endometriumin paksuus Oireenmukaisilla postmenopausaalisilla potilailla, jotka saavat hormonikorvaushoitoa tai tamoksifeenia

toimittaja:

”Imaging of the Endometrium: Physiologic Changes and Diseases” (1)-julkaisun kirjoittajia on onniteltava erittäin hyvin kirjoitetusta ja kauniisti kuvitetusta endometriumia käsittelevästä artikkelista; opin heiltä paljon. Epänormaali kohtuverenvuoto on suuri kansanterveydellinen ongelma. Postmenopausaalisen potilaan verenvuoto on erityisen tärkeää, kun otetaan huomioon yhteys endometriumsyöpään. Emätinverenvuoto esiintyy noin 4-11% : lla PMPs: stä (2), mikä johtaa seuraavanlaisiin lausuntoihin: ”noin 1 jokaisesta 8 postmenopausaalisesta naisesta, joilla on epänormaalia kohtuverenvuotoa (AUB), diagnosoidaan kohdun limakalvon syöpä, mikä tekee tästä yhden huolestuttavimmista oireista, joita kliinikot kohtaavat gynekologisessa käytännössä” (3).

uskon kuitenkin, että on esitetty useita virheellisiä väitteitä, joilla voi olla vaarallisia seurauksia hormonikorvaushoitoa tai tamoksifeenia saavien PMP: iden hoidosta. Yhdessä lauseessa sanotaan:”postmenopausaalisilla potilailla, joilla esiintyy emätinverenvuotoa, tulee tehdä transvaginaalinen UÄ, jolloin endometriumkerroksen paksuudella (>5 mm postmenopausaalisilla naisilla, jotka eivät saa hormonikorvaushoitoa tai >8 mm potilailla, jotka saavat hormonikorvaushoitoa tai tamoksifeenihoitoa) on olennainen merkitys näiden potilaiden hoidossa ” (1). Yhdessä online-diassa otsikko kuuluu ” SRU Consensus on Postmenopausal Bleeding ”ja tekstissä käsitellään toimenpiteitä, joihin on ryhdyttävä, kun”Endometrium greater than 5 mm (>8 mm potilailla, jotka käyttävät tamoksifeenia) ” näkyy (1).

olen usein nähnyt tämän 8 mm: n kynnyksen mainittavan luennoilla, mutta en ole kyennyt paikantamaan mitään validoitavaa ensisijaista lähdeaineistoa. SRU: n konsensusasiakirjassa (4) eikä Smith-Bindmanin ym. (5) analyysissä, johon suuri osa SRU: n konsensussuosituksista perustui, ei mainita lainkaan 8 mm: n raja-arvoa. Itse asiassa SRU: n asiakirjassa todetaan erityisesti, että tässä skenaariossa olisi käytettävä 5 mm: n kynnysarvoa, ei 8 mm: n kynnysarvoa: ”paneeli suositteli, että tamoksifeenilla tai muulla selektiivisellä estrogeenireseptorimodulaattorihoidolla hoidettuja verenvuototautia käyttäviä naisia arvioitaisiin samalla tavalla kuin muita PMB: tä sairastavia naisia (käytetään kohdun limakalvon paksuuskynnystä 5 mm…)” (4). Smith-Bindman et al myös toteavat, ”yhteenvetona, havaitsimme, että ohut (≤5 mm) endometriumin mittaus EVUS voi sulkea pois endometriumin taudin suurimmalla osalla postmenopausaalisilla naisilla, joilla on emätinverenvuoto, riippumatta hormonikorvauskäytöstä” (5).

kohdun limakalvon paksuuden numeerinen kynnys transvaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa on hyödyllinen kliinisen hoidon muuttamiseksi hyödyllisellä tavalla. Jokainen poimittu Numero on välttämättä vaihtokauppa herkkyyden ja spesifisyyden välillä. Esimerkiksi on perusteltua keskustelua 4 mm: n käytöstä 5 mm: n sijasta pmps: n kynnysarvona verenvuodon kanssa (6), ja American College of Obstetricians and Gynecologists ’ n virallinen suositus on käyttää 4 mm: ää (7). Vaikka 8 mm: n kynnysarvo hormonikorvaushoitoa tai tamoksifeenia saavilla potilailla on todellakin tarkempi (eli vähemmän vääriä positiivisia), on liian paljon 5-8 mm: n aitoja endometriumsyöpätapauksia, jotta 8 mm: n kynnysarvoa voitaisiin käyttää. Toisin sanoen: ”herkkyyden maksimointi on tärkein tavoite, kun TVUS: tä käytetään postmenopausaalisen verenvuodon arvioimiseen, koska ensisijaisena tavoitteena on kaikkien syöpien havaitseminen. Alhainen spesifisyys on vähemmän huolestuttavaa, koska positiivisia tuloksia seuraa kohdun limakalvon näytteenotto ennen lopullista hoitoa.” (8).

tiivistettynä tekijät ovat tehneet yhteisöllemme suuren palveluksen loistavalla esityksellään endometriumista. Kannatan kuitenkin voimakkaasti sitä, että hormonikorvaushoitoa tai tamoksifeenia saavien verenvuototautia sairastavien potilaiden endometriumin paksuutta, joka on yli 4 tai 5 mm, ei 8 mm, olisi käytettävä kynnysarvona jatkohoitoon.

	Gupta A, Desai A, Bhatt S. Imaging of the endometrium: physiologic changes and diseases. RadioGraphics 2017;37(7):2206–2207. Link, Google Scholar
	Goodman A. Postmenopausal uterine bleeding. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding. Updated May 3, 2016. Google Scholar
	Eisenberg E. Postmenopausal AUB: rule out endometrial cancer first. OBG Manag 2002;14(10):60–68. Google Scholar
	Goldstein RB, Bree RL, Benson CB et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001; 20(10): 1025-1036 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA et al. Endovaginaalinen ultraääni endometriumsyövän ja muiden kohdun limakalvon poikkeavuuksia poissulkemiseksi. JAMA 1998; 280(17): 1510-1517 . Crossref, Medline, Google Scholar
	Doubilet PM. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference statement on postmenopausal bleeding. J Ultrasound Med 2001; 20(10): 1037-1042. Crossref, Medline, Google Scholar
	American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 440: the role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 2009; 114 (2 pt 1): 409-411 . Medline, Google Scholar
	Feldman S. Evaluation of the endometrium for malignant or premalignant disease. Ajanmukaistettu. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-endometrium-for-malignant-or-premalignant-disease. Päivitetty 9. Helmikuuta 2017. Google Scholar