virtsatieinfektio (UTI) tapahtuu, kun bakteerit kolonize osia virtsateiden, jotka ovat normaalisti steriilejä (eli, munuainen, virtsajohdin, virtsarakon, ja proksimaalinen virtsaputki). UTI johtuvat yhden tai useamman luonnollisen puolustusmekanismin kumoamisesta, jotka mahdollistavat bakteerien nousun perineumista virtsaputkeen ja sitten virtsarakkoon. Joissakin tapauksissa bakteerit nousevat virtsajohtimiin ja tulevat munuaisiin ja aiheuttavat pyelonefriitin.
virtsatietulehduksia aiheuttavat bakteerit nousevat usein koiran Oman ulostekasviston aiheuttaman kontaminaation tai eliöiden nousun seurauksena iholta. Enteriset bakteerit, kuten kolibakteerit (eli E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., ja Serratia spp.) ja enterokokit, ovat alemman ruoansulatuskanavan normaaleja asukkaita ja niitä esiintyy ulosteessa suhteellisen paljon-yleensä > 1×105 pmy/gramma. Joillakin E. coli-kannoilla on virulenssitekijöitä, jotka lisäävät kiinnittymistä uroepitheliumiin.
ihosairauksiin ja perivulvarin tulehdukseen liittyvät organismit (esim., koagulaasipositiiviset stafylokokit ja Pseudomonas aeruginosa) eristetään harvemmin virtsatietulehduksista kuin ulosteperäisistä organismeista. Virtsatietulehdus johtuu harvoin eliöiden hematogeenisesta leviämisestä virtsateihin. E. coli on yleisimmin eristetty organismi kuin syy UTI sekä koirilla ja kissoilla. E. coli, Staphylococcus spp., ja Proteus spp. huomioi useimmat UTI – tapaukset perusterveydenhuollon käytännöissä. Enterococcus spp. eristetään koirilla ja kissoilla, joilla on UTI yhä useammin lähetekeskuksissa ja joilla on rajalliset hoitovaihtoehdot ajoittain tämän organismin resistenssikuvioiden vuoksi.
diagnoosi
virtsatietulehdus diagnosoidaan lopullisesti bakteerien eristämisen jälkeen kvantitatiivisella virtsaviljelmällä ja ilmoitetaan pesäkettä muodostavina yksikköinä/ml (pmy / ml). Emme suosittele sellaisten laadullisten viljelymenetelmien käyttöä, joissa ei ilmoiteta pmy/ml: aa, koska eristettyjen organismien määrä on merkittävä tekijä määritettäessä todellisen virtsatietulehduksen todennäköisyyttä. Valtaosa UTI: ista liittyy yhteen eliöön. Useiden eliötyyppien eristäminen viittaa siihen, että virtsanäyte on mahdollisesti kontaminoitunut keräyksen aikana. Cystocentesis-hankitun virtsan viljelytulosten tulkinta on kaikkein suoraviivaisin, sillä kasvua ei pitäisi tunnistaa, vaikka ihon mikrobikontaminaatio on vähäistä (< 1 000 pmy/ml).
jos virtsa saadaan katetroinnin tai keskivirtauksen avulla, virtsaputken tai sukupuolielinten normaalin kasviston aiheuttama kontaminaatio todennäköisesti eristetään virtsaviljelyn aikana, myös terveiltä eläimiltä. Suuri kvantitatiivinen bakteerikasvu tapahtuu usein mitätöidyistä virtsanäytteistä, jotka on kerätty terveiltä nartuilta. Näin ollen, emme suosittele kulttuuria tyhjäksi virtsanäytteitä koirilla, koska aste bakteerikontaminaation voi olla suuri ja on mahdotonta tietää, mistä organismit syntyivät. Virtsa tulisi mieluiten viljellä mahdollisimman pian keräyksen jälkeen, sillä bakteerit jakautuvat edelleen virtsaan huoneenlämmössä. Virtsa suositellaan pinnoitettavaksi viljelyaineeseen 30 minuutin kuluessa keräämisestä tai säilytettäväksi 4°C: ssa, kunnes se on pinnoitettu.
sisäviljely okkulttisen virtsatietulehduksen seurannassa Cushingin taudissa, diabetes mellituksessa tai CRF: ssä (erityisesti kissoilla) voi olla erityisen hyödyllistä, koska viljelytulosten määrittämisellä ei ole kiire. In-house kulttuuri voidaan vielä suorittaa odotettaessa kulttuuria tulokset osoittavat alempien virtsateiden kliinisiä oireita empiirisen mikrobilääkehoidon aloittamisen jälkeen. Positiiviset viljelmälevyt voidaan toimittaa ulkopuolisille laboratorioille organismin tunnistamista ja mikrobilääkeherkkyyden testausta varten. In-house culture setup sisältää joitakin perustarvikkeita, kuten määrällisiä silmukoita ja kulttuurivälineitä, ja hautomo.
erittäin kätevä lähestymistapa on käyttää dip-mela-viljelyjärjestelmää, kuten Uricult™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Inkubaattoria lukuun ottamatta tämä järjestelmä on täysin itsenäinen ja tarjoaa kvantitatiivista tietoa. Kvantitatiivisen kasvun tiheyttä verrataan esitettyihin kaavioihin, joilla arvioidaan pmy/ml. Eri kasvualustojen avulla eliöt voidaan tunnistaa joko Grampositiivisiksi tai Gramnegatiivisiksi, mutta lajitunnistusta ja eliöherkkyyttä ei anneta. In-house virtsa kulttuuri voi edustaa uutta tuloja ”virta” eläinlääkäriasemille.
Mikrobaalilääkitys
Mikrobilääkitys on virtsatieinfektioiden hoidon päätekijä. Saavutettu mikrobilääkkeen pitoisuus virtsassa on tärkein tekijä komplisoitumattoman virtsatietulehduksen bakteriologisen paranemisen todennäköisyyden määrittämisessä. Suuret anatomiset, metaboliset tai toiminnalliset poikkeavuudet virtsateiden sisällä voivat tehdä mahdottomaksi vaikuttaa tai ylläpitää pitkäaikaista steriiliyttä virtsateiden sisällä riippumatta hoitoon valitusta antimikrobisesta aineesta. Ihanteellinen antimikrobinen aine erittyisi laajalti munuaisten kautta (GFR ja tai tubuluseritys) suuren virtsapitoisuuden saavuttamiseksi (ug/ml).
tämän aineen pitoisuus virtsassa suurenisi edelleen normaalin tubulustoiminnan jälkeen ja sen seurauksena virtsan suuri ominaispaino tai osmolaliteetti. Hoidon aloittamiseksi on valittava lääke, jolla on suuri todennäköisyys organismin herkkyydelle; lääkettä voidaan joutua muuttamaan mikrobiologian laboratorion herkkyystestauksen palattua. UTI istuu syvälle kudoksiin (munuainen, eturauhanen, hyvin paksuuntunut virtsarakon seinämä), pitoisuus antibakteerinen aine, joka voidaan saavuttaa plasmassa ja kudoksissa on tärkeämpää kuin saavutetaan virtsassa.
valitun lääkkeen tulee olla helposti saatavilla, merkitty eläinlääkintäkäyttöön aiotuille eläinlajeille ja kohtuullisen edullinen. Edullinen lääke olisi sellainen, joka annetaan suun kautta kerran päivässä lyhyen määrän päiviä, jotta voidaan lisätä omistajan noudattamista kaikkien määrättyjen lääkkeiden antamisessa. Tämän lääkkeen pitäisi olla sellainen, joka ei todennäköisesti aiheuta isäntäeliöiden vastustuskykyä, jotka eivät todennäköisesti liity haittavaikutuksiin, ja toimii kaikissa virtsan pH: ssa. Ihannetapauksessa käytäntösi on luokitellut antimikrobisen formulaarinsa kolmeen ryhmään American College of Veterinary Internal Medicinen (ACVIM) 2005-konsensuslausuman antimikrobisesta käytöstä.
empiirinen hoito
potilas, jolla on alempien virtsateiden oireita ja todennäköinen virtsatietulehdus, voi olla huomattavan epämukava; siksi antibakteerista hoitoa ei pidä jättää antamatta ennen herkkyystuloksia. Virtsa-analyysin tulokset voivat viitata todellisen UTI: n todennäköisyyteen (pyuria, hematuria, bakteriuria). Kivunlievitystä lääkkeillä, kuten buprenorfiinilla tai tramadolilla, voidaan harkita odottaessa virtsakulttuurin tuloksia, kun UTI: n diagnoosi on kyseenalainen.
kun sedimenttitutkimus tehdään, ylimääräisten valkosolujen löytyminen yhdessä bakteeri-organismien kanssa viittaa vahvasti siihen, että kyseessä on todellinen virtsatietulehdus. Kun bakteerit tunnistetaan sauvanmuotoisiksi organismeiksi, on järkevää valita jokin antimikrobinen aine, jolla on gramnegatiivinen kattavuus, kuten fluorokinoloni, klavulanaatti-amoksisiliini tai trimetopriimi (ormetopriimi) – sulfa-tuote. Jos sedimenttitutkimus paljastaa cocci: n, on todennäköistä, että tartunta johtuu grampositiivisesta organismista-erityisesti Enterococcus spp: stä.
tällöin eläin on laitettava amoksisilliinille tai amoksisilliini-klavulanaatille. Jos on cocci läsnä ja virtsa paljastaa emäksinen pH, on todennäköistä, että infektio johtuu Staphylococcus spp. (ureaasin tuotannon vuoksi). Jos Staphylococcus spp. epäillään, on varovaisempaa käyttää amoksisilliini-klavulanaattia, koska stafylokokit tuottavat yhteistä beetalaktamaasia. Empiiristä hoitoa ei tule määrätä potilaille, joilla on krooninen tai toistuva virtsatietulehdus ja joilla on ollut laaja antimikrobinen käyttö. Nuorilla kissoilla, joilla on virtsaamispakko, on bakteerin aiheuttama virtsatietulehdus hyvin harvoin, joten hoitoa kipulääkkeillä voidaan antaa odottaessa virtsaviljelytuloksia.
mikrobilääkeherkkyysraporttien tulkinta ja lääkeaineiden valinta
yksittäisten laboratorioiden herkkyystestaukseen valitsemat lääkkeet vaihtelevat, ja käytetty menetelmä – Kirby-Bauer disc tai liemi microdilution-on myös laboratorioiden suosima. Tietyn laboratorion käyttämä herkkyysmenetelmä vaikuttaa suoraan siihen, miten laboratoriotulokset raportoidaan. Jos käytetään Kirby-Bauer-levyn diffuusiota, saadaan yksinkertainen tulkinta ”s” (herkkä), ”I” (väli) tai ”R” (resistentti). Jos käytetään liemikrodiluutiota, annetaan tulkinnallinen arvo ”S/I/R” ja ne voivat lisäksi ilmoittaa kullekin lääkkeelle mic-arvon (minimi inhibitory concentration). Kun laboratoriot noudattavat asianmukaisia toimintaohjeita ja tulkintakriteereitä, molempien menetelmien arvot ovat keskenään ≥ 96% tietyn bakteeri-isolaatin ajasta.
kuinka kauan antibakteerista hoitoa tulee antaa?
suositellaan usein 10-21 vuorokautta sopivaa antibakteerista lääkettä komplisoitumattoman alempien virtsatieinfektioiden hoitoon. Vähintään 30-60 päivän mikrobilääkitys tarvitaan yleensä steriloida ylempien virtsateiden (munuaiset ja virtsajohtimet) – joskus pitkän aikavälin bakteriologinen hoito ei ole mahdollista. Antibakteerista hoitoa seksuaalisesti koskemattomille uroksille, joilla on virtsatietulehdus, annetaan vähintään 30 päivää-pidemmät kuurit ovat usein tarpeen. Nämä ohjeet hoidon kestosta perustuvat tavanomaiseen viisauteen ja kokemukseen vuosien varrelta, mutta yllättävän vähän tietoa on olemassa tämän tueksi. Mikrobilääkkeitä tulisi antaa niin kauan kuin on tarpeen bakteriologisesti steriilin virtsan aikaansaamiseksi lääkityksen aikana ja pitkään hoidon lopettamisen jälkeen.
kerta-annos ja 3 päivän antibakteerinen annosteluohjelma ovat olleet tehokkaita joillakin UTI-potilailla. Trimetopriimi-sulfadiatsiinia käytettiin aikoinaan yleisesti lyhytkestoisissa hoito-ohjelmissa UTI: tä sairastavilla naisilla. Flurokinoloneja määrätään usein komplisoitumattoman UTI: n hoitoon vain 3 päivän ajan naisilla. Miksi sitten lyhytaikaisia antibakteerisia protokollia UTI: n hoitoon koirilla ei ole suositeltu? Tavanomainen viisaus on todennut, että koirilla ei ole niin paljon varhaisen limakalvojen infektioita niiden UTI kuin niiden ihmisten kollegansa – jos totta, tämä tarkoittaisi, että koirat olisi enemmän syväkudosten invaasio vaikeuttaa hoitoon.
amikasiinin tai trimetopriimisulfan yhden tai kolmen päivän annoksen vaikutusta koirilla kokeellisesti indusoituun uropatogeeniseen E. coli UTI: hen on tutkittu. Suuria kvantitatiivisia bakteerikasvustoja esiintyi kahdella koiralla 4: stä 14 päivää trimetopriimisulfan (30 mg/kg) oraalisen kerta-annoksen jälkeen; hyvin vähäistä kvantitatiivista kasvua esiintyi muilla koirilla. Kerta-annos amikasiinia (20 mg/kg SQ) liittyi suureen kvantitatiiviseen bakteerikasvuun 3 koiralla 4: stä 14 päivää hoidon jälkeen; virtsa oli steriiliä yhdellä jäljellä olevalla koiralla. Kun tämän UTI-mallin koiria hoidettiin amikasiinilla annoksella 10 mg/kg SQ kaksi kertaa vuorokaudessa 3 päivän ajan, suuri kvantitatiivinen bakteerikasvu jatkui 14 päivää hoidon jälkeen 6 koiralla 8: sta.; 1 jäljelle jääneistä koirista oli steriili virtsa ja toisella oli vähäinen kvantitatiivinen kasvu.
koirilla, joita hoidettiin trimetopriimisulfalla annoksella 15 mg / kg kahdesti vuorokaudessa 3 päivän ajan, kahdella koiralla 8: sta oli suuri kvantitatiivinen bakteerikasvu, kahdella vähäinen määrä kvantitatiivinen bakteerikasvu ja 4 oli steriilejä 14 päivän kuluttua hoidosta. Mielenkiintoista, kaikki koirat, joilla on steriiliä virtsaa trimetopriimi-sulfan 3-päivän kurssin jälkeen, olivat naaraskoiria-kaikki ne, joilla oli minkäänlaista määrällistä kasvua, olivat uroksia. Näyttää siltä, että tässä vaikeassa mallissa kokeellisesti indusoitu UTI koirilla, että 3 päivän aikana trimetopriimi-sulfa johti steriiliin virtsaan kaksi viikkoa hoidon jälkeen naisilla (Rogers JAVMA 1988). Tässä tutkimuksessa käytetyt urokset olivat sukupuolisesti koskemattomia; tulokset voivat olla erilaisia kastroiduilla uroskoirilla, mutta tätä ei ole tutkittu.
äskettäin tehdyssä prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin komplisoitumattoman bakteeriperäisen virtsatietulehduksen hoitoa koirilla suurten lyhyiden enrofloksasiiniannosten ja amoksisilliini-klavulanaattihoidon välillä välianalyysissä (Irom S. J Vet Int Med 2011). Poissulkukriteereinä olivat henkilöt, joilla on jatkuva virtsatietulehdus, usein toistuva virtsatietulehdus, hallitsematon systeeminen sairaus ja äskettäin annettu mikrobilääkkeitä tai glukokortikosteroideja. Enrofloksasiinia annettiin 18-20 mg/kg suun kautta kerran vuorokaudessa 3 peräkkäisenä päivänä ja amoksisilliini-clavulantea 13, 75-25 mg/kg suun kautta kahdesti vuorokaudessa 14 päivän ajan.
molemmissa hoitoryhmissä tehtiin virtsalyysi ja virtsaviljelmät päivänä 0, 10 ja 21. Virtsaviljelyn tuloksia verrattiin päivänä 10 enrofloksasiinia saaneilla koirilla ja päivänä 21 amoksisilliini-klavulanaattia saaneilla koirilla – vertaamalla bakteriologisia tuloksia 7 päivää hoidon päättymisen jälkeen molemmissa ryhmissä. Tässä osavuosikatsauksessa analysoitiin 36 koiraa.
bakteriologinen paraneminen saavutettiin 15 koiralla (83%), joita hoidettiin enrofloksasiinilla, ja 14 koiralla (78%), joita hoidettiin amoksisilliini-klavulantella. Nämä tiedot viittaavat siihen, että suuriannoksinen, lyhytkestoinen enrofloksasiiniprotokolla oli yhtä tehokas kuin tavallinen 14 päivän amoksisilliini-klavulanaattihoito komplisoitumattoman koiran virtsatietulehduksen hoidossa tässä potilasryhmässä, ja se saattaa olla varteenotettava vaihtoehtoinen hoitomuoto samankaltaisille potilaille. Enrofloksasiinin ja siprofloksasiinin pitoisuudet virtsasta mitattiin 2, 8 ja 24 tunnin kuluttua 6 terveeltä koiralta, jotka saivat 20 mg/kg enrofloksasiinia kerta-annoksena suun kautta. Enrofloksasiinin pitoisuus virtsaan oli 8 tunnin kuluttua annostelusta noin 70-165 ug/ml ja siprofloksasiinin 195-435 ug/ml (Irom s OSU Master ’ s 2010).
Baytril® – valmisteen pakkausselosteen mukaan enrofloksasiinin pitoisuudet virtsassa ovat 43 ug/ml 2 tunnin kuluttua ja 55 ug/ml 8 tunnin kuluttua 2, 5 mg / kg: n kerta-annoksesta suun kautta 2 koiralla. Insertin etiketissä ei ilmoiteta saavutettuja siprofloksasiinipitoisuuksia. Näyttää siltä, että enrofloksasiinin kerta-annos annoksella 20 mg/kg saavuttaa korkeat virtsan enrofloksasiinipitoisuudet ja erittäin korkeat siprofloksasiinipitoisuudet. Arvioitaessa mahdollista enrofloksasiiniherkkyyttä virtsaan on otettava huomioon enrofloksasiinin metaboloitumisen lisäksi myös virtsan korkeat siprofloksasiinipitoisuudet.
toistuva UTI: Reinfection or relapse?
Uusintatartunta määritellään toiseksi kliiniseksi episodiksi, jonka aiheuttaa jokin muu kuin aiemmin mukana ollut organismi. Tämä organismi voi olla täysin eri suku ja laji, tai se voi olla sama organismi mutta eri biotyyppi, kuten 50 prosentissa uusiutuvista virtsatietulehduksista. Tämä tilanne edustaa uutta infektiota, joka esiintyy tyypillisesti viikoista kuukausiin edellisen virtsatietulehduksen lääkehoidon lopettamisen jälkeen. Useat uudet tartunnat viittaavat siihen, että eläimen isännän puolustusmekanismit eivät toimi kunnolla. Altistavia tekijöitä, kuten anatomisia vikoja, virtsakivitautia, virtsan retentiota (esim.neurologisia toimintahäiriöitä) ja neoplasiaa, on etsittävä. Joissakin tapauksissa, koirat reinfections on kohtalainen tai vaikea taantuma vulva ja päällä ihon taittuu.
vulvarin taantuma näyttää olevan koirien uusiutuvan virtsatietulehduksen riskitekijä, mutta monilla koirilla, joilla ei ole UTI: tä, on myös vulvarin taantuma. Vulvarin alueen eliöiden tyypit ja määrät suosivat todennäköisesti bakteerien lisääntynyttä nousua, ja upotettu vulva voi toimia esteenä virtsarakon täydelliselle tyhjenemiselle, mikä voi edistää inkontinenssia tai nousevaa infektiota ”wicking” – vaikutuksen vuoksi. Vulvoplasty tai episioplastia voi dramaattisesti vähentää toistumisen UTI kärsivillä koirilla. Perusterveydenhuollon eläinlääkärit, sisätautilääkärit ja kirurgit sivuuttavat usein tämän riskitekijän.
relapsoiva infektio on toinen saman organismin aiheuttama virtsatietulehdus, joka viittaa sellaisen organismin pysyvyyteen, jota ei ole koskaan hävitetty. Uusiutuminen viittaa siihen, että infektio on syvällä kudoksissa tai että organismi on vastustuskykyinen valitulle mikrobilääkkeelle. Kliiniset oireet ilmaantuvat yleensä pian hoidon lopettamisen jälkeen, yleensä muutaman päivän tai viikon kuluessa. Jatkuva virtsatietulehdus on aaltomaisen infektion muunnos, jossa bakteeriviljelmät pysyvät positiivisina saman organismin kanssa mikrobilääkityksen aikana. Tässä tapauksessa eliötä ei ole hävitetty edes ohimenevästi. Jatkuvaa infektiota esiintyy noin 2%: ssa kaikista uusiutuvista virtsatietulehduksista, ja se merkitsee paikallisen isäntäpuolustuksen vakavaa kumoamista tai sitä, että organismi on erittäin vastustuskykyinen annetulle mikrobilääkkeelle.
altistavia tekijöitä on etsittävä seuraavien poissulkemiseksi: pyelonefriitti, obstruktiivinen nefropatia, virtsakivitauti; krooninen virtsarakon seinämän muutokset, jotka mahdollistavat bakteerien sekvestraation; anatomiset viat; polyyppinen kystiitti; virtsan retentio; ja organismin uudelleenkohdentaminen eturauhasen tai kohdun sairaudesta. Ainutlaatuinen relapsoivan UTI: n muoto johtuu Corynebacterium urealyticum-bakteerista, jossa virtsakudoksen ja struviitin kiinnittyminen estää organismin hävittämisen lääkehoidolla.
relapsoiva virtsatietulehdus tarkoittaa määritelmän mukaan sitä, että eliötä ei ole koskaan täysin hävitetty virtsateistä, koska ne eivät ole esteettömiä, virtsateissä ei saavuteta terapeuttisia mikrobilääkepitoisuuksia tai että eliöt ovat erittäin vastustuskykyisiä valitulle mikrobilääkkeelle. Pitkäaikainen hoito sopivalla mikrobilääkkeellä 30-60 vuorokautta tai kauemmin voi olla tarpeen.
Herkkyysmääritys on tehtävä mieluiten MIC-menetelmällä, jotta voidaan varmistaa todennäköisesti tehokkaan antibiootin valinta. Muutos antibiootti käytetään yksi, joka saavuttaa suuremman kudoksen tunkeutuminen voi olla tarpeen (esim., fluorokinolonit). Altistavat anatomiset tekijät (esim.virtsakivitauti, polyyppinen kystiitti, urakaalin jäänteet), jotka mahdollistavat bakteerien sekvestraation, on tunnistettava ja poistettava. Virtsaviljelyä mikrobilääkkeiden käytön aikana suositellaan herkkyyden testaamiseksi in vivo.
onnistunut hoito määritellään steriiliksi virtsaksi lääkityksen aikana ja sen jälkeen. Kliiniset oireet, kuten hematuria, proteinuria ja mikroskooppinen bakteriuria, voivat olla harhaanjohtavia, koska ne voivat hävitä ohimenevästi, koska UTI: n aktiivisuus vähenee ilman hävittämistä. Kvantitatiivisia virtsaviljelmiä suositellaan 5-7 päivän, kuukauden ja kolmen kuukauden kuluttua lääkityksen lopettamisesta virtsateiden steriiliyden varmistamiseksi potilailla, joilla on virtsatietulehdus. Niille, joilla on toistuva UTI, virtsan kvantitatiivinen viljely hoidon aikana voi olla varsin hyödyllistä.
Virtsaviljely kolme-viisi päivää hoidon aloittamisen jälkeen dokumentoi organismin tehokkaan hävittämisen virtsasta, tunnistaa mahdollisen resistenssin nopean kehittymisen ja sulkee pois jatkuvan infektion. Virtsakulttuuri kolme päivää ennen hoidon päättymistä sulkee pois superinfektion kehittymisen (eli uuden organismin). Virtsakulttuuri seitsemän – 10 päivän kuluttua hoidon päättymisestä sulkee pois nopean uusiutumisen, kun taas yhden, kahden, kolmen, kuuden ja 12 kuukauden viljelmät suoritetaan uudelleenfektioiden tunnistamiseksi. Tämä hoito on hyödyllisin vaikeissa tapauksissa, joissa UTI usein uusiutuu tai pahenemisvaiheita.
Selected reading
Barsanti, JA. In: Greene CE, toim. Koiran ja kissan tartuntataudit, 3rd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2006; 935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Koiran virtsatietulehduksista eristettyjen bakteerien fluorokinoloniresistenssin trendit. J Vet Diagn Invest 2003;15: 338-43.
Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Kystiitti ja virtsaputken-infektiot: virtsatieinfektio. Julkaisussa: Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, 2010; 240-271.
Irom s, Westropp J, Chew D, Daniels J: Interim evaluation of the effectacy and safety of a high dose short duration Enrofloxacin treatment for urinary tract infection in dogs. J Vet Int Med 25: 723, 2011.
Morley PS, Apley MD, Besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese JS: ACVIM Consensus Statement : Antimicrobial Drug Use in Veterinary Medicine. J Vet Intern Med 2005; 19: 617-629.