Dave Thompson
helmikuu 2004
kipuun liittyy uskomattoman monimutkainen lukemattomia fysikaaliskemiallisia vasteita, jotka johtavat todellisen tai mahdollisen kudosvaurion aiheuttaman epämiellyttävän tuntemuksen havaitsemiseen. Vaikka kipuprosessin koko monimutkaisuus on tämän keskustelun ulottumattomissa, terminologian ja perustason neurofysiologian ymmärtäminen auttaa ehkäisemään ja hoitamaan potilaidemme epämukavuutta.
kipu voidaan luokitella fysiologiseksi, jolla tarkoitetaan kehon suojamekanismia kudosvaurioiden välttämiseksi, tai patologiseksi, joka syntyy kudosvauriosta ja tulehduksesta tai hermoston osan vaurioitumisesta. Patologisen kivun voidaan edelleen jakaa luokkiin, kuten nociceptiivinen (perifeerinen kudosvaurio), neuropaattinen (vaurioita ääreishermojen tai selkäytimen), sisäelinten (stimulaatio kipureseptorien rintakehän tai vatsan sisäelinten), ja somaattinen (vammoja muihin kudoksiin kuin sisäelinten, kuten luut, nivelet, lihakset ja iho). Se voidaan määritellä myös ajallisesti akuuttina (johtuvat äkillisestä ärsykkeestä, kuten leikkauksesta tai traumasta) tai kroonisena (kestää kauemmin kuin normaalisti kudosvaurioon liittyvä aika).
Nociseptiolla tarkoitetaan haitallisen ärsykkeen käsittelyä, jonka tuloksena aivot havaitsevat kivun. Nociception komponentteja ovat transduktio, transmissio, modulaatio ja havainnointi. Transduktio on haitallisen ärsykkeen (mekaaninen, kemiallinen tai terminen) muuntaminen sähköenergiaksi perifeerisen nociseptorin avulla (Vapaa afferentti hermopääte). Tämä on ensimmäinen vaihe kipuprosessissa, ja sitä voidaan estää NSAID: n, opioidien ja paikallispuudutuslääkkeiden avulla. Transmissio kuvaa etenemisen ääreishermoston kautta ensimmäisen kertaluvun neuronien kautta. Hermokuituja mukana ovat a-delta (nopea) kuidut vastuussa alkuperäisen terävä kipu, C (hidas) kuidut, jotka aiheuttavat toissijainen tylsä, sykkivä kipu , ja a-beta (tuntoon) kuidut, joilla on matalampi kynnys stimulaation. Tartuntaa voidaan vähentää paikallispuudutteilla ja alfa-2-agonisteilla. Modulaatio tapahtuu, kun ensimmäisen kertaluvun neuronit synapsoituvat toisen kertaluvun neuronien kanssa selkäytimen dorsaalisarvisoluissa. Eksitatoriset neuropeptidit (muun muassa glutamaatti, aspartaatti ja substanssi P) voivat helpottaa ja vahvistaa kipusignaaleja nousevissa projektionisoluissa. Samanaikaisesti endogeeniset (opioidit, serotonergiset ja noradrenergiset) alaslaskevat analgeettiset järjestelmät vaimentavat nociceptiivistä vastetta. Modulaatioon voivat vaikuttaa paikallispuudutuslääkkeet, alfa-2-agonistit, opioidit, NSAID-lääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, serotoniiniselektiiviset takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ja NMDA-reseptoriantagonistit. Havainto on aivokuoren reaktio nociseptiivisiin signaaleihin, joita kolmannen asteen neuronit projisoivat aivoihin. Sitä voidaan estää yleisanesteeteilla, opioideilla ja alfa-2-agonisteilla.
Hypervasteherkkyys (lisääntynyt herkkyys) on sekä akuutin että kroonisen patologisen kivun tunnusmerkki. Tämä johtuu hermoston vasteen muutoksista (neuroplastisuus) perifeerisissä ja keskeisissä paikoissa. Perifeerinen herkistyminen tapahtuu, kun kudostulehdus johtaa monimutkaisten kemiallisten välittäjäaineiden vapautumiseen, mikä vähentää nociceptor kynnysarvoja. Tämä aiheuttaa lisääntyneen vasteen kivuliaille ärsykkeille (primaarinen hyperalgesia). Keskushermoston herkistymisellä tarkoitetaan selkäydinneuronien kiihtyvyyden lisääntymistä, joka välittyy osittain dorsaalisen sarven neuronien NMDA-reseptorien aktivoitumisesta. Nettovaikutus on laajentunut reseptorikentät (kipu lähialueilla ei altistu vahinkoa, tai toissijainen hyperalgesia) ja kivulias vasteet normaalisti harmittomia ärsykkeitä (välittämä a-beta kuituja ja kutsutaan allodynia). Perifeerisen ja keskushermoston herkistymisen yhdistelmä johtaa kivun suuruuden ja keston lisääntymiseen.
koska kipuvaste on äärimmäisen monimutkainen ja siihen voi liittyä useita mekanismeja samalla eläimellä (tulehduksellinen ja neuropaattinen, akuutti ja krooninen), yhdenkään yhden annoksen lääkkeen ei voida olettaa tehoavan jokaiseen potilaaseen. Kaksi tärkeää käsitettä on pidettävä mielessä kipua hoidettaessa. Preemptiiviseen analgesiaan kuuluu hoidon aloittaminen ennen kuin nociceptiivinen vaste laukeaa, pyrkimyksenä estää perifeerisen ja keskushermoston herkistymisen kehittyminen. Multimodaalinen analgesia on strategia, jossa yhdistetään kaksi tai useampia analgeettisia lääkkeitä additiivisen tai synergistisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Tämä vähentää yksittäisiä lääkeannoksia (vähentää haittavaikutusten riskiä) ja toimii parhaiten, kun jokaisella lääkkeellä on erilainen vaikutusmekanismi (estää eri osan nociceptiivisestä vasteesta).