1.) Pakkaatko paiseita rutiininomaisesti I & D? Jos näin on, mikä on päätetapahtumasi (ts. milloin lopetat pakkaamisen uudelleen ja milloin lopetat seurannan)?
viilto ja salaojitus ovat edelleen hoidon kulmakivi yksinkertaisten ihon paiseiden hoidossa. Menettely edellyttää hallinnollista analgesia / anestesia, incising paise, probing hajottaa sijainteja, ja (joillekin) kasteluun paise tasku. Monet lääkärit asettavat paisetaskun sisään harsokaistaleita, jotta ontelo pysyisi auki. ajatuksena on, että sydänlanka helpottaa ojitusta ja estää haavan ennenaikaisen sulkeutumisen. Märkäpesäkkeiden tavanomaisesta pakkaamisesta I & d jälkeen on vain vähän laadukasta näyttöä, ja pakkaaminen voi itse asiassa olla haitallista lisääntyneen potilasvaivan ja seurantakäyntien tarpeen vuoksi.
yksi ensimmäisistä em-kirjallisuudessa tehdyistä pilottitutkimuksista, joissa arvioitiin paiseiden pakkaamista, oli prospektiivinen, satunnaistettu, yksittäinen sokkoutettu tutkimus, jossa satunnaistettiin 48 potilasta, joilla oli yksinkertaisia ihopesäkkeitä < 5 cm pakkaamiseen verrattuna ilman pakkausta, ja arvioitiin kipupisteitä ja lisätoimenpiteiden tarvetta 48 tunnin seurannassa (O ’ Malley, 2009). Pakkausryhmään kuuluneet potilaat raportoivat korkeampia kipupisteitä ja käyttivät enemmän kipulääkkeitä verrattuna pakkaamattomaan ryhmään, jolloin sairastuvuus ei vähentynyt eikä lisätoimenpiteitä tarvittu. Vaikka tutkimus oli pieni ja siinä seurattiin potilaita vain 48 tuntia toimenpiteen jälkeen, aineisto viittaa siihen, että pakkaaminen I & D voi olla tarpeetonta yksinkertaisten ihon paiseiden vuoksi < 5 cm. Tarvitaan lisää laajamittaisia satunnaistettuja tutkimuksia, eikä näistä tiedoista voida päätellä suosituksia paiseille > 5cm.
samanlaisia päätelmiä on havaittu lapsipotilaiden kirjallisuudessa. Satunnaistetussa, sokkoutetussa, prospektiivisessa yksittäistutkimuksessa verrattiin pakkaamista I & D jälkeen pakkaamattomuuteen 57 immunokompetentilla lapsipotilaalla, joilla oli paiseita > 1 cm (Kessler, 2012). Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään, ja heille tehtiin seuranta 48 tunnin kuluttua hoidon epäonnistumisen, uudelleen intervention tarpeen ja kipupisteiden arvioimiseksi. Puhelinhaastatteluja tehtiin 1 viikon ja 1 kuukauden välein paiseiden paranemisen ja uusiutumisen arvioimiseksi. Tutkimuksessa havaittiin saman verran hoidon epäonnistumista / interventiota, kipua ja paranemista näiden kahden ryhmän välillä.
pakkaamisesta ja seurannasta ei ole näyttöä, mutta tuore tutkimus osoittaa, että suurin osa lääkäreistä pakkaa paiseita edelleen rutiininomaisesti (Schmitz, 2013). Kirjoittajat analysoivat tulokset 350 tutkimuksesta, jotka tehtiin hoitaville lääkäreille, asukkaille ja keskitason tarjoajille 15 Yhdysvaltain hätätilanteesta ja havaitsivat, että vain 48% tarjoajista kasteli rutiininomaisesti I & D, ja 91% pakatuista paiseonteloista I & D. Seurantakäyntejä suositeltiin useimmiten 48 tunnin kohdalla, ellei tarjoaja katsonut haavan riittävän nopeampaan seurantaan.
tiedot absessin pakkaamisen jälkeisestä jatkohoidosta puuttuvat. Vaikka suosituksen tueksi ei ole näyttöä, absessin hallintaa koskevat Yleisohjeet viittaavat siihen, että potilaan on palattava 48 tunnin kuluessa ensimmäiseen seurantaan, jolloin pakkaus joko poistetaan tai vaihdetaan. Seurantakäyntien ja pakkausmuutosten kestosta tai tiheydestä ei ole näyttöön perustuvaa tietoa, vaikka on tärkeää neuvoa potilaita palaamaan oireiden pahenemisen varalta.
2.) Käytätkö koskaan primääristä sulkemista absessin I & d jälkeen? Entä silmukkaviemäröinti?
1950-luvulta lähtien on ehdotettu useita eri variaatioita prosessuaalisesta paiseiden hoidosta, mukaan lukien ensisijainen sulkeminen viiltämisen ja salaojituksen jälkeen sekä silmukkaojitus. Toisin kuin toissijainen sulkeminen (jolloin kudoksen reunat jätetään auki parantua kautta toissijainen tarkoitus), ensisijainen sulkeminen edellyttää saattamalla ompeleita välittömästi paise intervention likimäärin vastakkaisia reunoja paise tasku. Tämä voidaan tehdä käyttämällä yksinkertaisia keskeytyneitä ompeleita, tai yleisemmin asettamalla syvempiä patjasaumoja, joilla pyritään hävittämään jäljellä oleva ontelon tila. Ensisijainen sulkeminen on houkutteleva vaihtoehto, joka perustuu mahdollisuuteen nopeuttaa paranemista, vähentää kipua ja parantaa arpia verrattuna toissijaiseen sulkemiseen.
vaikka suurin osa absessien primaarista ja sekundaarista sulkemista käsittelevästä kirjallisuudesta on peräisin kirurgisesta kirjallisuudesta, on joitakin tutkimuksia tehty ED-potilasryhmillä. Adam Singer on julkaissut kaksi tutkimusta, joista ensimmäinen oli systemaattinen katsaus / meta-analyysi, joka koski lähinnä leikkauspotilaita, ja sen jälkeen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa tutkittiin ED-potilasryhmää. Systemaattinen katsaus (Singer, 2011) Etsi artikkeleita Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL, ja Cochrane tietokanta välillä 1950-2009, ja haettu 7 satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka yhdessä arvioitiin 915 potilaat satunnaistettu ensisijainen vs. toissijainen sulkeminen. Tutkimuksen tavoitteena oli verrata aikaa paranemis-ja uusiutumisasteisiin näiden kahden ryhmän välillä. Katsauksessa todettiin, että ensisijainen sulkeminen johti nopeampaan paranemiseen (7,8 päivää vs. 15 päivää) ja lyhyempään työhön palaamiseen (4,1 päivää vs. 14 päivää.6 päivää) verrattuna sekundaariseen sulkemiseen, jossa absessin toistumisen ja komplikaatioiden määrä oli sama. Tarkastelua rajoitti se, että suurin osa mukana olleista tutkimuksista oli vanhempia ja ne tehtiin ennen yhteisössä hankitun MRSA: n puhkeamista 1990-luvulla, joten tuloksia ei välttämättä voida soveltaa tämän päivän potilasjoukkoon. Myös suurin osa potilaista sai I & d yleisanestesiassa leikkaussalissa, ja noin puolet tapauksista oli paiseita anogenitaalialueella, mikä ei ole yleistettävissä ED-asetukseen. On uskottavaa olettaa, että paikannusten hajottaminen potilaan ollessa yleisanestesiassa on paljon tehokkaampaa kuin paikannusten hajottaminen vuodeosastolla i & d paikallispuudutuksessa, mikä on saattanut vaikuttaa siihen, että primaarisen sulkemisryhmän uusiutumis-ja komplikaatioluvut ovat alhaisia.
kaksi vuotta myöhemmin Singer julkaisi satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, joka oli tarkempi päivystyspotilasjoukolle (Singer, 2013). Tutkimukseen osallistui 56 immunokompetenttia potilasta kahdella eri akateemisella päivystysosastolla ja satunnaistettiin potilaat primaariseen vs. sekundaariseen sulkemiseen sen jälkeen, kun I & d paiseiden < 5 cm. Potilaiden haavan paranemisaste, komplikaatiot/hoidon epäonnistuminen ja potilaiden tyytyväisyys arvioitiin 48 tunnin kuluttua ja uudelleen 7 vuorokauden kuluttua. Tulokset osoittivat samanlaista paranemista seitsemässä päivässä, samanlaista epäonnistumisprosenttia ja samanlaiset potilastyytyväisyyspisteet näiden kahden ryhmän välillä. Tutkimuksessa osoitettiin primaarisen sulkemisen yhdenvertaisuus sekundaariseen sulkemiseen verrattuna. Ilman vakuuttavaa näyttöä siitä, että paiseiden primaarinen sulkeutuminen ED-hoidossa olisi tällä hetkellä parempi, on tehtävä lisää tutkimuksia ennen kuin tämä tekniikka yleistetään ED-potilasryhmään. Kuitenkin, voi olla rooli ensisijainen sulkeminen, erityisesti paiseet alueilla, joilla kosmesis on erityisen huolissaan.
toinen vaihtoehto perinteiselle I & d on silmukkaojitus. Silmukkahuuhtelumenetelmässä (Roberts, 2013) tehdään pieni pistoviilto (n. 5 mm) on” pää ”paise (joko keskus tai alue, joka on spontaanisti tyhjennys), lisäämällä hemostaatti hajottaa sijainteja ja tutkia paise onkalo, manuaalisesti ilmentävät märkivä salaojitus, kastelujärjestelmä, ja sitten käyttämällä hemostat kärki” teltta ” ihon alta vastakkaiseen päähän paise tasku, jotta opas sijoittaminen ylimääräinen puukottaa viilto tässä vaiheessa. Tämän jälkeen hemostaatin kärkeen asetetaan penrose-tyhjennys-tai silikoniastiasilmukka, joka vedetään molempien viiltojen läpi ja jonka päät sidotaan löyhästi ihon pinnan yläpuolelle. Vaikka viralliset suositukset puuttuvat, useimmat lähteet suosittelevat pitämään Viemärin paikallaan 7-10 päivää. Silmukkahuuhtelun houkuttelevia puolia ovat pakkausmuutokset, vain yksi seurantakäynti silmukan poistamiseksi sekä mahdollisuus parantaa paranemista, parantaa kosmeettista lopputulosta ja vähentää kipua verrattuna standardiin i & d pakkauksella.
kahdessa tutkimuksessa (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) tarkasteltiin leikkaussalissa tehtyjä silmukkavedotuksia lasten ihopesäkkeiden varalta. Ladd-tutkimus oli retrospektiivinen katsaus, jossa keskityttiin suurempiin, monimutkaisiin paiseisiin (76% oli MRSA: ta), ja todettiin, että silmukkapulauksen keskimääräinen kesto oli 8 päivää, jolloin tarvittiin vain yksi seurantakäynti, eikä toistuvia, komplikaatioita tai lisääntynyttä sairastuvuutta. Tsoraides-tutkimuksessa tarkasteltiin myös taannehtivasti lapsipotilaita, joille tehtiin tai sijoitettiin silmukkavedet ihon paiseiden varalta, ja tulokset olivat samanlaiset lukuun ottamatta sitä, että 5, 5% 110 potilaasta tarvitsi uuden leikkauksen. Näitä tutkimuksia rajoittivat sekä niiden retrospektiivisyys, vertailuryhmän puuttuminen, rajoittuminen lapsipotilaisiin että leikkaussaliympäristö. Sekä aikuisten että lapsipotilaiden päivystysosastoilla on raportoitu onnistuneesti silmukkavedotuksesta, mutta tästä tilanteesta ei ole tietoa, ja lisätutkimuksia tarvitaan silmukkavedotuksen tehokkuuden ja turvallisuuden määrittämiseksi vaihtoehtona standardille i & D.
3.) Mitä potilaita mielestäsi hoidetaan antibiooteilla I & D?
koska yhteisössä hankittujen MRSA: n (CA-MRSA) esiintyvyys on lisääntynyt, on keskusteltu paljon yksinkertaisten ihon paiseiden optimaalisista hoitostrategioista ED-potilasryhmissä, erityisesti antibioottien tarpeesta absessin I jälkeen & D. viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että yksinkertaisten ihon paiseiden kohdalla antibioottien rutiininomainen käyttö on tarpeetonta. Tätä kantaa tukevat myös Amerikan Tartuntatautiyhdistyksen (Infectious Diseases Society of America) ja Centers for Disease Control-järjestön suositukset, joiden mukaan vakavia, toistuvia tai pysyviä paiseita lukuun ottamatta I & d yksinään riittää immunokompetenttien isäntien komplisoitumattomiin paiseisiin. Kun otetaan huomioon antibioottien liikakäytön ja väärinkäytön mahdolliset haittavaikutukset, mukaan lukien muun muassa allergiset reaktiot, antibioottiripuli ja lisääntynyt vastustuskyky, on äärimmäisen tärkeää määrittää skenaariot, joissa antibioottien käyttö on tarkoituksenmukaista.
em-kirjallisuus aiheesta on peräisin 1980-luvulta, jolloin julkaistiin ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus aiheesta (Llera, 1985). Potilasjoukossa oli 50 immunokompetenttia aikuispotilasta, jotka oli satunnaistettu kahteen ryhmään I & D (Kefradiini vs. lumelääke), ja molemmissa ryhmissä havaittiin samanlaisia hoitotuloksia.
Annals of Emergency Medicine-lehdessä julkaistussa meta-analyysissä yksilöitiin viisi kolmenkymmenen vuoden ajanjaksolla tehtyä tutkimusta ja yksi Abstrakti tutkimus, joka käsitteli I & d suun kautta otettavien avohoitoantibioottien kanssa ja ilman niitä (Hankin, 2007). Useimmissa tutkimuksissa päädyttiin siihen, että yksinkertaiset ihon paiseet, joissa ei ole selluliittia, voidaan hoitaa I & d yksinään ilman, että antibioottien antamisesta olisi lisähyötyä. Kolmessa mukana olleessa tutkimuksessa ei havaittu eroa absessin resoluutiossa niiden potilaiden välillä, joilla oli MRSA-absesseja, joita hoidettiin I & d, jota seurasi sopivia antibiootteja (aktiivisia viljeltyä kantaa vastaan) verrattuna epäsopiviin/epäsopiviin antibiootteihin (inaktiivisia viljeltyä kantaa vastaan), mikä edelleen tukee I & d yksinään. Meta-analyysia rajoitti tutkimusten pieni otoskoko ja se, että yhdessäkään tutkimuksessa ei tarkasteltu paiseita, joissa oli yli jäävä selluliitti.
uudemmassa meta-analyysissä (Singer, 2013) tarkasteltiin neljää satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa 589 ED-potilasta (428 aikuista, 161 lasta) satunnaistettiin saamaan jotakin kolmesta antibiootista tai lumelääkettä. Vaikka mukana olleiden tutkimusten päätepisteet vaihtelivat, meta-analyysissä todettiin, että lisättynä I & d, systeemiset antibiootit eivät merkittävästi parantaneet niiden potilaiden osuutta, joiden paiseet hävisivät täydellisesti 7-10 päivää hoidon jälkeen, ja että paiseiden häviäminen oli molemmissa ryhmissä suurta I & D (88% vs. 86%). Kahdessa tutkimuksessa seurattiin potilaita 30-90 päivän ajan sen jälkeen, kun I & d, eikä tutkimuksissa havaittu eroja oireiden uusiutumisessa antibiootteja saaneiden ryhmien ja lumelääkkeen välillä.
onneksi harjoitustapamme vastaavat näitä suosituksia. Tuoreessa kyselytutkimuksessa arvioitiin 350 tarjoajaa 15: stä eri Yhdysvaltain pelastuslaitokselta ja osoitettiin, että useimmat tarjoajat (68%) eivät rutiininomaisesti määrää antibiootteja yksinkertaisiin ihon paiseisiin terveillä potilailla (Schmitz, 2013).
Jos tiedot tukevat sitä, että antibiootteja ei käytetä rutiininomaisesti yksinkertaisiin ihon paiseisiin, mihin potilasryhmiin antibiootteja tulisi määrätä I & D? Valitettavasti suurin osa käytettävissä olevasta tutkimuksesta keskittyy ensisijaisesti terveille, immunokompetenteille aikuisille, joilla on yksinkertaisia, komplisoitumattomia paiseita. On olemassa huomattavia tietoja, joiden perusteella voidaan suositella, milloin antibiootteja ei pitäisi käyttää, ja hyvin vähän tietoja, joiden perusteella voidaan neuvoa, milloin antibiootteja tulisi käyttää. Vaikka tutkimuksia ei ole, diabetespotilailla tai muilla immuunivajavuustiloilla, suurilla paiseilla, joiden päällä on selluliitti, tai toistuvilla tai pysyvillä paiseilla, voi olla järkevää määrätä antibiootti I & D. Vuoden 2011 ohjeissaan Tartuntatautiyhdistys (Infectious Disease Society of America) korostaa, että I & d riittää useimpiin yksinkertaisiin ihon paiseisiin, mutta antaa A-III-suosituksen antibiooteille vaikeaan tai laajaan sairauteen, nopeaan etenemiseen siihen liittyvään selluliittiin, systeemisen sairauden merkkeihin/oireisiin, liitännäissairauksiin tai immunosuppressioon, äärimmäiseen ikään, vaikeasti tyhjennettävien alueiden paiseisiin (esim.kasvot, käsi, sukuelimet), septiseen laskimotulehdukseen ja I-vasteen puutteeseen & d yksin (liu, 2011).
4.) Mitä antibiootteja valitset paiseiden hoitoon I & D? Milloin aiot lähettää haavaviljelmiä?
Antibioottivalinta on herättänyt paljon keskustelua etenkin CA-MRSA-taudin aikakaudella. MRSA löydettiin ensimmäisen kerran vuonna 1961, mutta vasta 1990-luvulla taudinpurkaukset yleistyivät yhteisössä. MRSA: n riskitekijöitä ovat äskettäinen antibioottien käyttö, kosketus terveydenhuollon työntekijään tai hoitokodin asukkaaseen, viimeaikainen sairaalahoito, diabetes ja/tai immunosuppressio, vankeus, suonensisäinen huumeiden käyttö, indwelling katetrit, päivähoito, kontaktiliikunta ja aiempi MRSA. Vaikka riskitekijät voivat auttaa ohjaamaan päätöksiä antibioottien kattavuus, monet potilaat, joilla on ihon CA-MRSA ei ole riskitekijöitä, joten lajiutumista ja herkistymistä vaikea ennustaa.
vaikka I & d yksinään riittänee valtaosaan paiseista (mukaan lukien MRSA: n aiheuttamat paiseet), antibiootteja tarvitsevilla potilailla MRSA: n peittäminen on järkevää. Laajat satunnaistetut kontrolloidut antibioottivalintakokeet puuttuvat. Useiden katsausartikkelien mukaan yleisesti määrättyjä suun kautta otettavia antibiootteja ovat trimetopriimisulfametoksatsoli, klindamysiini ja tetrasykliini. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimetopriimi-sulfametoksatsolilla on hyvä vaikutus MRSA: han, mutta se ei kata beetahemolyyttistä streptokokkia, joten se on usein parina ensimmäisen sukupolven kefalosporiinin kanssa. Trimetopriimi-sulfametoksatsoliresistenssi HIV-potilailla on herättänyt jonkin verran huolta, koska he käyttävät usein tätä pneumocystis-estolääkitystä. Kuitenkin, yksi suuri tutkimus osoitti, että 100% MRSA isolaatit tässä potilaspopulaatiossa Oakland, California olivat alttiita (Mathews, 2005). Potilailla, joilla on sulfa-allergia tai muita trimetopriimi-sulfametoksatsolin vasta-aiheita, klindamysiini on toinen vaihtoehto. Joillakin S. aureuksen kannoilla on indusoituva resistenssi klindamysiinille, mikä johtuu ”erm” – geenin läsnäolosta. Tämä tarkoittaa, että infektio voi aluksi olla herkkä, mutta sitten kehittää resistenssin klindamysiinille hoidon aikana. ERM-geenin läsnäolo (ja siten kyky ennustaa kantoja, joilla on mahdollista indusoituvaa resistenssiä) voidaan havaita kaksoislevydiffuusiokokeella (d-testi), mutta se ei ole 100% herkkä. Toisin kuin trimetopriimisulfametoksatsoli, klindamysiini tehoaa beetahemolyyttisiin Streptokokkilajeihin. Edellä mainittujen antibioottien lisäksi tetrasykliinit ovat toinen vaihtoehto. Trimetopriimisulfametoksatsolin tavoin tetrasykliinit ovat epäilyttävän aktiivisia beetahemolyyttistä streptokokkia vastaan ja tarvitsevat toisen aineen täyden empiirisen kattavuuden saavuttamiseksi.
Miten siis valitset potilaalle sopivan antibiootin? Eräässä tutkimuksessa tarkasteltiin takautuvasti CA-MRSA: n herkkyyttä ED-potilailla Utahin yliopiston liitännäissairaaloissa ja todettiin, että 98% isolaateista oli herkkiä trimetopriimisulfametoksatsolille, 86% oli herkkiä tetrasykliinille ja 81% oli herkkiä klindamysiinille (Walraven, 2011). On tärkeää huomata, että paikallinen resistenssi vaihtelee maantieteellisen sijainnin, potilasjoukon mukaan ja voi jopa vaihdella sairaaloittain samalla alueella. On tärkeää viitata sairaalan antibiogrammi hoitosuosituksia. Tuoreessa kyselytutkimuksessa arvioitiin ED: n tarjoajan käytäntöjä ihon paiseiden hoidossa ja todettiin, että 68% ei rutiininomaisesti määrää antibiootteja jokaisen paiseen jälkeen I & D. jos antibiootteja annettiin, 33%: lle määrättiin trimetopriimisulfametoksatsolia yksin, 8%: lle määrättiin kefaleksiinia yksin, 8%: lle määrättiin klindamysiiniä yksin ja 47% käytti kahden tai useamman antibiootin yhdistelmää (Schmitz, 2013).
1990-luvulla haavaviljelmiä saatiin rutiininomaisesti absessin i & D CA-MRSA: n ilmaantumisen vuoksi. Nykyinen tutkimus kuitenkin viittaa siihen, että rutiininomainen käytäntö saada olisi viljelmien mutkaton ihon paiseet ei ole tarpeen. Annals of Emergency Medicine-julkaisussa julkaistu artikkeli korostaa, että ei ole tietoa siitä, mitkä kliiniset tilanteet aiheuttavat suuremman mahdollisuuden hoidon epäonnistumiseen (johon antibioottien lisääminen olisi mahdollisesti hyödyllistä) (Abrahamian, 2007). Kustannustietoisuuden näkökulmasta ei ole mitään hyötyä sellaisten testien lähettämisestä, jotka eivät muuta johtoa. Kirjoittajat ehdottavat, että haavaviljelmiä voidaan varata immunokomprimisoituneille potilaille, ympäröivälle selluliitille, systeemiselle toksisuudelle, toistuville tai useille paiseille ja niille, joilla hoito on aiemmin epäonnistunut. Niilläkin potilailla, jotka eivät ole saaneet hoitoa, hoidon epäonnistumiseen ovat saattaneet vaikuttaa muutkin skenaariot kuin epäasianmukainen antibioottivalinta, mukaan lukien riittämätön I & D, huono haavanhoito tai antibioottikuurin noudattamatta jättäminen.