Evidence Synthesis in cer
tähän asti tässä luvussa on keskitytty lähinnä ensisijaisiin tutkimusmenetelmiin CER: ssä, jossa tutkimusryhmä tunnistaa kysymyksen, valitsee tutkimusjoukon, vertailee ja suunnittelee tutkimuksen, suorittaa tutkimuksen ja raportoi tuloksensa. Lääketieteellisessä ja kliinisessä tieteessä yksi tutkimus tuottaa kuitenkin harvoin riittävän lopullisia tuloksia käytännön muuttamiseksi. Useimmissa tapauksissa tieto kehittyy kokeiden tai havaintojen kautta, jotka kumulatiivisesti vaikuttavat yhteiseen ymmärrykseemme.
Sekundaaritutkimus eli todisteiden synteesi on näyttöön perustuvan lääketieteen osaksi syntynyt menetelmien kokonaisuus, jonka tavoitteena on laajentaa tietoa yhdistämällä useiden yksittäisten tutkimusten tuloksia tai tietoja. Sen tarkoituksena on määrittää, mitä tutkimusalalla tiedetään kaikissa käytettävissä olevissa asiaankuuluvissa primaaritutkimuksissa, ja arvioida näytön vaihtelua tai johdonmukaisuutta. Nämä välineet mahdollistavat yhteenvedon ”mitä tiedämme ”(johdonmukaiset päätelmät) ja” kuinka varmasti tiedämme sen ” (eli luottamuksen siihen, että päätelmät ovat päteviä, tarkkoja ja epätodennäköisiä, että ne muuttuisivat tulevan tutkimuksen myötä), jotta voidaan parhaiten tiedottaa päätöksentekijöille terveydenhuoltopolitiikasta ja-käytännöistä tai määrittää tulevan tutkimuksen tarpeet.66 kun todisteiden synteesin metodologia, mukaan lukien systemaattiset katsaukset ja muut lähestymistavat, on kehittynyt, ”toissijainen” tutkimus on saanut merkittävän ja vaikutusvaltaisen roolin CER: ssä, terveydenhuollon politiikassa ja kliinisessä käytännössä maailmanlaajuisesti, erityisesti kliinisten ohjeiden tietoperustana.
todistesynteesin alla on useita lähestymistapoja. Näistä tunnetuin, systemaattinen tarkastelu, edistettiin 1990-luvun alussa vastalääkkeenä selektiiviselle viittaukselle löydöksiin tukeakseen asiantuntijan lausuntoa tietyllä kliinisellä alueella.67,68 systemaattista katsausta on saanut hyväksynnän päättäjien keskuudessa lähestymistapana, joka käyttää kattavia, tiukkoja, eksplisiittisiä ja näennäisesti toistettavissa olevia menetelmiä ja sisältää kriittisen arvioinnin kunkin tutkimuksen suunnittelusta ja käyttäytymisestä. IOM: n määritelmän mukaan systemaattiset katsaukset ovat ”välttämättömiä kliinikoille, jotka pyrkivät integroimaan tutkimustulokset päivittäisiin käytäntöihinsä” ja ovat siten tärkeä osa luotettavia kliinistä käytäntöä koskevia ohjeita.69
systemaattisten katsausten tuottamista tukevat tällä hetkellä kansainvälinen Cochrane-yhteistyö, AHRQ Evidence-based Practice Centers ja monet muut. Systemaattiset katsaukset erotetaan narratiivisista arvioista ja niille on ominaista selkeästi määritellyt, objektiiviset menetelmät kaiken tiettyyn kysymykseen liittyvän tutkimuksen paikantamiseksi, kriittiseksi arvioimiseksi, tiivistämiseksi ja raportoimiseksi. IOM määritteli vuonna 2011 21 standardia, joissa on 82 suorituskykyelementtiä, sertifioitujen päästövähennysten järjestelmällistä tarkastelua varten.; näiden standardien tarkoituksena oli varmistaa, että systemaattiset arvioinnit ovat objektiivisia, avoimia ja tieteellisesti päteviä.69 PCORI on omaksunut IOM: n standardit lähes kokonaan PCORIN menetelmästandardeiksi, joissa keskitytään todisteiden synteesin standardeihin (KS.tekstiruutu).
Todistusaineistosynteesiä koskevat standardit
käynnistävät ryhmän, jolla on asianmukainen asiantuntemus ja kokemus systemaattisen katselmuksen suorittamiseksi ja sen varmistamiseksi, että käyttäjä ja sidosryhmät osallistuvat systemaattisen katselmuksen suunnitteluun ja toteutukseen, samalla kun eturistiriitoja hallitaan asianmukaisesti kaikissa osallistujissa.
laatii systemaattisen tarkastelun aiheen, laatii ja vertaisarvioi tarkastelupöytäkirjan sekä julkaisee loppupöytäkirjan tarvittaessa oikea-aikaisin muutoksin.
suorittaa ja dokumentoi kattavan, systemaattisen näytön etsinnän kiinnittäen huomiota mahdollisiin tutkimustulosten raportoinnin vinoutumien lähteisiin.
yksittäisten tutkimusten osalta:
a.
arvioi ja dokumentoi yksittäisten tutkimusten inclusion/exclusion-arviointi protokollan mukaisesti; ja
b.
suorittaa ja dokumentoida kriittisesti yksittäisten tutkimusten puolueellisuutta, relevanssia ja luotettavuutta interventioiden käyttäen ennalta määriteltyjä kriteerejä.
käytetään standardoituja ja tiukkoja tiedonkeruu-ja hallinnointimenetelmiä.
syntetisoidaan todisteet laadullisesti ja tarvittaessa kvantitatiivisesti ennalta määritellyillä menetelmillä.
arvioi näyttökokonaisuus ominaispiirteisiin liittyvästä yleisestä laadusta ja luottamuksesta arvioihin vaikutuksista ennalta määriteltyihin tuloksiin.
raportoi tulokset jäsennellyssä muodossa, vertaisarvioi raporttiluonnos (mukaan lukien julkinen kommentointijakso) ja julkaisee loppuraportin, jotta yleisö voi vapaasti tutustua siihen.
nämä standardit heijastavat nykyistä tieteellistä konsensusta, ja niitä todennäköisesti täydennetään tai tarkistetaan määräajoin, kun systemaattisten arviointien suuret tuottajat, kuten Cochrane, AHRQ, International Health Technology Assessment (HTA) ja muut, jatkavat yhteistyötä päätöksentekijöiden kanssa ja tekevät lisää empiirisiä tutkimuksia näiden standardien vaikutuksesta puolueettomien, asiaankuuluvien systemaattisten arviointien tuottamiseen. Lisäksi kehitetään uusia standardeja ja tarkistetaan nykyisiä standardeja kehittämällä edelleen empiirisiä menetelmiä analyyttisille lähestymistavoille, mukaan lukien yhdistelmähoitovertailut, verkon meta-analyysi ja yksittäisten potilastietojen meta-analyysi (KS.Luku 22).
kuten primaaritutkimuksissa, systemaattisissa arvioinneissa keskityttiin aluksi lähinnä tehokkuuskysymyksiin eikä vertailevaan tehokkuuteen. Systemaattisen tarkastelun periaatteet ja menetelmät soveltuvat kuitenkin yhtä hyvin CER-tutkimusten tulosten syntetisointiin. On huolehdittava siitä, että eri tutkimuksissa syntetisoitujen vertailujen vastaavuus varmistetaan. Kun samoja (tai kohtuullisen samankaltaisia) hoitovertailukontrasteja on saatavilla useissa tutkimuksissa, perinteiset metaanialyysitekniikat voivat soveltua tulosten yhdistämiseen.
HTAs olivat varhaisia esimerkkejä systemaattisten arviointimenetelmien soveltamisesta uusien teknologioiden hyötyjen ja haittojen vertailuun olemassa olevien vaihtoehtojen kanssa. Terveysteknologian tutkimus pyrkii tarjoamaan näyttöä päätöksentekoa varten uusien terveysteknologioiden sisällyttämisestä ja käyttää monitieteistä lähestymistapaa näiden teknologioiden vaikutusten arvioimiseen kliinisessä käytännössä.70 arvioituihin ”teknologioihin” kuuluvat lääkkeet sekä laitteet, menettelyt ja muut interventiot. Yhdysvalloissa oli vuosina 1972-1995 Office of Technology Assessment, joka toimitti kongressille puolueetonta tietoa monenlaisista tieteellisistä ja teknologisista kysymyksistä, muun muassa terveydenhuollosta. Vaikka Yhdysvalloissa ei enää ole tätä kansallista toimistoa, HTA on edelleen vahva yritys kansainvälisesti .71 Yhdysvalloissa HTA jatkuu joissakin valtion aloitteissa, kuten Oregonin huumeiden tehokkuuden Arviointiprojektissa, joka syntetisoi kliinistä näyttöä ja oli alun perin tarkoitettu Medicaidin lääkeaineluokan päätöksiin.72 HTA: ta ovat tukeneet myös maksajat ja terveydenhuoltojärjestelmän päättäjät esimerkiksi Blue Cross-Blue Shield Technology Evaluation Centerin kautta.73 AHRQ myös rahoittaa joitakin HTA kautta näyttöön perustuva käytäntö keskukset, ja nämä usein käytetään Medicare osana kansallista kattavuutta päätöksiä.
koska systemaattinen tarkastelu on saanut kannatusta, on kehittynyt monia innovaatioita tai mukautuksia, joilla voidaan vastata tarpeisiin saada ajankohtaisempaa tai vankempaa tiivistettyä näyttöä, jota voidaan soveltaa päätöksentekoon ja jota voidaan ymmärrettävästi informoida päätöksenteosta eri yhteyksissä. Monissa tapauksissa ei ole useita CER-tutkimuksia, joissa vertailtaisiin suoraan kahta tai useampaa hoitoa. Epäsuorat vertailut edustavat päätelmiä hoidosta A ja hoidosta B syntetisoimalla tutkimustuloksia, jotka eivät suoraan vertaile näitä kahta, kuten vertaamalla tuloksia tutkimuksissa a vastaan ei hoitoa ja B vastaan ei hoitoa. Epäsuoria vertailuja tehtäessä sovelletaan useita varoituksia, mutta on kehitetty kvantitatiivisia menetelmiä, joita kutsutaan Yhdistelmähoitovertailuiksi, jotta voidaan vastata tilastollisesti pätevien, epäsuoriin vertailuihin perustuvien synteesien johtamisen haasteisiin. Yhtä tunnetummista menetelmistä, verkon meta-analyysia, sovelletaan yhä enemmän CER-katsausten protokollissa ja raporteissa.74-76 verkoston meta-analyysi hyödyntää sekä suoraa että epäsuoraa näyttöä, joka on käytettävissä kahden tai useamman Intervention vertailua varten; tämä menetelmä ylläpitää mahdollisimman paljon näyttöä, kun tehdään systemaattinen katsaus kokeista, joissa käytetään yhteistä vertailulääkettä.77 on olemassa useita varoituksia, jotka on pidettävä mielessä, mukaan lukien havainnoiva luonne epäsuoria vertailuja.78 tämä menetelmä on kuitenkin lupaava erityisesti silloin, kun käytettävissä ei ole ihanteellista näyttöä kiireellisten päätöksentekotarpeiden täyttämiseksi.
useimmat metaanalyysit ja systemaattiset katsaukset perustuvat aggregaattiaineistoon eli useiden tutkimusten tuloksiin. Nämä tiedot ovat helposti saatavilla julkaistusta lääketieteellisestä kirjallisuudesta, jossa on varoituksia, jotka suojaavat julkaisuharhalta, joka suosii positiivisten löydösten yliedustusta julkaistuissa tuloksissa.79 suhteellisesta saatavuudestaan huolimatta yhteenlasketut tiedot eivät ole yhtä vankkoja kuin yksittäiset osallistumistiedot tutkimustulosten syntetisoimiseksi. Individual participant data (IPD)-meta-analyysiä on kutsuttu kultakantaan, koska se mahdollistaa tulosten luonnehtimisen yksittäisten osallistujien ominaisuuksien (kuten iän, sukupuolen, sairauden riskin tai samanaikaisen sairauden) mukaan, joita ei voida riittävästi tutkia yhdistettyjen tutkimustulosten avulla. IPD-meta-analyysi on erityisen tehokas tekniikka heterogeenisten hoitovaikutusten käsittelemiseksi ja hoitojen kohdentamiseksi niille, jotka todennäköisimmin saavat hyötyä (tai vähiten todennäköisesti kärsivät haittoja). IPD: n meta-analyysia ei ole sovellettu niin usein kuin voisi olettaa ”gold standard” – tutkimusmenetelmän osalta, mikä johtuu suurelta osin siitä, että alkuperäisten tutkimusaineistojen saatavuudessa on huomattavia haasteita. Menetelmän soveltaminen kuitenkin lisääntyy ja sen odotetaan kiihtyvän entisestään, kun tiedonjaon ja avoimen tieteen eetos voimistuu.79-81
olemassa olevan todistusaineiston synteesiä rajoittaa aina olemassa olevan näytön laajuus ja täsmällisyys, ja rajoitukset ovat ankarimpia vasta syntyville, usein kalliille hoidoille. Vertailusta olemassa oleviin, edullisempiin vaihtoehtoihin saattaa olla vain vähän tai ei lainkaan näyttöä, mikä johtuu osittain siitä, että tämäntyyppiselle tutkimukselle ei ole vaatimuksia tai kannustimia ennen hyväksymistä. Tällöin perinteiset todistelusynteesin menetelmät eivät pysty nopeasti tukemaan päättäjien tarpeita, joskin synteesistä voi olla hyötyä CER-kirjallisuudessa olevien olennaisten aukkojen tunnistamisessa.82
on yhä enemmän kannatusta ja arvostusta laajemmalle lähestymistavalle, jonka voidaan katsoa kuuluvan todisteiden synteesimenetelmien perheeseen. Yksi tällainen lähestymistapa on päätöksenteon mallinnus. Koska empiirisiä todisteita tärkeistä vertailevista vaikuttavuuskysymyksistä ei ole, päätöksentekijät voivat todeta, että matemaattiset mallit, jotka sisältävät arvioita saatavilla olevasta empiirisestä todistusaineistosta ja järkeviä oletuksia puuttuvista parametreista, ovat varteenotettava korvike. Tällaisilla malleilla voidaan arvioida päättäjien kaipaamia todennäköisiä vertailevia vaikuttavuustutkimustuloksia. Joissakin tapauksissa nämä mallit ulottuvat sisällyttämään kustannustehokkuusanalyysit, jotta eri vaihtoehtojen suhteellista arvoa voidaan helpommin arvioida. Kustannustehokkuusmallit sisältävät tyypillisesti tuloksia mittaavia mittareita, jotka voivat helpottaa sairauksien tai sairauksien suhteellisen arvon arviointia. Näitä ovat pelastetut elinvuodet, laatu – tai vammaiskorjatut pelastetut elinvuodet ja muut. Vaikka tällaisten lähestymistapojen edut ja haitat ovat tämän luvun ulkopuolella, on tärkeää tunnustaa, että nämä ovat aktiivisia ja tärkeitä aloja, joita politiikan kannalta merkityksellisestä CER: stä kiinnostuneilta voidaan pyytää ymmärtämään ja käsittelemään.