To the Editor: Fahr ’ s disease is a rare neurodegenerative disorder charactered by idiopaattinen bilateral basal ganglios calcifications associated with neuropsychiatric and cognitive impairment. Fahr kuvaili sen vuonna 1930 55-vuotiaasta potilaasta, joka kuoli sarjan tetaanisten kohtausten jälkeen. Delacourin kerrottiin kuitenkin kuvanneen tyvitumakkeiden kalkkeutumista jo vuonna 1850.1 sairaus voi ilmetä erilaisten liikehäiriöiden, kuten dystonian, ataksian ja parkinsonismin, sekä kognitiivisten häiriöiden ja käyttäytymisen muutosten kautta.1 useimmissa tapauksissa näyttää autosomaalinen dominoiva siirto; kuitenkin tarkka etiologia on edelleen epäselvä. Kliinisten oireiden tyypillinen alkamisikä voi vaihdella 30-60 vuoden välillä. Ilmoitamme, että tauti liittyy harvinaisella tavalla potilaaseen, jolla on kolme autoimmuunisairautta.
Tapausraportti
47-vuotiaalla naisella, jolla oli ollut 2 vuoden ajan etenevää nielemishäiriötä, dysfoniaa sekä ylä-ja alaraajojen molemminpuolista heikkoutta. Hänen sairaushistoriansa oli merkittävä insuliinista riippuvan diabetes mellituksen, myastenia graviksen ja idiopaattisen trombosytopenian osalta. Häntä hoidettiin myastenia gravis-hoitoon suun kautta annettavalla prednisonilla ja pyridostigmiinillä. Valitettavasti oireet jatkuivat ja lopulta hänelle kehittyi kognitiivinen heikkeneminen. Aivoista tehtiin CT-kuvaus, jossa paljastui laajoja tyvitumakkeiden, talamuksen, aivojen valkean aineen, aivorungon ja pikkuaivojen kahdenvälisiä kalkkeutumia (Kuva 1). Potilaalla todettiin Fahrin tauti. Seerumin kalsium – ja fosfataasitasot olivat normaalit. Mitään tarttuvaa, myrkyllistä tai traumaattista syytä ei tunnistettu. Fahrin tautia ei tiettävästi esiintynyt suvussa, mutta hänen tyttärellään todettiin nivelreuma. Mielenkiintoista, potilaan idiopaattinen trombosytopenia vuosien mittaan tuli suhteellisen tulenkestäviä hoitoja, jotka vaativat useita sairaalahoitoa hänen paheneva trombosytopenia. Häntä hoidettiin idiopaattisen trombosytopenian vuoksi steroideilla, laskimonsisäisellä immunoglobuliinilla ja pernan poistolla. Onneksi potilaalla ei koskaan ollut suurta verenvuotoa. Viimeisin hoito idiopaattiseen trombosytopeniaan oli romiplostiimilla, trombopoietiinin fuusioproteiinianalogilla, johon hänellä oli suotuisa vaste.
kuva 1. TT-Aivokuvaus osoitti tyvitumakkeiden laajoja kahdenvälisiä kalkkeutumia
kuvassa näkyy : talamus, : aivojen valkoinen aine ja : aivorunko ja pikkuaivot.
Keskustelu
Fahrin tauti on harvinainen neurodegeneratiivinen häiriö, jolle on ominaista idiopaattinen bilateraalinen tyvitumakkeiden kalkkeutuminen ja jonka esiintyvyys on mahdollisesti suurempi miehillä.1 oireisilla potilailla yleisin esiintymä on liikehäiriöt, joista parkinsonismi on vallitseva.1 muita neurologisia oireita ovat kognitiiviset häiriöt, pikkuaivot, puhehäiriöt, pyramidimerkit, psykiatriset ominaisuudet, aistimuutokset ja kävelyhäiriöt.1 lähetys on useimmiten autosomaalisesti dominoiva.2 jo vuosia on ollut inquisitiveness ymmärtää taudin prosessi, ja tutkijat ovat laajasti tutkittu kuvia ruumiinavausnäytteistä. Fujita et al3 tekivät immunohistologiset tutkimukset Fahr-tyyppisten kalkkeutumien aivoleesioista 19 potilaalle, ja niissä havaittiin vaihtelevia löydöksiä, kuten diffuusi neurofibrillaarinen kalkkiutuminen, Alzheimerin tauti, Pickin tauti, etenevä supranukleaarinen halvaus ja Parkinsonin tauti. Lisäksi havaittiin kolme erilaista kalsiumlaskeumakaavaa: diffuusi Laskeuma pienten ja keskisuurten astioiden tunica – väliaineessa, vapaat pallomaiset tai lohkomaiset betonikerrostumat parenkymissä ja pienten kalsosferiittien rivit hiussuonien varsilla.3 jotkin radiologiset tutkimukset osoittivat, että toisinaan kalkkeutumisen voimakkuus ei välttämättä korreloi neurologisen vajaatoiminnan kanssa.4
tietyt geenimutaatiot on yhdistetty sen mahdolliseen etiologiaan, ja SLC20A2: n mutaatioita pidetään yhtenä tärkeimmistä familiaalisen idiopaattisen tyvitumakkeiden kalkkeutumisen syistä.5,6 muita raportoituja geneettisiä mutaatioita ovat PDGFRB (erityisesti havaittu perheissä, joissa SLC20A2-mutaatio puuttuu) ja kromosomin 14Q, 2q37 loci-muunnokset.7-9 toisessa tutkimuksessa kuvattiin mutaatioita pantotenaattikinaasi 2: een liittyvässä neurodegeneraatiossa, joka liittyi idiopaattisiin tyvitumakkeisiin.10
autoimmunityn roolia Fahrin taudissa kuvataan kirjallisuudessa hyvin vähän. Sava et.al kuvattu tapaus intrakerebraalinen symmetrinen kalkkeutumia toissijainen hypoparatyroidismi. Lisäkilpirauhasen ruumiinavauksessa löytyi fibroadipoosipotilasta, mikä viittaa lisäkilpirauhasen kaukaiseen autoimmuunipatologiaan.11 Morgante ym. oletetaan, että aivotulehduksen aiheuttamat glioskulaariset muutokset voivat helpottaa striopallidodentaattijärjestelmän kalkkeutumista, kun kalsiumaineenvaihdunnassa on häiriöitä.Arranz Perez et al., who kuvaili tyvitumakkeiden kalkkeutumista, hypokalsemiaa ja hypoparatyroidismin sydänlihassairautta ja liitti nämä löydökset autoimmuunipolyendokrinopatiaan.Fahrin tautia on kuvattu myös idiopaattisen keuhkoemosideroosin ja primaarisen hypoparatyroidismin yhteydessä, joiden katsottiin liittyvän toisiinsa autoimmuunisairauksien vuoksi.Samoin oireyhtymää on havaittu pseudohypoparatyroidismin ja autoimmuunin kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä.
johtopäätös
ei ole selvää, johtuuko Fahrin taudissa keskushermoston kalkkeutuminen metastaattisesta depositiosta, joka on seurausta veri–aivoesteen paikallisista häiriöistä vai Johtuuko se hermosolujen kalsiumaineenvaihdunnan häiriöstä.16 aivotulehduksen aiheuttamat glioskulaariset muutokset voivat olla sekundaarisia autoimmuunihyökkäykselle ja siten helpottaa striopallidodentaattijärjestelmän kalkkeutumista. Meidän tapauksemme on tietääksemme ensimmäinen, josta on kerrottu autoimmuunikolmikkoa kuvaavassa kirjallisuudessa. Voidaan väittää, että tämä on vain sattumaa; kuitenkin tutkia enemmän tapauksia Fahrin tauti ja sen esiintyminen autoimmuunisairauksien voisi olla alue mietiskellä. Lopullista hoitoa Fahrin tautiin ei ole saatavilla muuta kuin oireenmukaista lievitystä. Näiden potilaiden ennuste on edelleen vaihteleva ja vaikeasti ennustettava.
edellä mainittu tapaus hyväksyttiin julisteesitykseksi American College of Physicians, Columbus, Ohio, October, 2013.
1 Manyam BV, Walters AS, Narla KR: Bilateral striopallidodentaattikalsinoosi: clinical characteristics of patients seen in a registry. Mov Disord 2001; 16:258–264Crossref, Medline, Google Scholar
2 Ellie E, Julien J, Ferrer X: Familial idiopathic striopallidodentate calcifications. Neurology 1989; 39:381–385Crossref, Medline, Google Scholar
3 Fujita D, Terada S, Ishizu H, et al.: Immunohistochemical examination on intracranial calcification in neurodegenerative diseases. Acta Neuropathol 2003; 105:259–264Medline, Google Scholar
4 Rossi M, Morena M, Zanardi M: . Recenti Prog Med 1993; 84:192–198Medline, Google Scholar
5 Wang C, Li Y, Shi L, et al.: SLC20A2: n mutaatiot yhdistävät familiaalisen idiopaattisen tyvitumakkeiden kalkkeutumisen fosfaattihomeostaasiin. Nat Genet 2012; 44:254–256crossref, Medline, Google Scholar
6 Hsu SC, Sears RL, Lemos RR, et al.: SLC20A2: n mutaatiot ovat merkittävä syy familiaaliseen idiopaattiseen tyvitumakkeeseen. Neurogenetics 2013; 14:11–22crossref, Medline, Google Scholar
7 Nicolas G, Pottier C, Maltête D, et al.: Pdgfrb-geenin mutaatio idiopaattisen tyvitumakkeiden kalkkeutumisen aiheuttajana. Neurologia 2013; 80:181–187Crossref, Medline, Google Scholar
8 Geschwind DH, Loginov M, Stern JM: Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Hum Genet 1999; 65:764–772Crossref, Medline, Google Scholar
9 Volpato CB, De Grandi A, Buffone E, et al.: 2q37 as a susceptibility locus for idiopathic basal ganglia calcification (IBGC) in a large South Tyrolean family. J Mol Neurosci 2009; 39:346–353Crossref, Medline, Google Scholar
10 Wu YW, Hess CP, Singhal NS, et al.: Idiopathic basal ganglia calcifications: epätyypillinen esitys PKAN: sta. Pediatr Neurol 2013; 49: 351-354Crossref, Medline, Google Scholar
11 Sava A, Dumitrescu G, Haba D, et al.: Fahrin oireyhtymä ja krooninen lymfaattinen kilpirauhasen vajaatoiminta. Rom J Morphol Embryol 2013; 54: 195-200medline, Google Scholar
12 Morgante L, Vita G, Meduri m, et al.: Fahrin oireyhtymä: paikalliset tulehdustekijät kalkkeutumisen patogeneesissä. J Neurol 1986; 233: 19-22crossref, Medline, Google Scholar
13 Arranz Perez M, et al.. (Fahrin tauti ja hypokalseeminen oireyhtymä. Presentation of a clinical case) Kansainvälinen tapaus 1992; 9:495-497Google Scholar
14 Tardío E, Roldán ML, Pedrola D, et al.: . An Esp Pediatr 1980; 13: 599–604Medline, Google Scholar
15 Swami A, Kar G: kallonsisäinen verenvuoto, joka paljastaa pseudohypoparatyroidismin Fahrin oireyhtymän aiheuttajaksi. Case Rep Neurol Med 2011; 2011: 407567Medline, Google Scholar
16 Malik R: P. V., Naik D, Fahr disease: a rare neurodegenerative disorder. Neuroradiologia 2004; 14: 383–384Google Scholar