kuivasilmäisyyttä sairastaa arviolta yli 7 miljoonaa amerikkalaista, ja kuivasilmäisyyden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Lisäksi kaihileikkauksen on todettu pahentavan ennestään kuivaa silmää ja aiheuttavan kuivaa silmää terveillä sarveiskalvoilla. Tämä postoperatiivinen kuiva silmä voi vaikuttaa negatiivisesti visuaalisiin tuloksiin ja visuaaliseen toipumisaikaan.
”koska kaihileikkaus on viiltohaavaa ja koska useimmat kaihipotilaat ovat vanhempia, kaihileikkauksen jälkeen tulee lähes aina olemaan yleinen kuivan silmän paheneminen”, sanoo Eric Donnenfeld, MD, joka on Yksityisvastaanotossa Long Islandin Oftalmic Consultantsissa Rockville Centerissä, NY. Hän toimii myös Nassaun yliopiston lääketieteellisen keskuksen sarveiskalvon toisena puheenjohtajana. ”Lisäksi iäkkäät potilaat ovat herkempiä lääkkeille, joita annetaan kaihileikkauksen aikana, erityisesti steroideihin kuulumattomille tulehduskipulääkkeille, jotka voivat myös vahingoittaa silmän pintaa. Kuivasilmäisyys on yleistä tässä potilasryhmässä. Itse asiassa noin 20 prosentilla kaihileikkauspotilaista on todennäköisesti taustalla kuivasilmäisyys.”
Preop-vaiheet
usein kaihipotilailla kirurgit ovat niin keskittyneitä kirurgisen toimenpiteen suunnitteluun, että he unohtavat kuivasilmäisyyden oireita. ”Kaihikirurgeina saatamme onnistua poistamaan kaihen ja sitten yllättyä, kun potilaat eivät ole tyytyväisiä tulokseen. Monet potilaat valittavat, että heidän silmänsä kirvelevät ja polttavat edelleen. On tärkeää arvioida ennen leikkausta potilaiden samanaikaisten ongelmien, erityisesti kuivasilmäisyyden, varalta. Jos heillä on keskivaikea tai vaikea kuivasilmäisyys, kuivasilmäisyyteen on puututtava ennalta, sanoo Miamissa sijaitsevan Center for Excellence in Eye Care-Keskuksen YKSITYISVASTAANOTTAJA Carlos Buznego.
William Trattler, MD, käytännössä samassa keskuksessa, on samaa mieltä. Hän käyttää tyypillisesti Restaasia (syklosporiini oftalminen emulsio 0,05%) ja pistotulppia ennen leikkausta potilailla, joilla on ennestään kuivasilmäisyys. ”Ei kestä kauaa, että tilanne paranee”, hän sanoo. ”Tyypillisesti näen silmän pinnalla mukavan parannuksen viikon tai kahden hoidon jälkeen. On tärkeää saada merkittävä kuivasilmäisyys hallintaan ennen leikkausta, koska se voi mahdollisesti vaikuttaa IOL-laskelmiin.”
Dr. Buznego arvioi kaihileikkauspotilaita rutiininomaisesti kuivasilmäisyystutkimuksessa ja rakolampun tutkimuksessa. Hän huomauttaa, että väriaineilla, kuten fluoreseiinilla, lissamiinivihreällä tai rose bengalilla, voidaan tunnistaa hienovaraisempia silmä-ärsytystapauksia. ”Jos diagnoosista on epäselvyyttä, Schirmerin testauksesta voi olla apua”, hän sanoo. ”Meidän pitäisi suunnata terapiaa kohti kuivasilmäisyyden tasoa. Keskivaikealle tai vaikealle kuivalle silmälle suositeltu hoito on nonpreserved keinotekoinen kyyneleet, ajankohtainen siklosporiini A, ja, joskus, ajankohtainen steroidi tippaa saada sarveiskalvon epiteelin parhaaseen mahdolliseen muotoon ennen kuin jatkamme kaihileikkaukseen. Lievään kuivasilmäisyyteen saatamme mennä vain voitelevilla pisaroilla.”
Dr. Donnenfeld pyrkii terapiassa hoitamaan taustalla olevaa sairautta. Meibomian rauhasten toimintahäiriöstä ja luomitulehduksesta kärsiville hän käyttää kuumia pakkauksia, kannen hygieniaa ja suun kautta otettavia ravintolisiä, kuten pellavansiemenöljyä ja kalaöljyjä. Potilaille, joilla on kuivasilmäisyys vesipuutoksen vuoksi, hän käyttää keinotekoisia kyyneleitä yhdessä Loteprednolin kanssa neljä kertaa päivässä Restaasin kanssa kahden viikon ajan. ”Poistan loteprednolin kahden viikon kuluttua ja jatkan Restaasia loputtomiin kaihileikkauksen jälkeen”, hän sanoo. ”Haluan aloittaa hoidon kaksi viikkoa ennen kaihileikkausta, mutta optimaalisesti neljä viikkoa ennen leikkausta. Jatkan sitä leikkauksen jälkeen, kunnes silmän pinta on erinomainen. Näitä hoitovaihtoehtoja voidaan myös laajentaa. Pistotulpilla voi olla merkitystä, ja joskus aggressiivisempi hoito, kuten oraalinen doksisykliini, on tarpeen.”
Postop-oireet
myös potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut kuivasilmäisyyttä, esiintyy usein kuivasilmäisyyttä leikkauksen jälkeen. Tuoreessa tutkimuksessa Cal Roberts, MD, ja Eleanor Elie, RPN, havaittiin, että kliinisesti merkittävä osa potilaista raportoi kokee ainakin joitakin kuiva silmä oireita jälkeen kaihileikkaus.1 Tässä satunnaistetussa, tarkkailijan peitossa tehdyssä tutkimuksessa oli mukana 30 naista, joiden keski-ikä oli 72, 7 vuotta (vaihteluväli: 61-86 vuotta). Viisitoista potilasta sai paikallista siklosporiinia kahdesti päivässä kuukauden ajan ennen kaihileikkausta ja kuukauden ajan sen jälkeen. Muut 15 potilasta saivat ajoneuvonsa.
potilaat tutkittiin ennen leikkausta ja viikon ja kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kaikilla tutkimuskäynneillä arvioitiin kyynelten hajoamisaika fluoreseiinipisaroiden tiputtamisen jälkeen. Lisäksi kaikilla tutkimuskäynneillä potilaat täyttivät kuuden kohdan kuivasilmäisyys-oirekyselyn, jossa arvioitiin kuivasilmäisyys-oireiden vaikutusta heidän arkeensa.
kuukauden kuluttua leikkauksesta ajoneuvohoitoa saaneilla potilailla yleisimmin raportoidut oireet olivat seuraavat: 87 prosenttia tarvitsi keinokyyneleitä vähintään kerran päivässä; 80 prosenttia kokenut kuivat silmät ainakin satunnaisesti; 73 prosenttia raportoitu vierasesine tunne ainakin satunnaisesti; 53 prosenttia raportoitu polttava tunne silmässä ainakin satunnaisesti; 53 prosenttia raportoitu kiinni silmäluomien aamulla ainakin satunnaisesti; ja 47 prosenttia raportoitu sumea näkö vähintään kerran päivässä. Niiden vehicle-hoitoa saaneiden potilaiden osuus, jotka raportoivat kuivista silmäoireista, lisääntyi kaihileikkauksen jälkeen.
vertailussa siklosporiinihoito näytti lisäävän niiden potilaiden osuutta, joilla ”ei koskaan” ollut kaihileikkauksen jälkeen kuivia silmäoireita. Viisikymmentäkolme prosenttia siklosporiinia saaneista potilaista ilmoitti, ettei keinotekoisille kyynelille ollut tarvetta kuukauden kuluttua leikkauksesta. Lisäksi suurempi osa siklosporiinia saaneista potilaista ilmoitti” ei koskaan ”tai” ei yleensä”, joilla oli kuivuutta, polttelua, aamuluomen kiinnittymistä ja sumea näkö verrattuna ajoneuvolla hoidettuihin potilaisiin. Siklosporiini näytti myös vähentävän vaikeiden oireiden ilmaantuvuutta.
kyynelten hajoamisaika parani leikkauksen jälkeisen kuukauden aikana molemmissa hoitoryhmissä. Kirjoittajien mukaan ” nämä tulokset ovat yhdenmukaisia kaihileikkauksen kanssa, joka joko aiheuttaa kuivasilmäisyyttä tai pahentaa ennestään kuivaa silmää tietyillä potilailla.”
kuivasilmäisyys leikkauksen jälkeen voi vaikuttaa negatiivisesti näön palautumiseen ja hoitotuloksiin. ”Visuaalinen toipuminen on ilmeisesti menossa nopeammin mukava terve sileä sarveiskalvo verrattuna kuiva sarveiskalvo epiteelin pinnan väärinkäytöksiä ja repiä elokuva kysymyksiä”, tohtori Buznego sanoo. ”Pyrimme aina parantamaan näkökykyä ja visuaalista palautumista. Jos keskitymme pelkästään kirurgian teknisiin näkökohtiin, emmekä todella kiinnitä huomiota joihinkin yksityiskohtiin, kuten kuivasilmäisyyteen ja sarveiskalvon epäsäännöllisyyteen, emme saa aikaan onnistuneita tuloksia.”
tohtori Donnenfeld toteaa, että monet kaihileikkauksen läpikäyneet potilaat valittavat näön vaihtelua pitkin päivää. ”Näkökyvyn vaihtelu on yksi tärkeimmistä silmän pintasairauden diagnostisista oireista. Kun potilaalla esiintyy näön vaihtelua, hänen kyynelfilmiään kannattaa arvioida kaihileikkauksen arvioimisen sijaan, hän sanoo.
presbyopiaa korjaavat Ioolit
kuivasilmäisyys-oireet voivat olla erityinen ongelma potilaille, joilla on multifokaalisia silmänsisäisiä linssejä. ”Nämä potilaat maksavat lisää kaihileikkauksesta ja odottavat siksi näöltä tasaisempaa palautumista ja parempaa visuaalista tulosta”, sanoo tohtori Buznego. ”Kun potilaat eivät saavuta odotettuja tuloksia näillä linsseillä, kirurgit syyttävät siitä joskus linssimerkkiä. Minusta tuntuu, että yksi tunnistamattomimmista syistä potilaiden tyytymättömyyteen presbyooppisen IOL-leikkauksen jälkeen on kuivasilmäisyys-oireyhtymä.”
tohtori Donnenfeld on samaa mieltä. Hän ja hänen kollegansa tekivät äskettäin tutkimuksen, jossa todettiin, että siklosporiini A: n käyttö ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen 0, 05% paransi merkittävästi näkökykyä potilailla, joille oli istutettu rezoom multifocal IOL. (Donnenfeld E, et al. IOVS 2007;48: ARVO E-Abstract 1066). Tässä satunnaistetussa, peitetyssä prospektiivisessa kliinisessä monikeskustutkimuksessa arvioitiin siklosporiini A: n vaikutusta 0, 05%: lla verrattuna keinotekoiseen kyyneliin 40 silmässä 20 potilaasta, joille oli istutettu rezoom IOL (AMO). Tutkimuslääkkeitä tiputettiin kahdesti päivässä kuukauden ajan ennen leikkausta ja kahden kuukauden ajan leikkauksen jälkeen toiseen silmään. Toinen silmä sai sattumanvaraisesti keinotekoisen kyyneleen. Kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta arvioitiin korjaamaton näöntarkkuus, parhaiten korjattu näöntarkkuus, mesopaattinen ja fotopinen kontrastiherkkyys korkean kontrastin ja matalan kontrastin valaistuksessa sekä topografia. Tutkimuksessa havaittiin, että silmät, jotka saivat siklosporiini A: ta, olivat merkittävästi parantuneet mesopaattisten ja fotooppisten kontrastien herkkyydestä verrattuna silmiin, jotka eivät saaneet siklosporiini A: ta, ja siklosporiini A: lla hoidettujen silmien näöntarkkuus parani korjaamattomana ja parhaiten korjattuna.
”Ero näön laadussa voi olla ero onnellisen ja onnettoman potilaan välillä. Tästä syystä suosittelemme Restasiksen käyttöä yli 60-vuotiaille potilaille, jotka saavat multifokaalisia Lonoleja.”