Abstrakti
kuumien nesteiden nauttimisesta johtuva ruokatorven ja mahalaukun lämpövaurio on huonosti tutkittu pediatriassa. Kirjallisuudessa on vain vähän tapausraportteja. Monissa tapauksissa esiintyy rintakipua, dysfagiaa ja odynofagiaa. Vaihtelevia histologisia löydöksiä raportoitiin. Tällaisia vammoja varten ei ole olemassa lopullisia hoitosuosituksia. Tarjoamme raportin akuutin arvioinnin ja hallinnan ilmeinen lämpö ruokatorven vamman ja edistää mitä tiedetään tästä esityksestä. 16 – vuotias mies esitti odynofagia, dysfagia, ja hematemesis jälkeen nauttimisesta ”lähes kiehuvaa” sienivettä. Aloitettiin ondansetroni, pantopratsoli, ketorolaakki, laskimonsisäinen ylläpitoneste ja kirkas nestemäinen ruokavalio. Kuudenkymmenen tunnin kuluttua nauttimisesta, esophagogastroduodenoscopy (EGD) paljasti rakkuloita ja turvotus pehmeän kitalaen ja epiglottis, kehänalainen eryteema koko ruokatorven kanssa exudate todennäköisesti desquamated limakalvon, ja lineaarinen eryteema kehon ja silmänpohjan vatsan. EGD kuukauden kuluttua nauttimisesta ei osoittanut mitään jäännösvaikutuksia vamman. Pantopratsoli vieroitettiin ja hänen ruokavaliotaan koskevat rajoitukset poistettiin. Jotta näiden harvinaisten ruokatorven vammojen hoito voitaisiin yhdenmukaistaa paremmin, kliinisen hoidon algoritmin kehittäminen voi olla hyödyllistä, jotta kliinikot saisivat aiemmin raportoitujen tapausten tuloksiin perustuvan hoito-oppaan.
1. Tapausesittely
16-vuotias mies esitti hätäkeskukseen valittaen odynofagiaa, dysfagiaa ja veristä oksennusta ”lähes kiehuvan” sieniteen nauttimisen jälkeen. Potilas kertoi poimineensa sieniä pihaltaan ja lisänneensä niitä mikrossa lämmitettyyn veteen tarkoituksenaan valmistaa teetä virkistysmyrkytystä varten. Hän joi nopeasti 10-12 unssin kulauksen teetä yrittäessään piilottaa sen lähestyvältä äidiltään. Hän oksensi välittömästi nestettä ja alkoi kärsiä kurkkukivusta ja hematemeesistä. Kaksikymmentä tuntia nielemisen jälkeen päivystyksessä rintakehän röntgenkuva ja esofagrammi olivat normaalien rajojen sisällä ja potilas otettiin sairaalan lastenpalveluun vakaassa tilassa. Potilaalle aloitettiin laskimonsisäinen (IV) ondansetroni, pantopratsoli, ketorolaakki (tarpeen mukaan), YLLÄPITONESTEET laskimoon ja kirkas nestemäinen ruokavalio. Kuudenkymmenen tunnin kuluttua nauttimisesta tehtiin esophagogastroduodenoskopia (EGD), joka paljasti pehmeän kitalaen rakkuloita ja turvotusta (Kuva 1) ja epiglottisin (kuva 2), koko ruokatorven diffuusi ja kehänalainen punoitus, jossa on todennäköisesti hilseilevä limakalvo(kuvat 3(a) ja 3 (b)) sekä kehon ja silmänpohjan lineaarinen punoitus (Kuva 4). Otolaryngologi, joka teki laryngoskopian, arvioi potilaan ja vakuutti, että hänen riskinsä saada hengitystievaurioita ja tulehduksia oli minimaalinen. Lisäksi konsultoitiin sydänleikkausta ja suositeltiin rintakehän tietokonetomografiaa (TT) laskimonsisäisellä kontrastilla, koska oli huolissaan mediastiniittia aiheuttavasta perforaatiosta. CT – kuvissa ei näkynyt mitään poikkeavaa. Tällöin aloitettiin magnesiumhydroksidia, viskoosia lidokaiinia ja difenhydramiinia sisältävä suun kautta annettava sukralfaattisuspensio ja suun kautta annettava huuhtelu oireenmukaista hoitoa varten, ja perifeerinen parenteraalinen ravitsemus aloitettiin huonon suun saannin vuoksi. Kolmen päivän kuluttua nauttimisesta potilas sieti urheilujuomia ja mehujäitä ilman kipulääkitystä. Seuraavana päivänä hän sieti ryyniä ja smoothieta, joten parenteraalinen ravinto lopetettiin. Lopulta viiden päivän kuluttua lääkkeen ottamisesta potilaan tila parani edelleen, ja hänet kotiutettiin ja hänelle annettiin määräys jatkaa pehmeää ruokavaliota kahden viikon ajan, kun hän otti suun kautta pantopratsolia päivittäin ja sukralfaattia kuuden tunnin välein. Kahden viikon gastroenterologisessa seurannassa potilas ilmoitti parantuneensa jatkuvasti ja kielsi kivun tai nielemisvaikeudet. Toistettu esofagrammi ahtauman arvioimiseksi oli normaalia. Kuukauden kuluttua lääkkeen nauttimisesta tehtiin uusi EGD-testi, joka oli täysin normaali ja jossa ei havaittu aiemmasta lämpövauriosta johtuvia jäännösvaikutuksia (kuva 5). Tällä hetkellä pantopratsoli vieroitettiin ja hänen ruokavalionsa rajoitukset poistettiin. Potilas on pärjännyt hyvin ilman tarvetta jatkotoimenpiteisiin tai jatkotoimenpiteisiin.
(a)
(a)(a)
(b)
2. Keskustelu
kuumien nesteiden nauttimisesta johtuvia ruokatorven ja mahalaukun lämpövaurioita ei ole tutkittu eikä raportoitu kovin hyvin varsinkaan pediatriassa. Löysimme neljätoista tapausraporttia ruokatorven lämpövammoista, yksikään potilaista ei ollut alle 20-vuotias. Tämä on kuitenkin todennäköisesti aliarviointia, koska useimmat tapaukset jäävät mitä todennäköisimmin ilmoittamatta. Kaikissa tapauksissa oli kyse lämpimän ruoan tai nesteen tahattomasta nauttimisesta, ja suurimmassa osassa tapauksista esiintyi rintakivun, nielemisvaikeuksien ja odynofagian oireita. Useissa raporteissa oireiden syy oli ilmiselvä esillepanossa, mutta joissakin tapauksissa vaadittiin perusteellista muistamista viimeaikaisista havainnoista. Meidän tapaus tarjoaa täydellisen raportin akuutin arvioinnin ja hallinnan ilmeinen lämpö ruokatorven vamman ja voi edistää mitä tiedetään tämän ainutlaatuisen esityksen.
useimmissa tähän mennessä mainituissa tapauksissa ruokatorven limakalvolle ilmaantui pseudomembraani ensimmäisessä tähystyksessä. Tämä näkyy ohut, valkoinen kudoskerros yli hoidetuilla alueilla ja todennäköisesti edustaa sloughing limakalvon tai revennyt bullae. Pseudomembraani-ilmiötä on kuvattu niinkin varhain kuin päivä 0 nauttimisen jälkeen niinkin myöhään kuin 4 viikkoa nauttimisen jälkeen . Joissakin tutkimuksissa kuvataan myös” candy-cane ” ulkonäkö ruokatorven limakalvolle. On mahdollista, että tämä havainto liittyy tiettyyn vaiheeseen paranemisprosessissa eikä suoraan vammaan . Lee ym. kuvailee 45-vuotias nainen, joka nieli kuumaa teetä ja aluksi todettiin pseudomembrane vaurioita päivänä 7 endoskopia, joka eteni candy-cane vaurioita nähdään päivänä 14 . Toisessa skenaariossa Choi et al. kuvaile 38-vuotiasta naista, joka joi kuumaa teetä ja jolla todettiin olevan pseudomembrane 8 .päivänä ja candy-cane ulkonäkö 15. päivänä. Kuitenkin, Cohen ja Kegel kuvailevat candy-cane ulkonäkö distal ruokatorveen vain 2 päivää nauttimisesta kiehuvaa vettä samalla freebasing kokaiini, vaikka kyseinen tilanne on ainutlaatuinen . On myös huomattava, että kaikissa tapauksissa kuvataan nieleminen kuuma kiinteä löytyi lokalisoitu tai pitkittäinen rakkuloita tai haavaumia ruokatorven limakalvon, kun taas nieleminen kuumia nesteitä paljasti diffuusi, kehän ruokatorven vaurioita, todennäköisesti johtuu nesteen virtausta alas ruokatorveen .
yhtä lukuun ottamatta kaikki tapaukset vastasivat konservatiiviseen hoitoon ja hävisivät ilman jälkiseurauksia. Kitajima ym. kuvattu ainutlaatuinen tapaus 28-vuotias japanilainen mies, jonka lämpö ruokatorven palovammoja juomisen kuumaa kahvia johti ruokatorven ahtauma. Tällä miehellä oli nielemispäivänä niin laaja nielun turvotus, että hänen hengitystiensä vaurioitui ja tähystys oli mahdotonta. 40 päivän konservatiivisen hoidon ja parenteraalisen ravinnon jälkeen esophagoscopy paljasti limakalvojen edematoottisten muutosten paranemisen. Tämän jälkeen hänet kotiutettiin ja hänelle annettiin lupa jatkaa suun kautta ottamista. Päästön jälkeen hän alkoi vähitellen kokea nielemisvaikeuksien oireita, kunnes 5 kuukauden kuluttua nauttimisesta hänen ruokatorvensa todettiin ahtautuneen. Ahtauma hoidettiin sitten onnistuneesti esofagektomialla ja ileocolon interpositiolla . Toisin kuin tässä mietinnössä, muissa tapauksissa, myös meidän tapauksessamme, palovammat hävisivät tähystyksessä, eivätkä ne johtaneet pitkäaikaisiin komplikaatioihin . Suurimmalle osalle ruokatorven palovammoista protonipumpun estäjä , sukralfaatti ja suun kautta tapahtuvan saannin hidas eteneminen näyttävät riittävän resoluutioon .
termisiin vammoihin verrattuna ruokatorven happamien tai emäksisten aineiden aiheuttamia kaustisia vammoja raportoidaan lääketieteellisessä kirjallisuudessa paljon useammin ja laajemmin. Nämä ingestions ovat tyypillisesti vahingossa lapsilla ja liittyy itsemurha-aikeita nuorilla ja aikuisilla. Endoskooppinen ulkonäkö on vaihteleva riippuen aineen nautitaan, mutta voi näyttää samanlaiselta kuin nähdään lämpö palovammoja . Tähystys vaikeusasteen arvioimiseksi on osoittautunut tärkeäksi kaustisten palovammojen ennusteessa. Luokan 1 limakalvovauriot eivät todennäköisesti aiheuta kuroumia tai perforaatiota, kun taas vaikeammat luokan 3 vauriot ovat todennäköisempiä. Kaiken kaikkiaan kuroutumiseen johtavan Kaustisen nielemisen mahdollisuus on 10 – 20 prosenttia. Lisäksi suurin perforaation riski on päivien 5 ja 15 välillä nauttimisen jälkeen johtuen heikosta granulaatiokudoksesta ja vahvojen kollageenikuitujen puuttumisesta tänä aikana . Löydettyjen tapausten tulosten perusteella voidaan spekuloida, että terminen ruokatorven vammat näyttävät epätodennäköisemmiltä kuin kaustiset vammat, jotka johtavat ahtaumiin tai muihin jälkiseurauksiin.
ilman laajoja tutkimuksia lämpölaajentuneiden ruokatorvivammojen erilaisista esitystavoista ja komplikaatioista on noudatettava konservatiivista hoitotapaa. Kaikki akuutit muutokset potilaan tilassa ensimmäisen paranemisviikon aikana on huomioitava ja seurattava tarkoin. Myös lääkärien tulisi olla tietoisia siitä pienestä mutta oikeutetusta riskistä, että potilaalle kehittyy lopulta ahtauma. Jotta potilaiden hoitoa voitaisiin yhdenmukaistaa paremmin näissä harvinaisissa ruokatorven vammoissa, kliinisen hoidon algoritmin kehittäminen voi olla hyödyllistä. Tämä voisi tarjota lääkäreille aiemmin raportoitujen tapausten tuloksiin perustuvan johtamisoppaan. Ehdottamamme lähestymistapa on esitetty kuvassa 6.
Disclosure
tämä tapausraportti esiteltiin julisteena Southern Society Pediatric Research annual Conferencessa New Orleansissa Louisianassa 11.helmikuuta 2017. Konferenssin tuloksena tiivistelmä julkaistiin Journal of Investigative Medicine, Vol 65, Issue 4, pp527-528, Huhtikuu 2017.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.