Infektiivisen endokardiitin estohoito

käyttöönotto

infektoiva endokardiitti on harvinainen tila, mutta korkea kuolleisuus ja sairastuvuus sekä hoidon vaikeus edellyttävät ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Aiemmissa ohjeissa suositeltiin antibioottiprofylaksia potilailla, joilla on taustalla sydänsairaus ja kohtalainen tai suuri infektiivisen endokardiitin riski, ja joille tehdään monenlaisia invasiivisia toimenpiteitä, jotka saattavat aiheuttaa bakteremiaa, mukaan lukien (mutta ei rajoittuen) invasiiviset hammaskäsittelyt .

viimeisten 10-15 vuoden aikana on kyseenalaistettu lähestymistapa suositella antibioottiprofylaksia invasiivisiin hammaslääketoimenpiteisiin, koska potilaat kokevat toistuvan bakteremian taakan olevan suurempi päivittäisissä hammaslääketoimenpiteissä ja suupielissä, kuten harjaamisessa, hammaslangan käyttämisessä ja pureskelussa kuin satunnaisten hammaslääketoimenpiteiden aikana. Huonon suuhygienian omaavat potilaat sairastuvat herkemmin bakteremiaan päivittäisissä askareissa .

sairauden vähäisen esiintymistiheyden vuoksi on lähes mahdotonta tehdä riittävän tehokasta prospektiivista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa tutkittaisiin profylaktisten antibioottien tehoa infektiivisen endokardiitin ehkäisyssä. Tiedot estolääkityksestä ovat peräisin pääasiassa tutkimuksista, joissa bakteremiaa pidetään endokardiitin korvikkeena. Koska satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia ja muuta korkealaatuista tietoa, joka suosisi antibioottiprofylaksian rutiinikäyttöä, ei ole, on tapahtunut paradigmamuutos yhteiskunnan suurissa suuntaviivoissa.

European Society of Cardiology (ESC) ja American Heart Association (AHA) – ohjeissa on kussakin rajoitettu profylaktisia antibiootteja niille potilaille, joilla on suurin haittavaikutusten riski. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ohjeet meni askeleen pidemmälle ja neuvoi vastaan profylaktisia antibiootteja kokonaan .

suuririskiset henkilöt, joille tulisi antaa antibioottiprofylaksia, ovat seuraavat :

• potilaat, joilla on proteesiventtiilit (myös transkatetriventtiilit) ja potilaat, joille on tehty venttiilien korjaus ja joille on käytetty proteesia.
• potilaat, joilla on ollut aiempi infektiivinen endokardiitti.
• potilaat, joilla on synnynnäinen syanoottinen sydänvika.
• potilaat ensimmäisten kuuden kuukauden ajan synnynnäisen sydänsairauden kirurgisesta tai perkutaanisesta korjaamisesta proteesimateriaalilla (määräämättömän ajan, jos jäljellä on suntti tai läppävika).

ESC-ohjeet eroavat AHA-ohjeista, koska jälkimmäisessä suositellaan estolääkitystä sydämensiirtopotilaille, joille kehittyy sydämen valvulopatia.

ohjeissa korkean riskin henkilöiksi määritellään ne, joilla endokardiitin kumulatiivisen riskin sijaan on todennäköisesti huono hoitotulos. Viimeaikaiset epidemiologiset tiedot ovat olleet yksimielisiä siitä, että korkein todennäköisyys kehittää endokardiitti tai kuolla endokardiitti viiden vuoden aikana oli niillä, joilla on aikaisempi infektiivinen endokardiitti, proteesi tai korjattu venttiilit, synnynnäinen sydänsairaus käsitelty palliatiivinen suntti tai putki, ja syanoottinen synnynnäinen sydänsairaus. Tiedot osoittivat kuitenkin myös, että endokardiitin kehittymisen tai kuoleman todennäköisyys oli huomattavan suuri tietyissä välivaiheen riskitiloissa, kuten reumaattisessa läppäsairaudessa ja synnynnäisissä venttiilien poikkeavuuksissa, verrattavissa useisiin korkean riskin tiloihin ja jopa suurempi kuin niillä, joiden synnynnäisiä vikoja korjattiin proteesimateriaalilla, jopa ensimmäisten kuuden kuukauden aikana .

Näiden ohjeiden käyttöönoton jälkeiset aikasuuntaustutkimukset ja ristiriitaisten tulosten tapauskohorttitutkimukset ovat pitäneet keskustelua yllä yli vuosikymmenen ajan niiden ensimmäisen käyttöönoton jälkeen. Samaan aikaan vanhusten endokardiitti ja terveydenhuoltoon liittyvät tapaukset ovat lisääntyneet aiheuttavien mikro-organismien siirtyessä stafylokokkeihin . Tärkeimmät vaiheet endokardiitti ehkäisy edelleen kouluttaa potilaita ylläpitämään hyvää suun ja ihon hygienia, sekä kiinni tiukasti steriilejä tekniikoita aikana invasiivisia menettelyjä terveydenhuollon ympäristössä.

antibioottiprofylaksiin liittyvät riskit

merkittäviä haittoja, jotka johtivat rutiininomaisen antibioottiprofylaksian rajoittamiseen, olivat kehittymässä oleva antibioottiresistenssi, mahdolliset haittavaikutukset sekä kustannukset, joita aiheutuu suuren väestön hoidosta yksittäisen endokardiittitapauksen ehkäisemiseksi. Profylaktiset antibiootit olivat yhteydessä antibioottiresistenssin lisääntymiseen, varsinkin kun niitä annettiin toistuvasti. 3 gramman amoksisilliiniresepteihin liittyviä kuolemaan johtaneita reaktioita ei raportoitu Englannissa vuosina 2004-2014; ei-fataaleja reaktioita oli 22,62/miljoona lääkemääräystä. Kuusisataa (600) mg klindamysiiniä aiheutti 13 kuolemaan johtanutta ja 149 ei-kuolemaan johtanutta reaktiota/miljoona lääkemääräystä, jotka liittyivät useimmiten Clostridium difficile-bakteerin aiheuttamiin superinfektioihin .

hiljattain tehty crossover-tapaus-tutkimus on osoittanut, että endokardiittia edelsi useita invasiivisia toimenpiteitä, ja hoitoon tarvittiin 476 yksittäistä endokardiittitapausta, jos estolääkitys oli 100% tehokas. Tämä luku oli pienempi joissakin korkean riskin interventioissa .

antibioottiprofylaksian kustannustehokkuus

vaikka profylaktisen antibiootin kerta-annoksen antaminen yhdelle henkilölle ei ole kallista, lääkemääräysten kumulatiivinen määrä yhteisössä voi aiheuttaa suuren taloudellisen rasitteen. Yhdysvaltalaistutkimuksessa kerrottiin, että antibioottiprofylaksia ennen hammasleikkauksia sellaisella potilasryhmällä, jonka ajatellaan olevan vaarassa saada etäkohtaisia infektioita, voi maksaa jopa 145 miljoonaa dollaria vuodessa . Kustannustehokkuustutkimuksessa Nizzan ohjeiden jälkeen antibioottiprofylaksia niille, joilla on keskitason tai korkea endokardiitin riski verrattuna ei-antibiootteihin, arvioitiin säästävän £2.47 per potilas amoksisilliinilla ja £3.65 klindamysiinillä. Suuremman riskin ryhmässä säästö on lähes 40 puntaa potilasta kohden. Tämä johtaisi kumulatiivinen säästö välillä £5.5-8.2 miljoonaa voitot 2,687 laatu-mukautettu elinvuosia vuosittain . Suositus profylaktisten antibioottien antamisesta riskiryhmälle vaikuttaa järkevältä.

antibioottihoito infektiiviseen endokardiitin estohoitoon

invasiiviset hammaskäsittelyt

antibioottiprofylaksia suositellaan invasiivisiin hammaskäsittelyihin, joihin liittyy ienkudoksen tai periapisen alueen manipulointi tai limakalvon perforaatio, kun ne tehdään riskialttiille henkilöille . Australialaisessa ohjeistuksessa on lueteltu hampaisiin liittyviä toimenpiteitä, jotka todennäköisesti aiheuttavat runsaasti bakteremiaa, joka vaatii aina profylaksia. Alueet ovat seuraavat:

• hampaanpoisto.
• Parodontaalikirurgia, alaraajakalvon skaalaus ja juurisuunnittelu.
• Avulsoitujen hampaiden uusiminen.
• muut kirurgiset toimenpiteet, kuten implantin sijoittaminen tai apikoektomia.

proseduureja, jotka aiheuttavat kohtalaisen bakteremian ilmaantuvuuden, voidaan harkita estolääkityksenä, jos tehdään useita toimenpiteitä, jos toimenpide pitkittyy tai jos potilaalla on parodontiitti.

antibioottiprofylaksia ei suositella toimenpiteille, joissa bakteremian mahdollisuus on vähäinen, kuten:

• paikallisanesteettiset pistokset.
• Hammasröntgenkuvat.
• pinnallisen karieksen hoito.
• Oikomislaitteen sijoitus ja säätö.
• maitohampaiden irtoamisen jälkeen.
• huuli-tai suuvamman jälkeen.

profylaktisen antibiootin tulee tehota viridans-ryhmän streptokokkeihin. Ohjeissa suositellaan 2 grammaa amoksisilliinia suun kautta annettuna kerta-annoksena 30-60 minuuttia ennen menettelyä, koska lääke valinta infective endokardiitti profylaksia. Amoksisilliinin on osoitettu vähentävän tehokkaasti hampaisiin liittyvää bakteremiaa . Amoksisilliini on puolisynteettinen aminopenisilliini, jonka beetalaktamaasit voivat inaktivoida. Sillä on bakterisidinen vaikutus streptokokkeja ja enterokokkeja vastaan. Se saavuttaa huippupitoisuudet yhdestä kahteen tuntiin suun kautta annon jälkeen, sen lyhyt puoliintumisaika on 1, 5 tuntia, mutta terapeuttiset tasot säilyvät lähes kuusi tuntia. Sen hyötyosuus suun kautta on suuri. Tavallinen lapsipotilaiden annos on 50 mg / kg, maksimissaan 2 g. Jos potilas ei pysty ottamaan suun kautta otettavia lääkkeitä, vaihtoehtona pidetään parenteraalista 2 gr amoksisilliinin tai ampisilliinin antamista.

suun kautta tai parenteraalisesti annettu kefaleksiini 2 gr aikuisille tai 50 mg/kg lapsille, tai parenteraalisesti annettu kefatsoliini tai keftriaksoni 1 gr i.m./i.v aikuisille tai 50 mg/kg i. m. / i. v lapsille ovat muita vaihtoehtoja. Kefaleksiini voidaan korvata toisella ensimmäisen tai toisen sukupolven suun kautta otettavalla kefalosporiinilla, jonka annostus on vastaava.

penisilliiniyliherkillä potilailla ohjeet ovat yksimielisiä siitä, että vaihtoehtoinen lääke on 600 mg klindamysiiniä (15-20 mg / kg ja 600 mg lapsille). Se voidaan antaa suun kautta tai laskimoon 30-60 minuuttia ennen toimenpidettä. Klindamysiini on bakteriostaattinen proteiinisynteesin estäjä. Huippupitoisuus seerumissa saavutetaan 45-60 minuutin kuluessa oraalisesta annostelusta. Klindamysiini tehoaa streptokokkeihin ja metisilliiniherkkoihin stafylokokkeihin. Joissakin tutkimuksissa on kuitenkin kyseenalaistettu klindamysiinin estohoidon teho . Vaikka ESC: n ohjeissa suositellaan ainoastaan klindamysiiniä penisilliiniallergisille potilaille, AHA: n ja Australian ohjeissa on useita vaihtoehtoja tälle potilasryhmälle. AHA-ohjeissa suositellaan makrolideja, 500 mg atsitromysiiniä tai klaritromysiiniä (15 mg/kg lapsille). Australian ohjeissa suositellaan glykopeptidejä, mutta ESC: n ohjeissa ei suositella glykopeptidejä ja fluorokinoloneja, koska niiden tehosta ei ole näyttöä. Kefalosporiinien käytöstä tulee pidättäytyä potilailla, joilla on esiintynyt penisilliineihin liittyvää anafylaksiaa, angioedeemaa tai urtikariaa.

on tärkeää antaa profylaksia ennen toimenpidettä, jotta lääkkeen estopitoisuudet ovat minimaaliset toimenpiteen alusta alkaen. Jos potilas ei voi saada profylaktista antibioottia ennen toimenpidettä, se voidaan antaa kahden tunnin kuluessa toimenpiteestä, mutta hoidon viivästyminen voi johtaa bakteremian lisääntymiseen. Jos potilas tarvitsee useita toimenpiteitä, profylaksia on toistettava jokaisen kanssa. On suositeltavaa lopettaa tarvittavat puheenvuorot yhteen tai kahteen istuntoon, jos mahdollista. Koska peräkkäiset altistukset samalle antibiootille lisäävät resistenssiä, terveydenhuollon tarjoaja saattaa valita eri antibiootteja myöhempiin istuntoihin. Nämä voivat olla ohjeissa mainittuja toisen linjan vaihtoehtoisia hoitoja tai potilaalle annetaan beetalaktamaasi-inhibiittoriyhdistelmää, kuten amoksisilliini-klavulanaatti tai sulbaktaami-ampisilliini . Jos potilas on jo antibioottihoidossa penisilliineillä, leikkaus voi viivästyä, kunnes antibiootti on lopetettu ja suun kasvisto palautettu. Jos tämä ei ole mahdollista, voidaan suosia vaihtoehtoista antibioottiryhmää.

muut kuin hammaslääketieteelliset, ei-sydämen invasiiviset toimenpiteet

ESC-ohjeissa suositellaan infektoivan endokardiitin rutiiniprofylaksiaa vastaan hengitysteissä, ruoansulatuskanavassa, urogenitaalisissa, dermatologisissa tai tuki-ja liikuntaelimistössä, ellei sitä tehdä infektoituneessa tai kolonisoituneessa kohdassa. Näihin toimenpiteisiin voi kuulua paikallisten paiseiden viiltäminen tai salaojitus tai toimenpiteet, jotka suoritetaan infektoituneen ihon kautta. Jos taudinaiheuttaja tunnetaan, sitä on käsiteltävä sen mukaisesti. Jos taudinaiheuttajaa ei tunneta, empiirisen estolääkityksen on katettava kyseisellä alueella yleisimmin tavattavat taudinaiheuttajat. Päätös leikkauskohtainfektioiden estohoidosta on tehtävä itsenäisesti asiaankuuluvien ohjeiden mukaisesti.

hengitysteihin, joissa käytetään infektoitunutta kudosta, anti-stafylokokkipenisilliinejä tai ensimmäisen tai toisen sukupolven kefalosporiineja, kuten suun kautta otettavaa kefaleksiinia 2 gr (50 mg / kg lapsille enintään 2 gr) tai i.v kefatsoliinia 1 gr, voidaan antaa 30 – 60 minuuttia ennen toimenpidettä. Klindamysiini voi olla vaihtoehtoinen lääke stafylokokkeja vastaan.

ruoansulatuskanavassa ja urogenitaalisissa toimenpiteissä enterokokkien ja muiden gramnegatiivisten basillien riski on suurempi. Gramnegatiiviset basillit aiheuttavat kuitenkin harvoin endokardiittia. Oireettomat virtsakolonnit tulee hoitaa ennen leikkausta. Jos toimenpiteet ovat kiireellisiä tai niihin liittyy infektoitunutta kudosta, valitun antibiootin tulee tehota enterokokkeja vastaan. Amoksisilliini ja ampisilliini ovat lääkkeitä valinta; vankomysiini voidaan antaa penisilliinille yliherkkä potilaille.

jos infektio koskee ihoa tai ihonalaista kudosta, taudinaiheuttajina voivat olla Staphylococcus aureus (metisilliinille herkkä tai metisilliiniresistentti), beetahemolyyttiset streptokokit tai koagulaasinegatiiviset stafylokokit. Vankomysiini 15 mg / kg (1-1, 5 gr), joka annetaan hitaana infuusiona 1 tuntia ennen menettelyä, on valittu lääke metisilliiniresistentin s.aureuksen tai patogeenisen s.epidermidiksen ehkäisyyn.

sydämen implantoitavat laitteet infektioiden estohoito

kasvava populaatio, joka on hakenut sydämelle implantoitavia laitteita, on johtanut sydämen implantoitavien laitteiden infektioiden lisääntymiseen.

laitteeseen liittyvä infektiivinen endokardiitti (johon liittyy lyijy-ja / tai kolmiliuskaläppä) on osa sydämen implantoitavien laitteiden infektioiden kirjoa, ja sitä voi esiintyä potilailla, joilla ei ole muita sydänhäiriöitä. Stafylokokit, sekä S. aureus ja koagulaasi-negatiiviset stafylokokit, ovat yleisimpiä mikro-organismeja mukana. Metisilliiniresistenssin esiintyvyys saattaa vaihdella eri laitoksissa. Suuressa satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa kerta-annos kefatsoliinia 1 gr i.v juuri ennen toimenpidettä estolääkityksenä vähensi merkitsevästi laitteeseen liittyviä infektioita. Kefatsoliini 1 gr i. v. 60 minuutin kuluessa laitteen istuttamisesta vaikuttaa järkevältä lääkkeenä, jossa metisilliiniresistenssi ei ole yleistä. Vankomysiiniä voidaan antaa hitaana infuusiona (1gr/tunti), jos potilaalla voi olla ongelmia metisilliiniresistenssin kanssa tai jos potilaalla tiedetään olevan metisilliiniresistenttejä stafylokokkeja. Vankomysiiniä voidaan antaa myös penisilliiniyliherkkyyden varalta. Brittiläiset ohjeet intrakardiaalisen laitteen infektion diagnosointiin, ehkäisyyn ja hallintaan suosivat glykopeptidejä kefalosporiinien sijaan ensilinjan antibiootteina.

Taulukko 1. Yhteenveto antibioottien käytöstä endokardiitin estohoidossa.

mukautettu luvalla.

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* Vankomysiini tulee antaa hitaana infuusiona 1 gr / h annoksena. Infuusio aloitetaan 60-90 minuuttia ennen toimenpidettä.

johtopäätökset

infektoiva endokardiitti on harvinainen, mutta siihen liittyy suuri kuolleisuus. Ohjeet eivät ole olleet täysin yksimielisiä antibioottiprofylaksiasta endokardiitin ehkäisyssä. Ristiriidat ennaltaehkäisevästä antibioottien käytöstä ennaltaehkäisyyn eivät ole loppuneet viime vuosikymmenen aikana. Ennaltaehkäisyn tarjoaminen henkilöille, joilla on suuri riski saada haittavaikutuksia riskialttiissa toimenpiteissä, vaikuttaa tehokkaalta ja kustannustehokkaalta.