Konversiohäiriöksi naamioitu Herpes Simplex-Virus tyyppi 2 Radikulomyeliitti

Abstrakti

Herpes simplex-virus tyyppi 2 (HSV-2) on yleisin sukupuolielinten herpeksen aiheuttaja, jonka seroprevalenssi on 20-30% kehittyneissä maissa ja 80% koko maailmassa. Vastasyntyneen enkefaliitin ja aivokalvontulehduksen lisäksi HSV-2 liittyy radikulomyeliittiin, jota leimaavat kipu, pareesi, sulkijalihaksen häiriöt, aistien menetys tai nouseva nekrotisoiva myeliitti. Raportoimme tapauksesta, jossa potilaalla oli pitkä psykiatrinen historia ja hänellä oli alaraajakivun kipua ja heikkoutta. Kohdunkaulan, rintakehän ja lannerangan magneettikuvauksissa gadoliniumkontrastilla ja ilman sitä ei havaittu merkittävää ahtaumaa, hermokompressiota tai muita epänormaaleja löydöksiä, ja aivojen magneettikuvaus gadoliniumkontrastilla ja ilman sitä oli normaali. Alustava diagnoosi oli konversiohäiriö, joka johtui lukemattomista psykologisista stressitekijöistä. CSF: n polymeraasiketjureaktiossa (PCR) havaittiin HSV-2: ta ja lymfaattista plesosytoosia, ja radikulomyeliitin diagnoosi varmistui. Häntä hoidettiin tiputuksella. asykloviiri 3 viikon ajan ja sen jälkeen valasikloviiri. Potilaan oireet eivät parantuneet 8 kuukaudessa, mutta hän ilmoitti kivun vähentyneen ja alaraajojen vahvuuden parantuneen 17 kuukaudella. Neurologien tulisi olla tietoisia HSV-2: n ja radikulomyeliitin välisestä yhteydestä, erityisesti potilaan ollessa psykiatrisessa oheissairaudessa. HSV-2: n tunnistaminen aivo-selkäydinnesteen PCR: n kautta ja nopea asykloviirihoito voivat estää tuhoisat neurologiset jälkiseuraukset.

© 2019 kirjoittaja(s). Julkaissut S. Karger AG, Basel

Johdanto

Herpes simplex-virus tyyppi 2 (HSV-2) aiheuttaa suurimman osan sukupuolielinten herpesinfektioista. Noin 45 miljoonaa ihmistä Yhdysvalloissa on sukupuolielinten herpes, ja arviolta miljoona uutta tartuntaa vuosittain . Kuten HSV-tyypin 1 (HSV-1) ja varicella zoster-virus (VZV), HSV-2-virus muodostaa latenssin perifeerisessä aistigangliassa ja säilyy isännässä koko eliniän . Nämä infektiot aktivoituvat usein uudelleen ja johtavat merkittävään sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen . Tyypillisesti lapsena orolabiaalisilla mukokutaanisilla pinnoilla tarttuva HSV-1 aiheuttaa ensisijaisesti herpes labialisin, enkefaliitin ja sarveiskalvon sokeuden . Primaarinen HSV-2-infektio aiheuttaa usein meningoenkefaliitin vastasyntyneillä, jotka on saatu emättimen kautta, kun taas uudelleen aktivoitu HSV-2 liittyy yleensä aivokalvontulehdukseen aikuisilla . Radikulomyeliittiä esiintyy harvoin HSV-2: lla, erityisesti immunokompetenteilla yksilöillä .

konversiohäiriö eli funktionaalinen neurologinen oirehäiriö määritellään psykiatriseksi sairaudeksi, jossa vapaaehtoiseen motoriseen tai aistitoimintaan vaikuttavia merkkejä ja oireita ei voida selittää neurologisella tai yleisellä sairaudella . Koska nämä häiriöt ovat mahdollisesti palautuva toimintakyvyn lähde, ne diagnosoidaan usein väärin tai oikein pitkällisten viiveiden jälkeen .

Tässä kerrotaan harvinaislaatuisesta tapauksesta, jossa HSV-2-potilas esiintyi alaraajakipuna ja-heikkoutena. Tutkimme hänen neurologisia merkkejään ja oireitaan sekä erotusdiagnostiikkaa hänen psykiatrisen historiansa yhteydessä ja keskustelemme HSV-2-radikulomyeliitin lääketieteellisestä hoidosta ja pitkän aikavälin ennusteesta.

Tapauskuvaus

44-vuotias nainen (pituus: 5’4″ ; Paino: 185 lbs ; painoindeksi: 31.75), jolle esitettiin hätäkeskukseen valituksia vakavasta alaselkäkivusta ja molemminpuolisesta alaraajakivusta ja-heikkoudesta. Hänen mukaansa oireet alkoivat päivää aiemmin molemminpuolisten takareisien lihaskramppina ja olivat vähitellen edenneet kyvyttömyyteen kävellä tai nostaa jalkoja. Potilas syytti oireitaan aluksi nestehukasta, sillä hän oli työskennellyt useita 12 tunnin vuoroja peräkkäin sairaanhoitajana. Hän ilmoitti jonkin verran virtsan epäröintiä, vaikka kielsi virtsan tai suolen inkontinenssin, kaikki alaraajojen aistivajeet tai kovat päänsäryt. Potilas mainitsi useita stressaavia tekijöitä, kuten avioliiton seuraavalla viikolla miehen kanssa, jonka kanssa hän oli aiemmin ollut naimisissa, ylitöitä, Vähäinen yöunet ja pitkät työmatkat. Aiempi sairaushistoria oli merkittävä ahdistukseen, masennukseen ja migreeniin. Potilas kiisti syyllistyneensä sukupuolitauteihin. Kaksi vuotta aiemmin potilas oli sairaalahoidossa 24 tuntia oikean hemipareesi ja rintakipu valitusten jälkeen. Hänellä diagnosoitiin kääntymishäiriö psykologisen stressitekijän takia.

lääkärintarkastuksessa todettiin 1/5 voimaa alaraajoista molemminpuolisesti, distaalinen voima oli suurempi kuin proksimaalinen. Tuntoaisti, syvät jännerefleksit ja alaraajojen lihaskunto olivat normaalit. Lihasten surkastuminen tai hypertrofia, jäykkyys tai spastisuus sekä vapina tai epänormaalit liikkeet puuttuivat. Kohdunkaulan, rintakehän ja lannerangan magneettikuvaukset gadoliniumkontrastin kanssa ja ilman sitä eivät osoittaneet merkittävää ahtaumaa, hermopuristusta tai muita oireita. Aivojen magneettikuvaus gadoliniumkontrastin kanssa ja ilman sitä oli normaali. Ensivaikutelma oli konversiohäiriö, joka johtui potilaan moninaisesta työ-ja perherasituksesta. Hän joutui sairaalaan ja häntä hoidettiin metyyliprednisolonilla ja hydromorfonilla.

lumbaalipunktio ja aivo-selkäydinnesteen patogeenipaneeli tehtiin, jälkimmäisessä käytettiin multiplex-sisäkkäistä PCR: ää ja sen jälkeen sulamisanalyysiä nukleiinihapposekvenssien havaitsemiseksi. Herkkyys oli yli 95% ja spesifisyys yli 99,6%. Paneeli havaitsi HSV-2: n ja oli negatiivinen kryptokokin antigeenin suhteen. Yhteisön TUKIKEHYKSESSÄ havaittiin myös seuraavat havainnot: glukoosi 90 mg/dL (40-70 mg/dL), proteiini 55 mg/dL (12-60 mg/dL), valkosolujen 434/µL (0-5/µL), punasolujen 9/µL (0-2/µL), lymfosyyttien 94% (40-80%) ja monosyyttien 6% (15-45%). Viljelmä CSF / Gram tahra paljasti harvinaisia WBC ja ei organismeja, ja HIV-1 ja -2 vasta-aine / antigeeni yhdistelmä oli nonreactive. Borrelia burgdorferi-vasta-aineet (Lymen tauti), syfilis yhteensä-vasta-aineet, hepatiitti B: n ydin-ja pinta-antigeenit, Chlamydia trachomatis ja Neisseria gonorrhoeae olivat kaikki negatiivisia. Potilaalla diagnosoitiin HSV-2: n aiheuttama radikulomyeliitti, jota leimasivat selkäkipu ja alaraajojen heikkous, joissa oli merkkejä lymfaattisesta plesosytoosista. Hän aloitti 650 mg: n asikloviirihoidon Infusoituna 8 tunnin välein 3 viikon ajan, minkä jälkeen hänelle määrättiin valasikloviiria.

potilaan alaraajakipu ei ollut parantunut, kun neurologi arvioi potilaan oireet 5 ja 8 kuukauden kuluttua oireiden alkamisesta. Lisäksi aivo-selkäydinnesteen löydökset osoittivat valkosolujen määrän olevan 6/µL, proteiinin 33 mg/dL ja glukoosin 57 mg/dL 5 kuukautta ensimmäisen lannepiston jälkeen. Aivo-selkäydinnesteessä havaittiin yli 4 oligoklonaalista vyöhykettä, eikä seerumissa havaittu vastaavia vyöhykkeitä, ja IgG-indeksi oli 0,9 . Nämä positiiviset löydökset viittasivat tulehdukselliseen prosessiin. Akvaporin 4 (AQP4) – reseptorin vasta-aine oli negatiivinen. Neurologi arvioi potilaan 17 kuukauden kuluttua oireiden alkamisesta, jolloin hänen alaraajojensa liikevoima parani merkittävästi. Vähäinen jäljellä oleva kipu saatiin hallintaan gabapentiinilla, baklofeenilla ja alpratsolaamilla.

Keskustelu

kliininen ja radiologinen sekakuva sekä siihen liittyvät psykiatriset ja aivo-selkäydinnesteen löydökset antavat aihetta tutkia erotusdiagnoosin perusteellisesti meidän tapauksessamme, erityisesti konversiohäiriö, Guillain-Barrén oireyhtymä (GBS), radiculomyelitis ja neuromyelitis optica (NMO) (Taulukko 1). Sigmund Freud keksi termin konversiohäiriö ja arveli, että oireet, joita orgaaniset sairaudet eivät selitä, heijastavat tiedostamatonta konfliktia . Stressitekijät, kuten trauma tai psyykkistä ahdistusta läsnä fyysinen vaje, vaikka ei ole taustalla fyysinen syy oireita eikä voi vaikuttaa yksilöiden hallita oireita . Yleisiä muuntumisoireita ovat sokeus, halvaus, dystonia, psykogeeniset ei-epilepsiakohtaukset, nukutus, nielemisvaikeudet, motoriset ticit, kävelyvaikeudet, hallusinaatiot, nukutus ja dementia.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . GBS voi johtua immuunivasteesta edeltävään infektioon, yleisimmin Campylobacter jejuni-infektioon, sytomegalovirukseen (CMV), Epstein-Barr-virukseen (EPV), Haemophilus influenzae-infektioon ja mykoplasma-keuhkokuumeeseen . HSV IgM-spesifisiä vasta-aineita on harvoin havaittu GBS: ssä .

HSV-2-infektioon liittyy harvoin radikulomyeliittiä, erityisesti potilailla, joilla on immunokompetentti . HSV-2-radikulomyeliitti vaikuttaa lannerangan tai ristiselän hermojuuriin ja voi aiheuttaa radikulaarista kipua, parestesiaa, virtsaumpi, ummetusta, anogenitaalista epämukavuutta ja jalkojen heikkoutta . Myös alaraajojen syvien jännerefleksien häviämistä voidaan havaita . Radikulomyeliitin erotusdiagnostiikkaan kuuluvat HSV-1, HSV-2, CMV, EBV, VZV ja enteerinen sytopatogeeninen ihmisen orpovirus . CSF-analyysi, PCR ja MRI vahvistavat diagnoosin tapauksissa HSV-2 lumbosacral radikulomyelitis . Aivo-selkäydinnesteessä ilmenee yleensä lymfaattinen plesosytoosi ja Vähäinen aivo-selkäydinnesteen proteiinin nousu. Herkin ja spesifisin menetelmä HSV-2-DNA: n havaitsemiseksi on nopea reaaliaikainen polymeraasiketjureaktiomääritys aivo-selkäydinnesteessä ja seerumissa. MK: n löydöksiin kuuluu sakraalijuuren tai selkäytimen alapään turvotus, johon liittyy T2-painotetuissa kuvissa suurentumista ja hyperintensiteettiä, sekä kontrastin voimistuminen akuutissa infektiossa. Magneettikuvaus voi kuitenkin olla negatiivinen. Mielenkiintoista on, että useat virusolosuhteet, joiden tiedetään aiheuttavan radikulomyeliittiä, voivat osoittaa normaalia selkärangan magneettikuvausta, mukaan lukien HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, adenovirus, enterovirus, coxsackie B-virus ja herpesvirus 6 .

asikloviiri on ensisijainen hoitomuoto VARMISTETUISSA HSV-2-radikulomyeliitin tapauksissa. Vidarabiinin ja kortikosteroidien on myös osoitettu nopeuttavan paranemista . Herpeettisen aivokalvontulehduksen ja radikulomyeliitin jälkeen suositellaan tarkkaa seurantaa, sillä noin 30%: lla potilaista on raportoitu oireiden uusiutuvan vuoden kuluessa . Lisäksi Suarez-Calvetin ja kollegoiden tarkastelussa 13 potilaalla, joilla oli HSV-1: n tai HSV-2: n aiheuttama lannerangan polyradikulopatia, 8 potilaalla (61, 5%) oli täydellinen tai osittainen toipuminen, 4: llä (30, 8%) ei ollut paranemista ja 1: llä (7, 7%) kuoli . Potilaan WBCs laski meidän tapauksessamme merkittävästi 434: stä 6/µL: aan 6 viikon aikana hänen HSV-2-vahvistuksensa, radikulomyeliitin diagnoosin ja asykloviirin aloittamisen jälkeen, mikä osoittaa, että tulehdusprosessit ratkesivat. Hän ei saavuttanut parannusta hänen oireita 8 kuukautta; kuitenkin, hän raportoi vähentynyt kipu ja parantunut voimaa alaraajojen 17 kuukautta.

Elsbergin vuonna 1931 kuvaamalle elsbergin oireyhtymälle on ominaista cauda equina-oireyhtymä ja alempi rintakehä-myeliitti . Se on tarttuva oireyhtymä, joka koostuu akuutista tai subakuutista molemminpuolisesta lumbosakraalisesta radikuliitista, myeliitista, joka rajoittuu selkäytimeen ja akuutista virtsaumpi. Se johtuu yleensä selkärangan gangliossa olevan HSV-2-infektion uudelleenaktivoitumisesta. Vaikka elsbergin oireyhtymä on usein itsestään rajoittuva oireyhtymä, se voi johtaa kasvavaan nekrotisoivaan myeliittiin, joka johtaa kuolemaan muutamassa viikossa immunosuppressiopotilailla .

NMO eli Devicin tauti on harvinainen tulehduksellinen ja demyelinoiva keskushermoston autoimmuunisairaus, jolle on ominaista toistuvat näköhermon tulehdus ja pituussuunnassa laaja transversaalinen myeliitti . NMO-IgG/AQP4-vasta-aineiden esiintyminen seerumissa tukee NMO: n diagnoosia.

koska potilaallamme oli ollut dokumentoitu konversiohäiriö 2 vuotta aiemmin, tätä diagnoosia harkittiin aluksi ja potilasta hoidettiin vain kortikosteroideilla ja hydromorfonilla. Suoran talousarviotuen diagnoosia harkittiin; alaraajoissa säilyneet syvät jännerefleksit eivät kuitenkaan sopineet tähän demyelinisoivaan sairauteen. Kun CSF: n PCR vahvisti HSV-2: n, radikulomyeliitin diagnoosi vahvistettiin. Potilaallamme ei ollut radikulomyeliittiin liittyviä klassisia löydöksiä, koska syvät jännerefleksit olivat ehjät ja selkärangan magneettikuvaus normaali. Näitä havaintoja ei ole havaittu kaikissa HSV-2-radikulomyeliitin tapauksissa . Uskomme, että tapauksemme edustaa harvinaista Elsbergin syndroomaa, täynnä akuutteja kahdenvälisiä radikulomyeliittejä ja virtsan poikkeavuuksia. NMO suljettiin pois, koska aqp4-reseptorin vasta-aine oli negatiivinen.

johtopäätöksenä neurologien tulisi harkita HSV-2: ta, kun potilaalle esitetään radikulomyeliitti, varsinkin kun psykiatrinen kuva konversiohäiriöstä on vakuuttava. Vaikka selkärangan MRI voi olla negatiivinen, on tärkeää harkita tarttuva prosessi, joka voi olla hoidettavissa. Varhainen ja tarkka diagnoosi HSV – 2 yhdistettynä nopea asykloviiri anto on välttämätöntä lieventää tuhoisia neurologisia komplikaatioita, jotka voivat seurata.

kuittaus

tunnustamme Norton Healthcaren jatkuvasta tuesta.

Statement of Ethics

the University of Louisville Institutional Review Board on todennut, että projektimme ei täytä ”Common Rule” – määritelmää ihmisten tutkimuksista eikä vaadi IRB-tarkastelua. Institutional Review Boardin Numero on 19.0140. Tässä artikkelissa kuvattu potilas antoi hyväksynnän ja tietoon perustuvan suostumuksen.

Tiedonantolausunto

laatijoilla ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

rahoituslähteet

Ei mitään.

Author Contacts

artikkeli/julkaisutiedot

Open Access License / Drug dose/Disclaimer

Tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) – lisenssillä. Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin vaatii kirjallisen luvan. Lääkeannos: Kirjoittajat ja julkaisija ovat tehneet kaikkensa varmistaakseen, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja-annokset ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.