emättimen misoprostoli yksinään lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä 9 raskausviikkoon asti: teho ja hyväksyttävyys

Abstrakti

misoprostolin ja mifepristonin on osoitettu olevan tehokkaita lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä 9 raskausviikkoon asti. Kun käytetään yksin, onnistunut täydellinen abortti osuus laski ~60%. On osoitettu, että lisäämällä vettä misoprostoliin onnistumisprosentti nousi 92%: iin. Tämä on ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, jossa tutkittiin misoprostolin ja veden tehoa pelkkään misoprostoliin verrattuna ensimmäisen raskauskolmanneksen lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä naisilla ≤ 9 raskausviikolla. Kahdeksankymmentä naista jaettiin satunnaisesti ryhmään 1 (vesi lisätty misoprostoliin) ja ryhmään 2 (pelkkä misoprostoli). Misoprostolia emättimeen annettiin 800 µg päivinä 1, 3 ja 5. Jos nainen ei vaadi tyhjiö pyrkimys aikana jopa paluuta ensimmäisten kuukautisten jälkeen lääketieteellisen abortin, tulos luokiteltiin täydellinen abortti. Haittavaikutusten esiintyvyys ja hyväksyttävyys arvioitiin standardoidulla kyselylomakkeella abortin aikana ja sen jälkeen. Täydellinen aborttien määrä näytti suuremmalta, kun vettä lisättiin, mutta ero ei saavuttanut tilastollista merkitystä. Gastrointestinaaliset haittavaikutukset olivat yleisiä, mutta hyvin siedettyjä molemmissa ryhmissä. Kaiken kaikkiaan 40% naisista suosi leikkausmenetelmää tulevaisuudessa suuren epäonnistumisprosentin vuoksi. Kun aborttien kokonaisprosentti on 85%, se ei todennäköisesti ole kliinisesti hyväksyttävä menetelmä, vaikka veden lisääminen voi parantaa tuloksia. Johtopäätöksemme on, että veden lisääminen misoprostol-tabletteihin ei paranna sen tehoa raskauden ensimmäisellä kolmanneksella lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä. Pelkkää misoprostolia ei suositella lääketieteelliseen aborttiin (enintään 9 raskausviikkoa), koska sen vikaantumisaste on suuri ja hyväksyttävyys heikko.

Johdanto

raskauden keskeytys on yksi yleisimmistä gynekologisista toimenpiteistä. Tyhjiö aspiraatio on käytetty ensimmäisen kolmanneksen raskauden keskeytys. Kohdunkaulan pohjustusaineen käyttöönoton myötä komplikaatiot vähenivät merkittävästi. Vaikka komplikaatiot ovat harvinaisia, tyhjiö aspiraatio on osoitettu liittyvän kohdun perforaatio, kohdunkaulan vammoja ja liiallinen verenvuoto (Histerberg et al., 1986). Yleinen komplikaatio osuus vaihtelee 4 ja 10% (Farell et al., 1982). Koska komplikaatioita ei ole, on vain vähän todisteita siitä, että kirurginen abortti vaikuttaa haitallisesti tulevaan hedelmällisyyteen.

lääketieteellinen abortti oli ollut saatavilla Euroopassa vuodesta 1990. Naiset voivat välttää leikkauksen ja nukutuksen riskit. Mifepristoni yhdessä misoprostolin kanssa on erittäin tehokas ensimmäisen raskauskolmanneksen lääketieteellisen abortin (Norman et al., 1991). Vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia oli tutkittu, koska mifepristonia ei ollut helposti saatavilla monissa maissa. Metotreksaatti, jota seuraa misoprostoli, on myös osoittautunut tehokkaaksi (Creinin ym., 1995). Metotreksaattiin liittyvät sivuvaikutukset ja teratogeenisuuden mahdollisuus kuitenkin rajoittavat sen suosiota.

misoprostoli on synteettinen prostaglandiini E1-analogi, jota käytettiin alun perin mahahaavan hoitoon. Olemme osoittaneet, että se on turvallinen ja tehokas kohdunkaulan pohjamaalausaine ennen tyhjiö pyrkimyksiä ensimmäisen raskauskolmanneksen Abortin (Ngai et al., 1995, 1996). Se on myös tehokas keskenmenon aiheuttaja, kun sitä annetaan toistuvina annoksina raskauden toisen kolmanneksen aikana (Ho et al., 1997). Tulokset misoprostol yksin ensimmäisen kolmanneksen lääketieteellisen abortin olivat pettymys. Täydelliset aborttiluvut olivat vain 61-66% (Bugalho et al., 1996; Koopersmith ja Mishel, 1996). 92% täydellinen raskaudenkeskeytysten määrä ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (amenorrea <70 päivää) on saavutettu yksinkertaisesti lisäämällä vettä misoprostolitabletteihin ennen emättimen asettamista (Carbonell et al., 1997). Tämä oli kuitenkin ainoa julkaistu sarja, joka osoitti tyydyttävän tuloksen. Päätimme tehdä tämän prospektiivisen tutkimuksen selvittääksemme, voiko veden lisääminen misoprostol-tabletteihin ennen lisäämistä parantaa misoprostolin tehoa yksinään raskauden ensimmäisellä kolmanneksella lääketieteellisen abortin yhteydessä.

materiaalit ja menetelmät

tutkimukselle antoi eettisen hyväksynnän eettinen komitea, Queen Maryn Sairaala. Hong Kongin poliklinikka-ja Perhesuunnitteluyhdistykseemme rekrytoitiin yhteensä 80 naista, jotka pyysivät raskauden keskeyttämistä 9 raskausviikkoon asti. Kaikki antoivat tietoon perustuvan suostumuksen sen jälkeen, kun tutkimus oli selitetty, mukaan lukien heidän oikeutensa vetäytyä kokeilusta milloin tahansa, sanotun kuitenkaan rajoittamatta heidän jatkohoitoaan.

tutkittavat olivat 16-42-vuotiaita. Kaikki naiset täyttivät seuraavat kriteerit: (I) normaali yleinen ja gynekologinen tutkimus; (ii) ≤9 raskausviikkoa (laskettuna siitä päivästä, jolloin puuttuvien kuukautisten olisi pitänyt alkaa) tutkimuksen 1.päivänä; (iii) kohdun koko lantiotutkimuksessa oli yhteensopiva raskauden arvioidun keston kanssa. Poissulkukriteereinä olivat: I)misoprostolin käytön vasta-aiheena olevat sairaudet (mitraalistenoosi, glaukooma, sirppisoluanemia, diastolinen paine >100 mm Hg, keuhkoastma); (ii) aiempi veritulppa, vaikea tai toistuva maksasairaus tai raskauden kutina; (iii) kohdunsisäinen ehkäisyväline (iucd) kohdussa; (iv) epäilty tai todettu kohdunulkoinen raskaus; (v) kova tupakoitsija (tupakointi >10 savuketta päivässä viimeisten 2 vuoden aikana) tai muu sydän-ja verisuonitautien riskitekijä.

naiset satunnaistettiin kahteen ryhmään: ryhmään 1, misoprostoliin, jossa oli 3 vesipisaraa tablettia kohden (vesiryhmä) ja ryhmään 2, vain misoprostoliin (ei vesiryhmää). Päivänä 1 ryhmän 1 naiset saivat emättimen misoprostolia 800 µg ja 3 tippaa vettä lisättiin jokaiseen tablettiin; ryhmän 2 naiset saivat emättimen misoprostolia 800 µg ilman vettä. He pysyivät päiväosastolla 4 tunnin kliinisen seurantajakson ajan (verenpaineen ja pulssin tuntitallenteet). Misoprostolin antoajankohta ja mahdollisen raskausajan tuotteiden karkottaminen kirjattiin tietolomakkeisiin. Yksi tutkijoista arvioi ne 4 tunnin jakson päätteeksi. Naisia pyydettiin tuomaan kudosmassa takaisin, jos se kulkisi kotona. Heitä neuvottiin tulemaan takaisin, jos havaittiin runsasta verenvuotoa tai vatsakipua. Päivinä 3 ja 5 lisättiin misoprostoli emättimeen (sama hoito kuin päivänä 1) ja havainnot toistettiin. Niitä seurattiin jälleen päivinä 15 ja 43. Transvaginaalinen ultraäänitutkimus tehtiin kaikille naisille päivänä 15. Potilaat tutkittiin ja vuototapaukset tarkistettiin päivänä 43. Niille, joilla oli jatkuvaa verenvuotoa tai kun kuukautiset eivät olleet palanneet, tehtiin jatkoaika seurantakäyntiin.

hoidon tulos luokiteltiin seuraavasti: (i) täydellinen abortti; (ii) epätäydellinen abortti; (iii) väliin jäänyt abortti; ja (iv) elävä raskaus. Ensimmäinen arvio hoidon tuloksesta tehtiin seurantakäynnillä 15.päivänä. Jos ultraäänilöydökset osoittaisivat elävän raskauden (eli sikiön sydämen aktiivisuuden) päivänä 15, tehdään tyhjöaspiraatio ja aspiraatit lähetetään histologisiin tutkimuksiin. Jos ultraäänilöydökset 15.päivänä sopivat yhteen kesken jääneen abortin kanssa (tunnistettavissa oleva raskauspussi ilman sikiön sydämen toimintaa), tutkijalla oli mahdollisuus joko keskeyttää raskaus imu-aspiraatiolla tai odottaa hedelmöitystuotteiden spontaania karkottamista. Valinta näiden kahden vaihtoehdon välillä jätettiin päätutkijalle tutkittavan kanssa käytyjen keskustelujen jälkeen. Jos ultraäänilöydös sopisi täydelliseen tai epätäydelliseen aborttiin, jatkotoimenpiteisiin ei ryhdyttäisi, ellei potilaalla olisi runsasta verenvuotoa tai merkkejä lantion alueen tulehduksesta. Näillä naisilla lopullinen tuomio annettaisiin päivänä 43. Jos hätä-tai elektiivinen tyhjiöpyrkimys ei ollut tarpeen ensimmäisten kuukautisten aikana, tulos luokiteltiin täydelliseksi abortiksi. Kudokset, jotka oli poistettu tyhjö aspiraatiolla, lähetettiin histologista vahvistusta varten.

onnistuneiksi tapauksiksi määriteltiin ne, jotka eivät tarvinneet tyhjöaspiraatiota. Epäonnistumisella tarkoitettiin turvautumista kirurgiseen aborttiin joko menetelmän epäonnistumisesta tai potilaan päätöksen muuttumisesta johtuen. Myös haittavaikutusten esiintyvyyttä, Emätinverenvuodon kestoa, kipulääkkeen tarvetta ja tartuntojen määrää näiden kahden ryhmän välillä verrattiin. Potilaille annettiin standardoitu kyselylomake abortin aikana ja sen jälkeen, jotta voitiin arvioida potilaiden hyväksyttävyyttä. Epäjatkuvien muuttujien erot analysoitiin χ2-testillä tai Fisherin eksaktilla testillä. Jatkuvien muuttujien erot analysoitiin opiskelijan t–testissä normaalijakaumalle ja Mann-Whitneyn testissä skewed-datalle.

otosvirheen laskeminen perustui seuraaviin oletuksiin: i) tyypin 1 virhe 0,05 ja teho 0,8 olivat hyväksyttäviä; ii) ”vesiryhmä” ja ”ei vesiryhmää” johtaisivat täydelliseen aborttiosuuteen 90% ja 60%. Kunkin ryhmän otoskoon olisi pitänyt olla 38. Koska ~5% tiedoista ei ollut käytettävissä, määrä kussakin ryhmässä oli 40. Näin ollen otoksen kokonaiskoko oli 80.

tulokset

potilaiden ominaisuudet on esitetty taulukossa I. yhteensä 73 naista 80: stä suoritti lääkehoidon loppuun. Kaikkiaan seitsemän ryhmään 2 kuulunutta naista keskeytti tutkimuksen ja joutui leikkaushoitoon kahden misoprostoliannoksen jälkeen. Tilastollisesti merkitseviä eroja ei saatu, kun demografisia ominaisuuksia verrattiin näiden kahden ryhmän välillä.

haittavaikutusten esiintyvyys on esitetty taulukossa II. Kaikki potilaat katsoivat, että haittavaikutukset olivat siedettäviä, ohimeneviä ja vähenivät vähitellen ensimmäisen hoitopäivän jälkeen. Pahoinvointi ja oksentelu olivat yleisiä, mutta hyvin siedettyjä. Molempien ryhmien potilaista noin viidesosa valitti rintojen arkuutta ja puolet väsymystä, joka liittyi todennäköisesti itse raskauteen. Kohtukouristukset olivat yleisin ongelma (75% ryhmissä 1 ja 57% ryhmissä 2). Kivunlievitystarve oli samanlainen molemmissa ryhmissä (55, 8% ryhmissä 1 ja 55, 3% ryhmissä 2). Suurin osa näistä potilaista tarvitsi kerta-annoksen suun kautta otettavaa dolokseenia. Kivun esiintyvyys ja voimakkuus eivät vaihdelleet suhteessa hoitoryhmään tai raskausikään. Verenvuodon kesto hyväksyttiin hyvin kaikilla naisilla. Hoitoa edeltävät ja sen jälkeiset hemoglobiiniarvot olivat vertailukelpoiset näiden kahden ryhmän välillä, eikä hemoglobiini laskenut merkitsevästi hoidon jälkeen. Yksikään potilas ei kärsinyt runsaasta verenvuodosta eikä tarvinnut verensiirtoa. Verenvuodon keskimääräinen alkamisaika ryhmässä 1 oli 6, 9 tuntia ja ryhmässä 2 4, 4 tuntia.

raskauden keskeyttämisen tulokset on esitetty taulukossa III. onnistumisprosentit olivat samat molemmissa ryhmissä. Ryhmässä 1 hoito onnistui 34: llä ryhmän 1 40 potilaasta, joille oli lisätty vettä, ja 26: lla ryhmän 2 40 potilaasta, joille ei ollut lisätty vettä (65%; 95%: n luottamusväli, 48-79%; ei merkitsevä). Alkuraskauden (≤7 raskausviikkoa) onnistumisprosentti ryhmässä 1 oli 94, 4% (95% luottamusväli, 72-99%) ja ryhmässä 2 68, 4% (95% luottamusväli, 43-87%; ei merkitsevä).

tapaukset, joissa epäonnistuminen tapahtui, luokiteltiin (Winikoff, 1996) seuraavasti:: ryhmä 1 (n = 6) ja ryhmä 2 (n = 7) joko elävä raskaus tai keskenmeno 15.päivänä, joka edellyttää tyhjiöhaavetta, ii) naisten oma päätös: ryhmä 2 (n = 7), muuttivat päätöstään ja valitsivat tyhjiöhaaveen ennen lääkehoidon päättymistä, iii) lääkärin päätös. Yhdellekään naiselle ei tarvittu verensiirtoa tai laskimonsisäistä hoitoa, eikä yhdellekään heistä tehty hätäleikkausta liiallisen kivun tai verenvuodon vuoksi.

seitsemän naista vetäytyi tutkimuksesta. Ne kaikki kuuluivat ryhmään 2, no water-ryhmään. Kolme heistä vetäytyi 3.päivänä ja neljä 5. päivänä. Kaikkien imuevakuointi sujui ongelmitta.

lääketieteellisen abortin valintasyyt on lueteltu taulukossa IV. huomattiin, että huoli leikkauksen riskeistä ja komplikaatioista oli suurin syy. Muita päätöksentekoon vaikuttaneita tekijöitä olivat mahdollinen haitallinen vaikutus tulevaan raskauteen ja luottamus uuteen lääketieteelliseen teknologiaan.

kaiken kaikkiaan 40% potilaista suosisi leikkaushoitoa tulevaisuudessa; 60% tässä ryhmässä oli kokenut hoidon epäonnistuneen. Tarpeen vaatiessa leikkausta perusteltiin muun muassa toistuvien käyntien aiheuttamalla vaivalla (n = 15), suurella epäonnistumisprosentilla (n = 8), pitkittyneellä vuodolla (N = 3), lääkehoidon onnistumisen epävarmuudella (n = 1) ja kivulla (N = 1).

Keskustelu

antiprogestiinin (mifepristoni) ja eksogeenisen prostaglandiinin yhdistelmä, jota annetaan injektiona tai vaginaalisessa pessaarissa, on erittäin tehokas keino saada aikaan abortti raskauden alkuvaiheessa (Rodger and Baird, 1987; Maailman terveysjärjestö, 1989). Vakaan oraalisen prostaglandiinivalmisteen etsintä on kuitenkin pääosin epäonnistunut. Misoprostolilla on enemmän etuja muihin synteettisiin prostaglandiinianalogeihin verrattuna. Se on halpaa ja huoneenlämmössä stabiilia. Lääke on helposti saatavilla. Kun 200-1000 µg misoprostolia annettiin 48 tuntia 200 µg oraalisen mifepristonin jälkeen, täydellinen abortti tapahtui 95%: lla naisista (Norman et al., 1991) raskauden <56 päivää. Mifepristonia on kuitenkin saatavilla vain neljässä maassa (Ranska, Iso-Britannia, Ruotsi ja Kiina). Tämä rajoittaa laajaa käyttöä tämän hoito ensimmäisen raskauskolmanneksen lääketieteellisen abortin. Lihaksensisäisen tai oraalisen metotreksaatin, jota seuraa misoprostoli, on myös osoitettu olevan tehokas ensimmäisen raskauskolmanneksen lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä. Onnistumisprosentit vaihtelevat 83-98% (Creinin et al., 1995, 1996; Hausknecht, 1995). Metotreksaattiin liittyvät haittavaikutukset ja mahdollinen teratogeenisuus tulevassa raskaudessa kuitenkin rajoittavat sen suosiota.

pelkän vaginaalisen misoprostolin teho raskauden ensimmäisen kolmanneksen lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä vaihtelee suuresti, 47%: sta 94%: iin (Creinin ym., 1994; Carbonell ym., 1997). Jälkimmäinen ryhmä (Carbonell et al., 1997) käytti kolmea 800 µg: n annosta 48 tunnin välein naisilla, joiden raskauden pituus oli <70 päivää. Hän muutti hallinnollista menettelyä lisäämällä 3 tippaa vettä misoprostolilla. Täydellinen aborttien osuus hänen tutkimuksessaan oli 92%, mikä oli verrattavissa mifepristonin ja misoprostolin (Normal et al., 1991). Tutkimuksen koko oli kuitenkin pieni, eikä vertailuryhmää otettu mukaan. Siksi suoritimme satunnaistetun tutkimuksen misoprostolin käytön arvioimiseksi (veden kanssa ja ilman) lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä 9 viikon ajan.

osoitimme, että oli ilmeinen mutta ei merkittävä suuntaus kohti suurempaa täydellistä aborttia, kun misoprostoliin lisättiin vettä lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä 9 raskausviikkoon asti. Tämä ei kuitenkaan saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä ja ero oli pienempi kuin aiemmista tuloksista arvioitu (Carbonell et al., 1997). Koska täydellinen aborttien osuus on 85 prosenttia, se ei todennäköisesti ole kliinisesti hyväksyttävä menetelmä, vaikka veden lisääminen voi parantaa tuloksia. Lisäksi emättimen misoprostolin toistuvan antamisen haitta on epäedullinen mifepristoni–misoprostoli-hoidon kanssa. Täydellinen raskaudenkeskeytysten määrä, johon on lisätty vettä, vaikuttaa kuitenkin kohtuulliselta (94%) raskauksissa, joissa kuukautisviive on ≤7 viikkoa. Tässä naisryhmässä jatkotutkimukset voivat olla kannattavia.

kaikki tutkimuksesta vetäytyneet naiset tekivät niin toisen misoprostoliannoksen jälkeen. Tämä liittyi todennäköisesti suhteellisen pitkään hoitoprotokollaan. Potilaat ahdistuivat enemmän ja huoli hoidon epäonnistumisesta kasvoi, jos he eivät saaneet vastetta ”toistuvan lääkityksen” jälkeen. Tuloksistamme huomasimme, että ~70% molemmissa ryhmissä läpäisi kudosmassan toisen annoksen jälkeen ja vielä 10% läpäisi kudosmassan kolmannen annoksen jälkeen. Näistä tiedoista on hyötyä neuvonnassa tulevaisuudessa.

sekä suuri yleisö että lääkärit ovat yhä tietoisempia tarpeesta sisällyttää potilaiden mieltymykset lääketieteelliseen päätöksentekoon. Minkä tahansa hoitomenetelmän hyväksyttävyys vaikuttaa siihen, missä määrin kuluttajat käyttävät sitä, millä on merkittäviä vaikutuksia terveydenhuollon suunnittelijoihin (McNeil et al., 1982). Siksi otimme tutkimukseen mukaan potilaiden näkemykset hyväksyttävyydestä. Samanlainen tutkimus oli tehty osastollamme käyttäen RU486 ja ONO802 ensimmäisen raskauskolmanneksen abortti (Tang et al., 1992). Syyt, joiden vuoksi potilaat valitsivat lääketieteellisen abortin, olivat tässä tutkimuksessa hyvin samanlaiset kuin edellisessä tutkimuksessa. Huoli kirurgisista komplikaatioista pysyi suurimpana huolenaiheena, joka sai potilaat valitsemaan lääketieteellisen eikä kirurgisen aborttimenetelmän. Misoprostolin aiheuttamat haittavaikutukset olivat vähäisiä, ohimeneviä ja verrattavissa hoitoryhmien välillä. Kipu oli yleisin fyysinen oire ja se oli hyvin siedetty. Kivun esiintyvyydessä ja voimakkuudessa ei ollut eroja hoitoryhmien välillä. Edellisessä tutkimuksessa (Tang et al., 1993), 80 prosenttia naisista olisi valinnut saman hoito-ohjelman uudelleen tulevaisuudessa. Tutkimuksessamme katsoimme, että misoprostolihoidon hyväksyttävyys veden kanssa tai ilman oli alhainen, koska 40% naisista ei valitsisi tätä hoitoa uudelleen. Tämä johtui suurelta osin suuresta epäonnistumisprosentista ja toistuviin käynteihin liittyvistä haitoista. Kaiken kaikkiaan noin viidesosa potilaista totesi, että käyntitiheys oli ennakoitua suurempi. Kohtuuttomat sivuvaikutukset, mukaan lukien pitkittynyt verenvuoto ja kipu, vaikuttivat myös siihen, että kirurgista menetelmää suositaan tulevaisuudessa, jos se on tarpeen.

johtopäätöksemme on, että pelkkää misoprostolia (joko lisättynä tai ilman vettä) ei suositella lääketieteellisessä raskaudenkeskeytyksessä 9 raskausviikkoon asti, koska hoidon epäonnistumisprosentti on suuri ja potilaiden hyväksyttävyys heikko. Lisätutkimus keskittyy lääketieteellisen abortin jopa 7 viikkoa voi olla kannattavaa.

div>