Imaging” worst headache of my life ” Part 1: Conditions in which the initial TT is often positive

Headache is a common problem that results in over 2 million visits to the emergency department (ED) every year.1 useimmat päänsäryt ovat hyvänlaatuisia, itsestään rajoittuvia tiloja tai kroonisen päänsärkyoireyhtymän ilmenemismuotoja.2 jopa niillä potilailla, joilla on ”elämäni pahin päänsärky”, hyvänlaatuiset syyt ylittävät huomattavasti hengenvaaralliset syyt.3

kuitenkin useat vakavat ja mahdollisesti hengenvaaralliset headakaanin etiologiat aiheuttavat potilaille ED: n. Lääkärien tehtävänä on erottaa hyvänlaatuiset syyt vakavammista, ja kuvaamisella on usein suuri merkitys tämän eron tekemisessä.

Noncontrasthead computed tomography (NCT) on yleisin kuvantamisen alussa testordered päänsärky potilaiden esittää ED.1 useimmissa tapauksissa tämä alkuperäinen NCT on normaali. Useat potentiaalisesti hengenvaaralliset päänsäryn syyt näkyvät kuitenkin NCT: n poikkeavuuksina,ja nämä ilmenemismuodot voivat vaihdella hienovaraisesta erittäin näkyvään. Päänsäryn normaalien TT-tutkimusten suuren esiintyvyyden vuoksi valppauden ylläpitäminen näitä tutkimuksia tarkasteltaessa voi olla challenge.An aktiivinen hakumalli voi auttaa radiologeja välttämään puuttuvan alatyypin mahdollisesti vakavia diagnooseja.

tässä 2-osaisessa sarjassa pyritään tarkastelemaan lähestymistapaa kuvantamispotilaisiin, joilla on vakavia päävammoja, käyttäen menetelmää, joka kuvastaa radiologien jokapäiväistä kokemusta.Tässä ensimmäisessä osassa keskitytään mahdollisesti hengenvaarallisiin sairauksiin, joista saadaan melko harvoin positiivisia tuloksia NCT: n alkututkimuksissa. Tämän artikkelin tavoitteena on helpottaa aktiivisen hakumallin kehittämistä forNCT, joka esiintyy useimmin päänsärkyä arvioitaessa.

Part2 käsittelee sairauksia, joissa ei usein näy NCT-löydöksiä. Koska sairaus voi vaikuttaa normaalilta näillä potilailla, diagnoosin tekeminen edellyttää tavallista enemmän kliinistä epäilyä sekä vahvaa tietoa erilaisten kuvitustekniikoiden vahvuuksista ja rajoituksista. Toisen osan tavoitteena on selittää, miten muita kuvantamistapoja kuin NCT: tä voidaan käyttää kliinisen esitystavan tiettyjen osien tarkasteluun, mikä voi saada radiologit ehdottamaan tällaista lisäkuvausta ja tekemään tarkan diagnoosin.

subaraknoidaalinen verenvuoto

Subaraknoidinen verenvuoto (SAH) on usein ensimmäinen diagnoosi, joka otetaan huomioon arvioitaessa vaikeaa päänsärkyä.Kuitenkin useimmat potilaat, joilla tämä valitus ei ole SAH. Yhdessäprospektiivisessä tutkimuksessa 78 prosentilla potilaista, joilla oli ”elämäni pahuus”, ei ollut subaraknoidaalista verenvuotoa.4 niillä valitsemattomilla potilailla, joilla on vaikeusasteeltaan vaihtelevia päänsärkyjä ja jotka esittävät päivystyspoliklinikalle, SAH on vielä harvinaisempi, ja useiden tutkimusten mukaan sen esiintyvyys on 1% tai vähemmän.1,3,5

näistä tosiasioista huolimatta SAH on usein tavoiteltu diagnoosi, koska sillä on korkea rebleeding ja huonot tulokset, jotka liittyvät hoitamattomaan verenvuotoon.6 toisin sanoen SAH: n havaitsemisen kielteiset seuraukset ovat huomattavasti suuremmat kuin jokaisen tällaisen potilaan seulontakustannukset. Ehkä päänsärystä kärsivien potilaiden määrän vuoksi kliininen diagnosointi on edelleen ongelma, ja SAH: n alustava diagnoosi nähdään 25-51 prosentissa tapauksista.5 jopa ED, yksi jokaisesta 20 sah-tapauksista voi jäädä diagnosoimatta.7

ONELITERATUURIKATSELMUKSESSA todettiin CT: n olevan erittäin herkkä SAH: n havaitsemiseen,ja sen nopeus oli 91-98% ensimmäisten 12-24 tunnin aikana.8 merkitsevästi 12-24 tunnin kuluttua CT: n herkkyys SAH: lle laski 82-84% ja tehostamattoman CT: n herkkyys 1 viikon kohdalla laski 50%: iin.8 koska puuttuvan SAH: n mahdolliset katastrofaaliset seuraukset ja kuvantaminen on mahdollista kaikkien SAH-tapausten havaitsemiseksi, lannepunktio on edelleen suositeltavaa tapauksissa, joissa kliinisesti epäillään SAH: ta, jolla on negatiivinen vaikutus.6.9 keskittymällä tiettyihin kuvantamisominaisuuksiin TEHOSTAMATTOMASSA TT: ssä tehostamattoman TT: n diagnostista tuottoa voidaan kuitenkin lisätä jopa useita päiviä alustavan esittämisen jälkeen. Erityisesti, thedependent osia subaraknoidaalinen tila ja kammion järjestelmä olisi tutkittava huolellisesti, koska nämä alueet voivat paljastaa hienovaraisia tasoja ofSAH, jotka ovat asettuneet aivo-selkäydinnesteessä (CSF). Koska potilaat skannataan yleensä selinmakuulla, erityisen tärkeitä paikkoja ovat interpeduncular säiliö, takaraivokammiot sivukammiot, quadrigeminal levy säiliö, ja riippuvaiset osat Sylvian halkeamat (Kuva 1).

kun SAH havaitaan, syy on etsittävä. 80%: ssa tapauksista etiologia on revennyt aneurysma.10kyseisillä potilailla alkuperäisen NCT: n verenvuodon malli voi auttaa ennustamaan repeämän aneurysman paikan, kuten taulukossa 1.11 on esitetty joissakin tapauksissa, itse aneurysma voidaan nähdä täyttövajauksena subaraknoidisen veren taustalla (kuva 2). Kuvantaminen kanssatavanomainen angiografia, CT angiografia (CTA), tai harvemmin, magneettikuvaus angiografia (MRA) on pakollista definitivelylocalizing aneurysma.

lopuissa 20%: ssa tapauksista syynä on anoneurysmasyy. Noin puolet tällaisista tapauksista johtuu nonaneurysmal perimesenkefalisesta verenvuodosta, jonka arvellaan johtuvan laskimoverenvuodosta.10,12 näillä potilailla verenvuoto sijaitsee interpedunkulaarisessa säiliössä ja välittömästi aivoriihen takana (kuva 3).13 tämän kuvion tunnistaminen on tärkeää, koska se auttaa ennusteen määrittämisessä ja myöhemmän kuvantamisen ohjaamisessa.

potilailla, joilla on eristetty perimesenkefalinen verenvuoto, ei ole lähes aina todettu aneurysman ilmaantumista angiografiassa, heillä on paljon parempi kliininen tila kuin potilailla, joilla on aneurysmavuoto, eikä heillä ole uuden vuotovaaran riskiä.14 muita syitä varjoainekuvauksessa-negatiivinen SAH includetrauma, huumeiden väärinkäyttö (erityisesti kokaiinin väärinkäyttö), sirppisolusairaus, jakoagulopatia.15

kun Saatavilla on riittävästi kliinistä tietoa, SAH-taudin TT-diagnoosilla ei ole suuria muita kuin positiivisia tulkintoja.Kuitenkin useita jäljittelee SAH canmanifest CT lisääntynyt tiheys subarachnoid avaruudessa.Pseudo-subaraknoidaalinen verenvuoto on yksi tällainen jäljittely; se voi esiintyä huomattavasti lisääntyneen kallonsisäisen paineen, kuten diffusecerebral edema (Kuva 4). Lisääntynyt tiheys subarachnoid-tilassa pseudo-subarachnoid-verenvuodossa on oletettu johtuvan pial-verisuoniston palautumisesta yhdistettynä kohonneeseen verisuonisuspicuiteettiin parenkyymisyiden vaimenemisen vähenemisen vuoksi.16

leptomeningealspread of tuumor saattaa aiheuttaa TT: n subaraknoidaaliavaruuden heikkenemistä erityisesti kasvaimissa, joilla on korkea tumasta sytoplasmakratiosiin, kuten lymfoomassa (kuva 5). Lopuksi myelografinen vastamateriaali voi jäljitellä subaraknoidista verta. Vaikka voidaan olettaa, että äskettäinen myelogrammi on helposti saatavilla päänsärkypotilailta, kirjoittajien kokemus on, että tällaisia yksityiskohtaisia tietoja ei välttämättä ole heti saatavilla, kun myelogrammi on tehty toisessa lääketieteellisessä laitoksessa.

parenkymaalinen verenvuoto

monet yksiköt voivat aiheuttaa aivoverenvuotoa. Syvällinen keskustelu aivoverenvuodon patofysiologiasta ja kuvantamisesta on tämän artikkelin ulkopuolella; useita erinomaisia katsausartikkeleita on saatavilla tutkimaan tätä topicfurther.17,18 lääkärien ja radiologien suuri kysymys on, onko taustalla aivovaurio, joka on yleisesti verisuoniperäinen, verenvuodon syynä. CTA tai MRA voivat usein antaa vastauksen tähän kysymykseen nopeasti, ei-kieltävästi (kuva 6).Lääkärit voivat parhaiten valita potilaat angiografiakuvaukseen huomioimalla useita demografisia, historiallisia ja anatomisia tekijöitä, erityisesti ikä, verenpaine ja verenvuoto sijainti. Eräässä tutkimuksessa CTA määritteli verisuonisyyn 15%: lla valitsemattomista potilaista, joilla oli parenkymaalinen verenvuoto.Tässä tutkimuksessa spontaanin parenkymaalisen verenvuodon vaskularkaation esiintyvyys nousi kuitenkin 47%: iin < 46-vuotiailla potilailla.19 lisäksi alle 50-vuotiaat potilaat, muut vaskularetiologiaan liittyvät tekijät ovat hypertension puuttuminen, subaraknoidisen tai intraventrikulaarisen verenvuodon esiintyminen ja verenvuodon sijainti joko thetemporaalisessa tai otsalohkossa.19

vesipää

vesipäätä on pidettävä apotentiologiana potilailla, joilla on vaikea päänsärky. Joissakin tapauksissa, erityisesti silloin, kun akuutti, hoitamaton vesipää voi olla hengenvaarallinen.Siksi arviointi tahansa aivojen kuvantaminen tutkimus on keskityttävä thecaliber kammioidenarsystem. Jos aikaisempia kuvantamistutkimuksia on saatavilla, lääkärin tulisi huolellisesti vertailla kammioiden välisiä muutoksia, jotka voivat olla merkki uudesta vesipääoireiden puhkeamisesta.

sen päättäminen, onko kammion koko epänormaalisti suurentunut tietyllä potilaalla, edellyttää usein radiologin subjektiivista harkintaa. Vuonna earlyhydrokefalus, tai potilailla, joilla on aivojen tilavuus menetys johtuu ikääntymisestä taiparenkymaalinen sairaus, oikein tunnistaa vesipää voi olla vaikeaa.Keskittyen yhteen tiettyyn paikkaan, – ohimosarven sivukammio voi osoittautua hyödylliseksi. Suhteeton laajentuminen thetemporal sarvet usein osoittaa vesipää, ja voi olla hyödyllistä indistingishing ex vacuo laajentuma kammiot (eli laajentuma johtuu parenkymaalinen tilavuus menetys) todellisesta vesipää.20

kun vesipää havaitaan, seuraava vaihe on selvittää, viestiikö vesipää vai ei. Noncommunicatinghydrokefalus johtuu vaurio kammion järjestelmä, joka jäsentää virtausta aivo-selkäydinnesteestä. Sen läsnäolo viittaa adiloidun proksimaalisen kammion järjestelmän ja dekompressoidun distalventrikulaarisen järjestelmän rinnakkaiseloon. Siirtymäpiste dilated anddecompressed kammiot olisi huolellisesti tutkittava presenceof massa. Koska anatominen ”choke points” kammiot sijaitsevat lähellä keskiviivaa, on oltava varovainen tutkia emidline rakenteita, mukaan lukien foramen Monro, aqueduct ofSylvius, ja huonompi neljäs kammio (kuva 7). Communicatinghydrocephalus, sen sijaan, osoittaa laajentumista koko kammiojärjestelmästä. Näissä tapauksissa on tutkittava nykyisiä tai aiempia aivo-selkäydinnesteeseen vaikuttavia sairauksia, kuten subaraknoidista verenvuotoa, aivokalvontulehdusta ja kasvaimen leviämistä aivo-selkäydinnesteeseen.

iskemiaan

Arteriaaliseen Infarktioon liittyy suhteellisen usein päänsärky, erityisesti nuorilla potilailla tai potilailla, joilla on aiemmin ollut migreeniä.21 NCT: n perusteella havaittava aivoinfarkti riippuu laskimotukoksen kestosta ja vaikeudesta. Yleensä useimmat potilaat osoittavat iskeemisiä muutoksia onNCT 6 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta.22 kun valtimon iskemia on tunnistettu, etiologia on pyrittävä auttamaan mittaamaan uusiutumisriskiä ja määrittämään optimaalinen hoito.23 onneksi valtimoiskemiaan liittyvät neurologiset puutteet auttavat yleensä erottamaan nämä potilaat hyvänlaatuisesta päänsärystä kärsivistä potilaista.24

Pres

posteriorinen reversiibeli enkefalopatiasyndrooma(Pres) on neurologinen oireyhtymä, joka ilmenee kuvantamistutkimuksissa useina turvotusalueina, joihin yleensä liittyy parieto-takaraivo-valkomusta, mutta joihin usein liittyy myös muita alueita,kuten aivokuoren ja subkortikaalisen vedenjakajan jakaumat, ja joskus pikkuaivot, tyvitumakkeet tai aivoaivot (Kuva 8).25 päänsärky on usein Pres: n akliininen ominaisuus, vaikka se ei yleensä ole ainoa esiintyvä ominaisuus. Tyypillisesti, potilaat, joilla on PRES myös näytteille kouristuksia, näköhäiriöt, ja muutos tajunnan.26 lisäksi PRES-oireyhtymää havaitaan yleisimmin yhdessä tiettyjen sairauksien, erityisesti verenpainetaudin, raskausmyrkytyksen/preeklampsian,immunosuppression, kemoterapian ja autoimmuunisairauksien kanssa.27diagnostiikkaan viittaavien kuvantamistapojen, tyypillisten kliinistenesitysten ja altistavien tilojen yhdistelmän tulisi viitata diagnoosiin.

vaikka magneettikuvauksessa voidaan parhaiten nähdä ja luonnehtia poikkeamia, ne näkyvät yleensä TT: ssä. Eräässä tutkimuksessa verrattiin TT: tä ja PRES: n toteamista MR: ksi, ja havaittiin, että TT: ssä oli poikkeavuuksia useimmissa PRES: n tapauksissa (78%), mutta magneettikuvaus tarjosi diagnoosin tarkemmalla tarkkuudella.28 kyseisessä tutkimuksessa TT-menetelmällä saatiin erityinen diagnoosi vain 45 prosentissa tapauksista. Jos kliiniset löydökset ovat viittaavia, mutta TT on aluksi negatiivinen tai epäselvä, magneettikuvaus on tehtävä varmistuksen saamiseksi.

aivokasvain

päänsärky on tavallista aivokasvainpotilailla.29potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu kallonsisäinen kasvain, päänsärky ei kuitenkaan yleensä ole ainoa kliininen piirre; potilailla on yleensä samanaikaisesti olemassa olevia neurologisia häiriöitä. Eräässä tutkimuksessa,johon osallistui 183 aivokasvainpotilasta, yksittäinen päänsärky oli kliininen esiintyminen vain 8%: lla potilaista.30 koska päänsäryt ovat paljon yleisempiä kuin kasvaimet kivun aiheuttajana, aivokasvaimet eivät ole yleinen akuutin päänsäryn aiheuttaja,sillä < 1%: lla potilaista, joille tehdään kuvantamistutkimus.31 vaikka täydellinen Luonnehdinta voi vaatia lisää kuvantamista, NCT: llä on usein helposti nähtävissä aivokasvaimia, jotka ovat riittävän kokoisia päänsäryn aiheuttamiseen.

johtopäätös

vaikeasta päänsärystä kärsivillä potilailla voi olla diagnostinen haaste johtuen monista syistä, jotka voivat vaihdella hyvänlaatuisesta itseään rajoittavaan henkeä uhkaavaan. Ei-kontrastisella TT: llä on merkittävä rooli näiden potilaiden alkututkimuksessa. Siksi tietoisuus niistä sairauksista, jotka yleensä osoittavat poikkeavuuksia ensimmäisessä TT: ssä, on kriittistä aktiivisen hakumallin kehittämiselle.

1. Goldstein JN, Camargo CA, Jr., Pelletier AJ, Edlow ja. Päänsärky Yhdysvaltain hätätilanteissa: väestötiedot, työ ja patologisten diagnoosien tiheys. Kefalalgia. 2006;26:684-690.
2. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Onko tällä päänsärkypotilaalla migreeni tai neuroiminen tarpeen? JAMA. 2006;296:1274-1283.
3. Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, et al. Päänsärky päivystyksessä. Päänsärky. 2001;41:537-541.
4. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, et al. Subaraknoidisen verenvuodon korkean riskin kliiniset ominaisuudet akuuttia päänsärkyä sairastavilla potilailla: prospektiivinen kohorttitutkimus. BMJ.2010; 341: c5204.
5. Edlow JA, Caplan LR. Välttäen sudenkuoppia subaraknoidaalisen verenvuodon diagnosoinnissa. N Engl J Med. 2000;342:29-36.
6. al-Shahi R, valkoinen PM, Davenport RJ, Lindsay KW. Subaraknoidaalinen verenvuoto. BMJ. 2006;333:235-240.
7. Vermeulen MJ, Schull MJ. Subaraknoidaalinen verenvuoto jäi diagnosoimatta päivystyksessä. Aivohalvaus. 2007;38:1216-1222.
8. Carley s, Wallmann P. kohti näyttöön perustuvaa ensihoitoa: Parhaat vedot Manchester Royal sairastuvalta. Estääkö normaali CT-kuvaus subaraknoidaalisen verenvuodon? Emerg Med J. 2001;18: 271-273.
9. Van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, van Gijn J. subaraknoidaalisen verenvuodon toteaminen varhaisessa TT: ssä: tarvitaanko lannepunktiota vielä negatiivisen skannauksen jälkeen? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;58:357-359.
10. Vermeulen M, van Gijn J. subaraknoidaalisen verenvuodon diagnoosi. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:365-372.
11. Scotti G, Ethier R, Melancon D, et al. Tietokonetomografia kallonsisäisen aneurysman ja subaraknoidaalisen verenvuodon arvioinnissa. Radiologia. 1977;123:85-90.
12. Van der Schaaf IC, Velthuis BK, Gouw A, Rinkel GJ. Laskimoiden salaojitus perimesenkefalisessa verenvuodossa. Aivohalvaus. 2004;35:1614-1618.
13. Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, et al. Nonaneurysmal perimesenkefalic subaraknoidaalinen verenvuoto: CT ja MR malleja, jotka eroavat aneurysman repeämä. AJNR Am J Neuroradiol. 1991;12:829-834.
14. Greebe P, Rinkel GJ. Elinajanodote perimesenkefalisen subaraknoidaalisen verenvuodon jälkeen. Aivohalvaus. 2007;38:1222-1224.
15. Rinkel GJ, van Gijn J, Wijdicks EF. Subaraknoidaalinen verenvuoto ilman havaittavaa aneurysmaa. Syiden tarkastelu. Aivohalvaus. 1993;24:1403-1409.
16. Given CA, 2nd, Burdette JH, Elster AD, Williams DW 3rd. Pseudo-subaraknoidaalinen verenvuoto: mahdollinen kuvantamisen sudenkuoppa liittyy diffuusi aivojen turvotus. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:254-256.
17. Fischbein NJ, Wijman CA. Ei-raumaattinen kallonsisäinen verenvuoto. Neuroimaging Clin N Am. 2010;20:469-492.
18. Dainer HM, Smirniotopoulos JG. Verenvuodon ja verisuonten epämuodostumien neuroiminen. Semin Neurol. 2008;28:533-547.
19. Delgado Almandoz JE, Schaefer PW, Forero NP, et al. Diagnostinen tarkkuus ja tuotos monitasoinen CT angiografia arvioinnissa spontaani intraparenkymalcerebral verenvuoto. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30:1213-1221.
20. LeMay M, Hochberg FH. Ventrikulaariset erot hydrostaattisen hydrokefaluksen ja hydrokefaluksen ex vacaon välillä tietokonetomografian avulla. Neuroradiologia. 1979;17:191-195.
21. Tentschert S, Wimmer R, Greisenegger s, et al. Päänsärky aivohalvauksen alkaessa 2196 potilaalla, joilla on iskeeminen aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö. Aivohalvaus. 2005; 36: e1-3.
22. Tomura N, Uemura K, Inugami A, et al. Varhainen CT havainto aivoinfarkti: Obscuration of lentiform Tuma. Radiologia. 1988;168:463-467.
23. Rovira A, Grive E, Alvarez-Sabin J. iskeemisen aivohalvauksen levinneisyysalueet ja aiheuttava mekanismi. Euroa Radiol. 2005;15:416-426.
24. Provenzale JM. Kuvantaminen potilaan pahimmasta päänsärystä–se ei ole pelkkää subaraknoidaalista verenvuotoa. Emerg Radiol. 2010;17: 403-412.
25. McKinney AM, Short J, Truwit CL, et al. Posteriorinen palautuva enkefalopatia-oireyhtymä: Epätyypillisten alueiden ilmaantuvuus ja kuvantamislöydökset. AJR Am J Rotgenol. 2007;189:904-912.
26. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ, et al. Posteriorinen reversiibeli enkefalopatia-oireyhtymä: siihen liittyvät kliiniset ja radiologiset löydökset. Mayo Clin Proc. 2010;85:427-432.
27. Bartynski WS. Posterior reversiibeli enkefalopatia oireyhtymä, osa 1: Fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1036-1042.
28. Bartynski WS, Boardman JF. Eri imaging kuvioita ja vaurion jakelu posteriorinen palautuva enkefalopatia oireyhtymä. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28:1320-1327.
29. Loghin M, Levin VA. Päänsärky liittyy aivokasvaimiin. Curr Hoitaa Vaihtoehtoja Neurol. 2006;8:21-32.
30. Vazquez-Barquero A, Ibanez FJ, Herrera s, et al. Eristetty päänsärky esittävänä kliinisenä ilmentymänä kallonsisäisiä kasvaimia: prospektiivinen tutkimus. Kefalalgia. 1994;14:270-272.
31. Evans RW. Diagnostinen testaus päänsärkyjen arvioimiseksi. Neurol Clin. 1996;14:1-26.

takaisin huipulle