kohonneet bilirubiinipitoisuudet (>2, 5-3 mg/dL) aiheuttavat keltaisuutta, ja se voidaan luokitella erilaisiin patologian anatomisiin kohtiin: prehepaattinen (lisääntynyt bilirubiinituotanto), maksan (maksan toimintahäiriö) tai posthepaattinen (kanavan tukkeutuminen).
toinen tapa lähestyä hyperbilirubinemiaa on jakaa se kahteen yleiseen kategoriaan: konjugoitumattomaan hyperbilirubinemiaan ja konjugoituneeseen hyperbilirubinemiaan. Hyperbilirubinemian esiintyvyys vaihtelee syystä riippuen.
konjugoitu hyperbilirubinemia on yleinen henkilöillä, joilla on maksasoluvaurioita ja sappitukos, ja se on yleinen myös sepsistä sairastavilla henkilöillä. Jotkut konjugoituneeseen hyperbilirubinemiaan liittyvät perinnölliset sairaudet vaikuttavat arviolta 4-13%: lla Yhdysvaltain väestöstä, kun taas Dubin-Johnsonin oireyhtymä (DJS) on harvinainen lukuun ottamatta Iranin juutalaisia, joilla esiintyvyys on noin 1: 1300.
konjugoitumaton hyperbilirubinemia on yleinen vastasyntyneillä ja liittyy todennäköisesti suurempaan hematokriittiarvoon (50% – 60%), johon liittyy lisääntynyt solujen vaihtuvuus (punasolun keskimääräinen elinikä on noin 85 päivää vastasyntyneessä) yhdistettynä uridiinidifosfoglukuronaattiglukuronyylitransferaasiaktiivisuuden (UGT) vähenemiseen. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että jopa 6, 1%: lla vastasyntyneistä konjugoitumattoman bilirubiinin pitoisuus oli yli 12, 9 mg/dL. Imetys oli yleisempää vastasyntyneillä, joilla oli korkeampi konjugoitumattoman hyperbilirubiinin pitoisuus.
alla käsitellään konjugoitumattoman ja konjugoituneen hyperbilirubinemian syitä.
Konjugoitumaton hyperbilirubinemia
lisääntynyt bilirubiinituotanto hemolyysin ja dyserytropoieesin kautta
lisääntynyt punasolujen tuhoutuminen (hemolyysi) voi lisätä konjugoitumattoman bilirubiinin tuotantoa.
tehoton erytropoieesi on toinen syy lisääntyneeseen konjugoitumattomaan bilirubiinituotantoon, johon liittyy hemoglobiinin nopea vaihtuminen ja luuytimessä kehittyvien punasolujen murto-osan tuhoutuminen. Bilirubiinin tuotannon osuus tästä mekanismista voi olla 70% dyserytropoieesin häiriöissä, kuten talassemia Majorissa, megaloblastisessa anemiassa, synnynnäisessä erytropoieettisessa porfyriassa ja lyijymyrkytyksessä.
Jos konjugoitumattoman bilirubiinin tuotanto pitkittyy, se voi saostuttaa bilirubiinisuoloja, mikä johtaa sappikivien muodostumiseen.
hoidolla pyritään hallitsemaan perussairauden prosessia.
alentunut maksapuhdistuma
alentunut maksapuhdistuma voi johtua kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta, kirroosista/portosysteemistä sunteista ja / tai tietyistä lääkkeistä.
heikentynyt bilirubiinin annostelu maksaan esimerkiksi kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa tai portosystemisessä voi vähentää maksan bilirubiininottoa maksaan. Joskus, kirroosi voi aiheuttaa konjugoitumattoman hyperbilirubinemia, koska maksafibroosi johtaa capillarisation sinusoids, aiheuttaa bilirubiinin soluunoton maksasolujen. Hoitoon kuuluu perussairauden hoito.
lääkkeet, kuten rifamysiini, rifampiini, probenesidi, flavaspidiinihappo ja bunamiodyyli estävät bilirubiinin soluunottoa, mikä voi korjaantua näiden lääkkeiden lopettamisen jälkeen.
viallinen bilirubiinikonjugaatio
vialliseen bilirubiinikonjugaatioon liittyviä perinnöllisiä häiriöitä ovat muun muassa Crigler-Najjarin oireyhtymä tyypit I ja II sekä Gilbertin oireyhtymä. Etinyyliestradioli ja kilpirauhasen liikatoiminta ovat myös yhteydessä vialliseen bilirubiinikonjugaatioon. Crigler-Najjarin oireyhtymä on hyvin harvinainen autosomaalisesti resessiivinen häiriö, joka johtuu bilirubiini-UGT: n tuottamisesta vastaavan geenin koodausalueen muutoksesta, joka normaalisti konjugoi bilirubiinia. Tämä johtaa epänormaalin proteiinin tuotantoon, mikä voi aiheuttaa täydellisen tai lähes toimintakyvyn menetyksen (tyyppi I) tai erittäin alhaisen toimintakyvyn (tyyppi II).
tyypin I Crigler-Najjarin oireyhtymää sairastavilla henkilöillä on yleensä syntymähetkellä hyvin korkea konjugoitumattoman hyperbilirubiinin pitoisuus, mikä johtaa kernikterukseen. Kernikteruksen hoitoon kuuluu emergentti plasmanvaihto ja sen jälkeen säännöllinen valohoito. Hoitamattomana i-tyyppi on hengenvaarallinen noin kahden vuoden iässä. Tyypin II potilaat eivät välttämättä tarvitse mitään hoitoa tai heitä voidaan hoitaa fenobarbitaalilla, joka voi indusoida UGT: n ilmentymistä. Tyypin I potilaat eivät reagoi fenobarbitaaliin, koska mutaatio on toimintakyvyn menetys.
Gilbertin syndrooma on myös vähentänyt UGT: n aktiivisuutta (tyypillisesti 10% -33% normaalista), mutta se johtuu promoottorin alueella tapahtuneesta mutaatiosta, minkä vuoksi normaalin proteiinin pitoisuus laskee. Gilbertin oireyhtymä on täysin hyvänlaatuinen, eikä sillä ole vaikutusta elinajanodotteeseen. Siksi hallinta on keskittynyt rauhoittamiseen, eikä lääketieteellistä hoitoa ole osoitettu.
Useita etiologioita
krooninen hepatiitti liittyy myös konjugoitumattomaan hyperbilirubinemiaan.
konjugoitunut hyperbilirubinemia
hepatiitti
hepatiitti (virus -, alkoholi -, autoimmuunitauti) liittyy konjugoituneeseen hyperbilirubinemiaan
maksan infiltraatio
seuraavat sairaudet voivat johtaa maksan infiltraatioon ja mahdollisesti johtaa konjugoituneeseen hyperbilirubinemiaan:
-
tuberkuloosi
amyloidoosi
lymfooma
sarkoidoosi
Sappitukos
-
maligniteetit (kolangiokarsinooma, haimasyöpä)
-
akuutti haimatulehdus
-
primaarinen sklerosoiva kolangiitti (at PTK;
-
sappitiehyiden atresia
/div>
PSC: lle on ominaista etenevä sappitiehyeiden tulehdus ja arpeutuminen. Sen arvellaan olevan luonteeltaan autoimmuunisairaus ja se liittyy usein tulehdukselliseen suolistosairauteen (IBD; haavainen paksusuolitulehdus tai Crohn-koliitti). Taudin kulku on riippumaton IBD: stä. Hoito on pääasiassa elintoimintoja tukevaa. PSC: hen liittyy suurentunut kolangiokarsinooman riski. Maksansiirto on hoito, jota käytetään, kun PSC johtaa loppuvaiheen maksasairauteen.
sappitiehyen synnynnäisiin kystisiin laajentumiin liittyy tyypillisesti ajoittaista vatsakipua, keltaisuutta ja oikean kvadrantin massaa. Nämä on tärkeää tunnistaa maligniteettiriskin vuoksi. Hoito on useimmiten kirurginen riippuen koledokaalisten kystien tyypistä.
infektiot
konjugoituneeseen hyperbilirubinemiaan liittyviä infektioita ovat:
CMV
loisinfektiot
kolangiitti
kolekystiitti
perinnölliset sairaudet
autosomaalinen resessiivinen sairaus, jolle on ominaista mutaatio geenissä, joka on vastuussa ihmisen CANALICULAR monispesifinen orgaaninen anionikuljettaja (cmoat) proteiini, joka tunnetaan myös nimellä monilääkeresistenssiproteiini 2 (MRP2). Tämä mutaatio johtaa epäbiilisuola-orgaanisten anionien heikentyneeseen kuljetukseen maksasolun kanalikulaarisen kalvon yli, jolloin konjugoitunut hyperbilirubinemia
Roottorin oireyhtymä on hyvin samankaltainen kuin DJ: t. Se on myös autosomaalisesti resessiivinen, vaikka tarkkaa geenivirhettä ei ole vielä selvitetty. Kuten DJ: t, Roottorin oireyhtymä on hyvänlaatuinen eikä vaadi erityistä hoitoa.
DJ: t voidaan erottaa Roottorisyndroomasta siten, että DJ: lle on ominaista normaali koproporfyriinipitoisuus virtsassa erotuksena Roottorisyndroomasta, jolle on ominaista korkeat pitoisuudet. Lisäksi DJ: t liittyvät maksan mustaan pigmenttiin, kun taas Roottorin oireyhtymä ei.
primaarinen biliaarinen kirroosi
primaarinen biliaarinen kirroosi on maksan autoimmuunisairaus, johon liittyy etenevää pienten intrahepaattisten tiehyjen tuhoutumista. Se on paljon yleisempää naisilla ja yleensä esiintyy kutinaa, väsymystä ja keltaisuutta. Se johtaa loppuvaiheen maksasairauteen. Ursodiolihoito hidastaa taudin etenemistä. Kuten PSC, maksansiirto on vaihtoehto aina, kun kirroosi alkaa.
hyvänlaatuinen uusiutuva intrahepaattinen kolestaasi
hyvänlaatuinen uusiutuva intrahepaattinen kolestaasi (BRIC) on harvinainen autosomaalisesti resessiivinen tai sporadinen häiriö, johon liittyy toistuvia voimakkaan kutinan ja keltaisuuden jaksoja, jotka häviävät itsestään ilman merkittävää maksavauriota.
AIDS-kolangiopatia
AIDS-kolangiopatia on sappitukoksen oireyhtymä, jonka arvellaan johtuvan infektion aiheuttamista sappiteiden ahtaumista. Yleisin aids-kolangiopatiaan liittyvä organismi on Cryptosporidium parvum, joskin myös muita organismeja on esiintynyt. Kokonaisparenteraalinen ravitsemus
täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen (TPN) aiheuttaman kolestaasin etiologiaa ei täysin tunneta, ja sille on todennäköisesti useita syitä, joihin liittyy liiallisia kaloreita ja puutteita mikroravinteissa ja mahdollisesti bakteerien translokaatio suolistosta.
Wilsonin tauti
Wilsonin tauti on autosomaalisesti resessiivisesti periytyvä sairaus, johon liittyy kuparin kertymistä useisiin kudoksiin, muun muassa aivoihin ja maksaan. Oireet esiintyvät yleensä noin 20 ikävuoteen mennessä, vaikka iäkkäillä ihmisillä on kuvattu tapauksia. Keruloplasmiinitasot ovat yleensä pienentyneet. Hoitoon käytetään Cupper-kelaatiota.
lääkkeet
monet lääkkeet voivat aiheuttaa maksavaurion, joka johtaa maksaentsyymiarvojen nousuun liittyvään hyperbilirubinemiaan. Lääkkeiden aiheuttamat yksittäiset kohonneet bilirubiinipitoisuudet ovat paljon harvinaisempia, mutta joidenkin lääkkeiden tiedetään aiheuttavan tämän seuraavasti:
-
isoniatsidi
klooripromatsiini
-
-
anaboliset steroidit
/div>
muita
muita konjugoituneen hyperbilirubinemian aiheuttajia ovat:
Sepsis
sokki
hemokromatoosi
krooninen haimatulehdus (pseudokystat, striktuura)
Koledoliittiaasi
Postsurgical sappitiehyiden striktuurat
Koledokaalikystat (käsitelty tarkemmin alla)
erytromysiini