintoihin V6: n käyttäytymisestä Lbbb: ssä kindwall ja Josephson julkaisivat ensimmäiset ja edelleen yleisimmät lbbb WCT: lle ominaiset kriteerit.14 kunkin kriteerin herkkyys on heikko, mutta spesifisyys suuri (ja siten korkea PPV, ≥97 %). Tämän korjaamiseksi kriteerejä sovelletaan siten, että minkä tahansa neljästä kriteeristä olemassaolo osoittaa VT: n, jonka kokonaistarkkuus on 97,5% alkuperäisessä tutkimuksessa ja erinomainen suorituskyky myöhemmässä kirjallisuudessa.9
nämä kriteerit ovat:
Brugadan kriteerit
julkaistiin vuonna 1991, ja Brugadan kriteerit olivat ensimmäiset, jotka tarjosivat sovellettavuutta kaikkiin WCT: hen rajoittumatta yhteen BBB-konfiguraatioon tai toiseen. Alkuperäinen paperi ilmoitti kokonaistarkkuudeksi 98 %. Mikään myöhempi tutkimus ei kuitenkaan ole pystynyt vastaaviin tuloksiin, vaan algoritmin kokonaistarkkuus on 77-85% neljässä suuressa tutkimuksessa.13,15–17 useimmat kirjoittajat toteavat, että kriteerien viimeisen vaiheen (morfologian osa) soveltamisessa on vaikeuksia, erityisesti ei-kardiologien keskuudessa. Kriteereitä sovelletaan vaiheittain, jolloin lisäanalyysi lopetetaan, jos jokin vaihe viittaa VT: hen.
- Vaihe 1: RS–kompleksin puuttuminen missä tahansa kohdassa V1-V6 = VT.
- Vaihe 2: R: n ja S: n Nadirin alkaminen missä tahansa precordial leadissä >100 ms = VT.
- Vaihe 3: AV dissociation = VT.
- Vaihe 4: morfologiset kriteerit (KS. tarkemmat tiedot kuvasta 1). Erityisesti on huomattava, että sekä V1: n että V6: n on ehdotettava VT: tä diagnoosin tekemiseksi; muussa tapauksessa SVT on diagnoosi.
koska morfologisia kriteerejä voi olla vaikea muistaa, Jotkut kannattavat vain vaiheiden 1 ja 2 käyttämistä. Tämän lähestymistavan tulokset ovat olleet vaihtelevia, kun VT: n PPV on 81-96 % kahdessa eri tutkimuksessa.10,17
lisätyn Vektorioikeuden Vereckei-kriteerit
Vereckei et al. olivat ensimmäisiä, jotka ehdottivat VT: n diagnosointimahdollisuutta joko vasemmalla tai oikealla BBB WCT: llä yhdestä lyijyllä lisätystä vektorista oikealle (aVR) tässä tapauksessa.18 Brugada-kriteerien tapaan tätä algoritmia sovelletaan portaittain, pysähtyen, jos VT: tä joskus ehdotetaan, ja päättyen SVT: hen, jos mikään kriteeri ei viittaa VT: hen. Alkuperäistä algoritmia muutettiin myöhemmässä asiakirjassa käytön helppouden lisäämiseksi 13 Vaikka muut kirjoittajat ovat todenneet, että kammion aktivaationopeussuhteen (Vi/Vt) kriteerien soveltaminen (tarvitaan jopa 50%: ssa tapauksista) voi olla turhauttavaa ja epätäsmällistä tavallisilla EKG-asteikoilla ja paperin nopeuksilla.16 Näin ollen algoritmin tarkkuus, 92% alkuperäisessä paperissa, oli paljon pienempi myöhemmässä suuressa tutkimuksessa (72 %). Vereckkei (2008) kriteerit ovat:
- Step 1: an initial, dominant R in aVR = VT.
- Vaihe 2: initaalinen, ei-dominoiva q tai r AVR >40 ms = VT.
- Vaihe 3: Notching on an initial downstroke in aVR = VT.
- Vaihe 4: Vt≥Vi in aVR = VT. Sovellettaessa mitataan QRS: n viimeisen 40 ms: n välinen pystysuuntainen kokonaisetäisyys aVR: ssä. Jos tämä on yhtä suuri tai suurempi kuin AVR QRS: n ensimmäisen 40 ms: n pituinen pystysuora etäisyys, VT diagnosoidaan. Käsite on, että aberraatiossa kammion aktivaatio QRS: n ensimmäisen osan aikana välittyy His-Purkinje-systeemillä, kun taas VT: ssä His-Purkinje-systeemi on mukana myöhemmin QRS-kompleksissa.
Lead II: n Pavan kriteerit
vuonna 2010, Pava et al. julkaistu toinen algoritmi tarjoaa diagnoosin yhdestä lyijystä, välittämättä BBB morfologia, ja tällä kertaa käyttäen vain yhden suhteellisen yksinkertainen mittaus.19
Tämä on R-aallon huippuaika lead II: ssa; QRS: n alkamisesta polaarisuuden ensimmäiseen muutokseen (R tai s peak) lead 2: ssa ≥50 ms tarkoittaa VT: tä.
alkuperäisessä paperissa raportoitiin merkittäviä testiominaisuuksia, joiden vastaanottimen käyttäjän käyrän alle jäävä pinta-ala oli yli 98%, spesifisyys 99% ja PPV 98%, eli algoritmi lupasi erottaa VT: n SVT: stä 94,5%: n tarkkuudella yhdestä mittauksesta. Algoritmin suorituskyky oli ensimmäisessä suuressa ulkoisessa sovelluksessaan huomattavasti heikompi, kokonaistarkkuus vain 69.0 % verrattuna esimerkiksi Brugadan kriteereihin (77,5% tarkka) samassa tutkimuksessa.16 lisätutkimusta tarvitaan tämän kriteerin todellisen arvon määrittämiseksi. Monien edellä mainittujen kriteerien soveltaminen on esitetty kuvioissa 2-5).
erilainen lähestymistapa – Griffithin algoritmi
tunnustaa VT: n suuren esiintyvyyden ja johtumisjärjestelmän sallimien tyypillisten poikkeamien vähäisen määrän, Griffith et al. ehdotetut kriteerit, jotka toimivat edellä esitettyjen algoritmien vastaisesti-jokaisesta EKG: stä analysoidaan V1-ja V6-kriteerit, jotka ovat yhdenmukaisia aberraation kanssa.20 Jos poikkeaman kriteerejä ei löydy, oletetaan VT. Koska algoritmi oletusarvoisesti VT, sen herkkyys voi olla erinomainen, mutta spesifisyys (ja siten myös yleinen tarkkuus) kärsivät, sekä alkuperäisessä paperissa että myöhemmässä arvioinnissa.16,17,20 huomaa, että oikean kammion ulosvirtauskanavan tachycardiat luokitellaan usein virheellisesti SVT: ksi tällä algoritmilla, ja tämän algoritmin käyttäjien tulisi arvioida niitä muilla kriteereillä.
tuntemattoman Bayesilaisen analyysin
on validoitu Bayesilainen algoritmi, joka tunnustaa, ettei lopullinen vastaus ole aina mahdollinen millekään tietylle kriteerille. Tämä ainutlaatuinen algoritmi perustuu todennäköisyyssuhteisiin ja testiä edeltävään kertoimisuhteeseen 4 (joka edustaa 80+%: n todennäköisyyttä, että tietty WCT on VT) laskeakseen VT: n lopullisen todennäköisyyden mistä tahansa sen komponenttikriteereistä, ja soveltuu helposti uusien kriteerien lisäämiseen sitä mukaa kuin niitä ilmenee, vaikka ne edellyttäisivät validointia toisessa kohortissa.9
erityiset merkittävät Kammiotakykardiat
kolmentyyppiset VT: t (oikean tai vasemman kammion ulosvirtauskanava VT ja fascicular VT) ovat erityisen sopivia lääkehoitoon, katetrin ablaatioon tai molempiin. Nämä suurelta osin hyvänlaatuiset VT: n muodot ovat erityisen tärkeitä; niiden läsnäolo rakenteellisesti normaalin sydämen ympäristössä on vasta-aihe ICD-implantaatiolle.21 diagnoosi näiden muotojen VT on vaikeampaa kuin VT-liittyvät rakenteellinen sydänsairaus, koska QRS kesto on verrattain lyhyempi, VA johtuminen on usein läsnä (ei dissosioitunut), ja monet muut kriteerit eivät erota näitä VTs SVT (kuten kuvassa 4). Ylimääräinen VT-tyyppi, bundle branch re-entry (BBR), on yleensä ulkonäöltään erilainen kuin LBBB SVT (eteneminen anterogradely yli RBB, retrogradely yli LBB) ja kuuluu siten yleiseen VTs-luokkaan, jota on vaikea (ellei mahdotonta) erottaa SVT: stä. Vaikka BBR VT on myös melko altis katetrin ablaatio, se esiintyy yleensä potilailla, joilla on merkittävä rakenteellinen sydänsairaus (kardiomyopatia); siten useimmat potilaat, joilla BBR VT myös takaa ICD hoito.
jäljellä olevat ongelmat
vaikka julkaistut kriteerit WCTs: n diagnosoimiseksi osoittavat alustavissa raporteissa ihailtavia testiominaisuuksia, lääkärien on silti vaikea löytää oikeaa diagnoosia. Mahdollisia syitä tähän on monia, mm.:
- erilaistumiskriteerien monimutkaisuus;
- perusteiden tuntemattomuus;
- kriteerien virheellinen soveltaminen (eli QRS-keston tulkitseminen väärin); ja
- epäuskoinen kriteerien soveltamisen tuloksiin (”tiedän kaiken viittaavan VT: hen, mutta hän näyttää niin hyvältä, että sen täytyy olla SVT”).
Vereckein ja Pavan viime vuosina esittämät hyvin yksinkertaistetut kriteerit auttavat varmasti korjaamaan kaksi ensimmäistä oikean diagnoosin estettä, mutta muiden puutteiden korjaaminen ei ehkä ole yhtä helppoa.
johtopäätös
VT: n diagnoosi on kehittynyt ja kehittynyt yhdessä itse kardiologian alan kanssa, mutta oikean diagnoosin välttämättömyys pysyy ennallaan. Maailma ei ole vielä nähnyt ”yhtä kriteeriä kaikkien kriteerien lopettamiseksi”, ja se näyttää epätodennäköiseltä lähitulevaisuudessa. Siihen asti, ylläpitää perehtyneisyyttä useita käytettävissä kriteerejä auttaa tahansa tarjoaja toimittaa asianmukaista hoitoa, kun sitä tarvitaan eniten. Kun kaikki muu epäonnistuu, on viisainta hoitaa potilasta aluksi ikään kuin diagnoosi olisi VT (joka, kuten todettiin, on oikea noin 80% ajasta) ja jättää diagnoosin hienosäätö ja pitkän aikavälin hoitosuunnitelma myöhemmäksi.