Jalan ojentajajänteen repeämät

nuori mies tuodaan ensiapuun sen jälkeen, kun sähköinen nurmikonvarsi on leikannut hänen työkenkänsä poikki oikean jalan dorsumiin. Hänellä on selvästi saastunut 5 cm x 1 cm haava kyljessä, ja taustalla oleva jänne on paljastunut. Tunne on vähentynyt haavan ympärillä ja hän ei pysty aktiivisesti laajentamaan hänen 5. varvas ohi neutraali asento. Miten diagnosoisit ja korjaisit hänen jännevammansa?

vaatimukset käyttää suojajalkineita työpaikalla ovat vähentäneet työtapaturmien esiintyvyyttä. Useimmat työkohtaiset jalkineet jättävät kuitenkin jalkaterän alttiiksi tylpille, läpitunkeville ja viiltäville vammoille.1,2 väliin jäänyt umpinainen vamma, johon liittyy jännevaurio, voi johtaa pysyvään vammautumiseen ja epämuodostumaan.1,3,4 tämän vuoksi on tärkeää, että ED: n tarjoajat harkitsevat jänteen vaurioitumisen mahdollisuutta, vaikka jalkineessa ei olisi syvää repeämää tai näkyviä vaurioita.

anatomia

jalan dorsumissa on 2 sarjaa pinnallisia jänteitä. Extensor digitorum longus (EDL) – ja extensor hallucis longus (EHL) – lihasten jänteet ovat pinnallisimpia. Näitä syvempiä jänteitä ovat extensor digitorum brevis (EDB) ja extensor hallucis brevis (EHB) (Kuva 1). Kunkin alkuperää, lisäystä ja funktioita tarkastellaan taulukossa 1.5

kuva 1. Selkäjalan ojentajajänteet. EDL ja EHL nähdään sinisissä. EDB ja EHB nähdään vihreissä. (Photo by James Powell)

Table 1. Yhteenveto selän jalan lihasten alkuperästä, asettumisesta ja toiminnasta

fyysisen kokeen avainkohdat

koska syvä ja verinen haava häiritsee helposti, on systemaattinen lähestymistapa jalan motorisen toiminnan arviointiin. Muista testata:

• jokaisen numeron ojennus ja koukistus
• kyky hyper-ulottaa numero jalkapöydän nivelessä
• nilkan Dorsifleksio

vertaa näitä löydöksiä vahingoittumattomaan jalkaan. Kyvyttömyys dorsiflex nilkan voi edustaa pudota jalka epämuodostuma. Muista, että varpaat eivät ole yhtä näppärät kuin sormet, joten hyperjännityksen puute voi olla normaalia.

2 asiaa tunnustella

Tarkasta ja tunnustele kaikki jalan jänteet. Jänteiden pitäisi olla tunnusteltavissa-ei-tunnusteltava jänne voi edustaa transektiota! Tässä tapauksessa, etsi kivuton massa proksimaalinen vamma.3 Muista tunnustella distaalisia pulsseja. Jos et pysty tunnustelemaan pulssia, seuraava askel on arvioida dopplerilla.

Jalan Ojentajajänteen repeämän hoito

verettömän kentän saaminen auttaa jännevuodon ja mahdollisen neurovaskulaarivaurion tunnistamisessa. Jos hemostaasia ei voida saavuttaa pelkällä lidokaiinin ja epinefriinin ja suoran aloituspaineen käytöllä, voidaan käyttää kiristyssiteeseen perustuvaa lähestymistapaa:

1. Levitä nilkan ympärille valutyynyä.
2. kääri pneumaattinen kiristysside löyhästi (esim.sfygmomanometri) valetun pehmusteen päälle.
3. kohota raajaa vähintään 1 minuutin ajan laskimoverenvuodon helpottamiseksi.
4. täytetään mansetti, kunnes paine saavuttaa > 260 mmHg. Mansettiputkien kiinnittäminen hemostaatilla voi auttaa ehkäisemään painevuotoa.
5. kääri mansetti liimalla tai pehmusteella, jotta ranneke ei purkautuisi.

kiristyssiteen painetta siedetään tyypillisesti noin 20 minuuttia. Sedaatiota voidaan käyttää mukavuuden takaamiseen, jos tarvitaan enemmän aikaa.6 kiristyssiteen enimmäispituus ennen komplikaatioiden riskin lisääntymistä on noin 1-4 tuntia. Ohimenevät hermopalsiat liittyvät puristussiteen kohtaan kohdistuvaan paineeseen käytön keston sijaan.7,8 altistumisen parantamiseksi voit harkita viillon laajentamista vamman rajalla, kohtisuorassa haavan pitkäakseliin nähden. Tämä muuttaa repeämälinjan Z-muotoon, jonka jälkeen reunat voidaan ommella auki. (Kuva 2).

kuva 2. Haavan laajentaminen käyttäen kahta viilloa, jotka on tehty kohtisuoraan haavan pituusakseliin nähden ja jotka on pidetty paikoillaan ommel-tai nahkakoukuilla.

LacerationRepair.com tarjoaa erinomaisen videon yllä olevasta tekniikasta:

haavan huolellinen tarkastus

tarkastus sisältää arvioinnin:

jännevamma (kun sormia siirretään koukistukseen ja ojennukseen)1

vierasesineet

kaikki ympärillä olevat hermo-tai verisuonivammat

tavallinen röntgenkuva voi auttaa tunnistamisessa lasinsirpaleita haavassa. Herkkyys radiopaque vieraita kappaleita on lähes 98%.1 on tärkeää tunnistaa lähellä olevat hermot ennen repeämän jänteen korjaamista. Vahinko trauma tai transection hermo voi johtaa distaalinen aistien menetys ja mahdollisesti kivulias Neurooma.

Ojentajajänteen korjaus

Ojentajajänteen repeämät vaativat usein ompeleen korjausta (Taulukko 2).

Taulukko 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration

Percent Tendon Laceration	Recommendation
100% (complete transection)	Suture repair of tendon
≥ 50% of tendon’s cross-sectional area	Suture repair of tendon
< 50% jänteen poikkipinta-alasta	jänteen ompeleen korjaus vs konservatiivinen hoito*

*ota huomioon potilastekijät: esim.seuranta, vaatimustenmukaisuus, toiminnalliset tavoitteet.

Jos korjaus suoritetaan, voidaan käyttää samanlaista menetelmää kuin käden ojentajajänteen korjaamisessa (vyöhyke VI).4,6 ihanteellisessa korjauksessa käytetään punottua, imeytymätöntä ompeletta (3-0 tai 4-0) käyttäen tekniikkaa, joka hautaa solmun, kuten kahdeksikon kuviota. Edellinen ALiEM post tarkasteli, miten korjata ojentaja jänne vammoja käsi ja on jonkin verran päällekkäisyyttä tekniikka.

haavan pinnan korjaus

riippumatta siitä, korjataanko ojentajajänne, haavan pinta tulee korjata. Potilaille, jotka ovat kutsutaan ortopedi tai jalkahoitaja viivästynyt ensisijainen jänne korjaus, vain uudelleen likimääräinen epidermaalinen kerros haavan. Potilaille, joiden jänteet korjataan ED: ssä, on hyvä tietää, että jänteen ympärillä on hieno paratenon-vaippa. Tätä voidaan käsitellä osana ympäröivää sidekudosta kerroksellisen sulkeutumisen kannalta.9 koska jalan ojentajajänteiltä puuttuu nivelvaippa, syvät ompeleet, jotka sulkevat sidekudoksen jänteen yli, minkä jälkeen pinnallinen ihon sulkeminen riittää estämään kiinnikkeet.Jalkaterän jokaisen ojentajajänteen korjaamisessa on saatu 6 hyvää tulosta.4

Lastoitus

kaikki potilaat, joilla epäillään tai on varmistettu ojentajajänteen repeämä, tulee lastoittaa lyhyen jalan posteriorisessa lastassa 90 asteessa (varpaat neutraalissa asennossa) 3-4 viikon ajan lisävaurioiden välttämiseksi.3,6 jotkut lääkärit kuitenkin mieluummin lastoitus varpaiden hieman ojentamalla niin, että on vähemmän teoreettista rasitusta extensor jänne.4 toiset suosittelevat jatkuvaa dynaamista lastoitusta tai staattisen lastoituksen yhdistelmää, jota seuraa dynaaminen lastoitus 6-8 viikon ajan, tarjoten aikaisemman liikeradan ja painolaakerin samalla, kun rajoitetaan jännitettä asianomaiseen jänteeseen.10

Disposition

korjattu jännevamma tai korjaamaton osittainen (<50%) jännevamma: potilaan ei tulisi kantaa painoa lastoitetulle jalalle ja ottaa yhteyttä ortopediseen kirurgiin tai jalkahoitajaan riippuen sairaalan resursseista.6 tyypillisesti tämä on 3-7 päivää.

jännevammaa epäiltiin, mutta sitä ei pystytä paikantamaan: potilaan ei pidä painaa lastoitettua jalkaa, ja häntä on seurattava kiireellisesti ortopedisen kirurgin tai jalkahoitajan kanssa 1-3 päivän kuluttua.6 useimmissa tapauksissa, jänne korjaus viivästynyt jopa 10 päivää johtaa samanlaisiin tuloksiin kuin ensisijainen sulkeminen alustavassa arvioinnissa.

Takaisin tapaukseen

kastelun ja altistuksen jälkeen 5.numeron EDL-jänteen lateraaliselta puolelta, proksimaaliselta, havaittiin osittainen 10-prosenttinen ojentajajänteen repeämä (kuva 3). Koska potilas myönsi, ettei hän noudattaisi suunnitelmaa painottomuudesta, ajattelimme, että ompeleen lisävahvuus voi auttaa estämään uusien transaktioiden syntymisen. Jänne korjattiin 3-0 punotulla, imeytymättömällä kuviolla-8 ommelta. Sidekudos suljettiin jänteen ympäriltä 4-0 imeytyvällä syväsaumalla ja epidermis suljettiin 4-0 imeytymättömällä vaakasuoralla patjasaumalla (Kuva 4). Potilaalle annettiin kainalosauvoja ja häntä pyydettiin olemaan mahdollisimman painoton, kunnes seuranta 7-10 päivän kuluttua ompeleen poistoa ja uudelleenarviointia varten.

kuva 3. Potilaan oikea dorsolateraalinen jalka, jossa näkyy 5. numeron paljas EDL-jänne ja osittainen (10%) vamma pihtien kärjessä (James Powellin Kuva – käytetään potilaan luvalla)

kuva 4. Potilaan oikea dorsolateraalinen jalka näkyy umpinaisessa haavassa. Huomaa ” Z ” – muoto, joka johtuu altistuksen apeksien laajentamisesta. (Photo by James Powell-used with patient permission)

Take Home Points

1. dorsal foot penetrating trauma of the dorsal foot penetrating trauma.
2. monet extensor digitorum longuksen ja extensor digitorum brevisin jännevammat voidaan korjata tehokkaasti päivystyksessä.
3. Ojentajajänteen repeämät, jotka ovat yli 50% sen poikkileikkausalasta, on korjattava.
4. ojentajajänteen repeämien primaarinen sulkeutuminen voi tapahtua 72 tunnin kuluessa. Jos asianmukaista arviointia ei voida tehdä, haava on puhdistettava ja suljettava sekä järjestettävä seuranta 72 tunnin kuluessa viivästyneestä peruskorjauksesta.
5. ompeleen koko ja tekniikka ovat samat kuin käden ojentajajänteiden Vi-vyöhykkeen vamman korjaamisessa. Käytä 3-0-imeytymätöntä punottua ompeletta käyttäen kahdeksikkotekniikkaa.
6. potilaan tulee olla painoton sairaalla jalalla. Jalka tulee lastoittaa takajalan lastalla siten, että varpaiden asento on neutraali tai ulottuva.

• Bio
• Twitter
• viimeisimmät viestit

James Powell, MD

FRCP emergency medicine Resident
University of British Columbia

• Jalan Ojentajajänteen repeämät – 11.syyskuuta 2017

bio

UCSF hätälääketieteen apulaisprofessori
Kaiser Permanente Hospital, San Francisco, CA
perustaja ja kirjailija, lacerationrepair.com

• ojentajajänteen repeämät jalassa-11.syyskuuta 2017
• trick of the trade: dermal avulsion injuries 2.0-November 5, 2015
• Trick of the trick: V-To – Y flap laceration repair for tension wounds-16. elokuuta 2014