af Linda Kim-Jung, PharmD, Sikkerhedsanmelder, Division of Veterinary Product Safety, Office of Surveillance and Compliance
uklare forkortelser
To tilfælde i punkt
andre problematiske forkortelser
efterfølgende og førende nuller
FDA ‘ s initiativ
rapportering af ADEs
Det Nationale koordineringsråd for medicineringsfejl rapportering og forebyggelse (NCCMERP) definerer en medicinfejl som enhver forebyggelig begivenhed, der kan forårsage eller føre til upassende medicinbrug eller patientskade, mens medicinen ikke er er i kontrol med sundhedsvæsenet professionel, patient eller forbruger. Som medlem af NCCMERP vedtog US Food and Drug Administration (FDA) Rådets definition af en medicinfejl.
i stedet for at fejle en person, ser FDA på de fejlbehæftede områder af hele medicinbrugsprocessen. Narkotika Navne, der ligner eller lyder ens, ufuldstændige eller forvirrende lægemiddeletiketter og mangel på ordentlig uddannelse om nyligt godkendte produkter er blot nogle få områder af FDA ‘ s initiativ til at forhindre medicineringsfejl.
uklare forkortelser
uklare medicinske forkortelser er en årsag til medicineringsfejl. Der er forskellige grunde til, at dyrlæger og læger bruger forkortelser i praksis, herunder hvad de blev undervist i veterinær-eller medicinsk skole og i uddannelse. Brug af forkortelser er også en måde at spare tid på, når du skriver recept og dokumenterer, hvad der blev ordineret i patientjournaler. Imidlertid, erfaring med markedsførte lægemidler viser, at der opstår mange medicinfejl, fordi forkortelser fortolkes forkert. Ikke alle dyrlæger og læger fortolker forkortelser på samme måde. Forkortelser kan være vage og ukendte, hvilket får den tilsigtede betydning til at blive formidlet forkert. Dårlig penmanship er ikke den eneste skyldige – forkortelser er tilbøjelige til fejlfortolkning, selv når recepter er skrevet. i juni 2006 lancerede FDA og Institute for Safe Medicine Practices (ISMP) en landsdækkende uddannelseskampagne med det formål at reducere medicinfejl forårsaget af uklare forkortelsesfejl. Selvom kampagnen målrettede humane lægemidler, viser en gennemgang af ISMPS liste over fejlbehæftede forkortelser, at de samme fejl let kan gå over til veterinærrecept-processen, da dyrlæger bruger mange af de samme forkortelser. Faktisk lærer FDA ‘ s Center for Veterinary Medicine (CVM), at medicinfejl forårsaget af uklare medicinske forkortelser forekommer med dyremedicin.
de to forkortelsessystemer, der almindeligvis undervises i veterinære og medicinske skoler, er det latinske apotekssystem og avoirdupois-systemet. Begge systemer er tilbøjelige til fejlfortolkning på grund af dårlig skrivning eller ukendskab til forkortelserne. Efter at have gennemgået rapporter om problemer med dyremedicin fandt CVM, at forkortelsen “SID” (en gang dagligt) i recepter blev fejlagtigt fortolket som “BID” (to gange dagligt) og “HID” (fire gange dagligt), hvilket resulterede i overdosering af lægemidler til patienterne. For et lægemiddel, hvor der er en stærk sammenhæng mellem dosis og sværhedsgraden af bivirkninger, kan en overdosis have alvorlige konsekvenser.
medicineringsfejl hos dyr forekommer ikke kun i veterinærklinikker, men også på apoteker, hvor apotekere og apoteksteknikere måske ikke er bekendt med veterinærforkortelser.
Tilbage til toppen
to tilfælde i punkt
CVM har modtaget følgende rapporter om medicineringsfejl hos dyr:
- en verbal recept til en hund for “Leukeran 2 mg SID i 10 dage” blev transkriberet som “BID i 10 dage.”Hunden blev administreret lægemidlet to gange dagligt i 10 dage og døde. Forkortelsen ” SID ” var ukendt for apoteket, og selvom dødsårsagen er ukendt, kan den resulterende overdosis have bidraget.
- en skriftlig recept til en kat for “Ursodiol 250 mg tablet, giv Kurt tablet SID” blev fejlagtigt fortolket som “giv Kurt tablet.”Katten fik en overdosis i to dage, men heldigvis oplevede kun diarre.
Tilbage til toppen
andre problematiske forkortelser
mange rapporterede tilfælde af medicinfejl hos mennesker involverer brugen af “U” til enheder og “lengg” eller “mcg” til mikrogram. Der har været tilfælde af dødelige tifoldige insulinoverdoser hos mennesker fra fejlagtig fortolkning af forkortelsen “U” (for enheder), når “U” nøje følger et nummer i en skriftlig recept. For eksempel kan “10U” for “10 enheder” let læses forkert som “100 enheder”, hvilket resulterer i, at en patient får ti gange den tilsigtede dosis. Forkortelserne “mcg” og “larg” (for mikrogram) kan også forveksles med ” mg ” (for milligram), hvilket skaber en 1000 gange overdosis.
lignende fejl kan også forekomme i veterinærmedicin.
| Abbreviation used | Intended as | Misread as |
|---|---|---|
| U | Units | 0 (zero) |
| IU | International Units | IV (intravenously) |
| mcg or µg | Microgram | mg (milligram) |
| SID | Once daily | BID (twice daily) and QID (four times daily) |
| TIW | Three times a uge | tre gange dagligt |
| ved sengetid | hver time |
Tilbage til toppen
efterfølgende og førende nuller
medicineringsfejl er også forårsaget af brug af efterfølgende nuller og ikke brug af førende nuller, når du skriver doser ud. FDA har modtaget rapporter om bivirkninger, der involverer ti gange overdosering af lægemidler, der forekommer hos mennesker på grund af en skriftlig recept, enten ved hjælp af et efterfølgende nul eller ikke ved hjælp af et førende nul. Lignende fejl hos dyr kan forekomme.
for eksempel kan en” 5 mg “dosis skrevet med det efterfølgende nul som” 5,0 mg “fejlagtigt læses som” 50 mg”, hvilket resulterer i en ti gange overdosis. Tilsvarende er en” 0,5 mg “dosis skrevet uden det førende nul som”.5 mg “kan let forveksles med” 5 mg”, hvilket også resulterer i en ti gange overdosis.
disse typer medicineringsfejl forekommer med recept skrevet for både kommercielt fremstillede lægemiddelprodukter såvel som sammensatte lægemiddelprodukter.
Tilbage til toppen
FDA ‘ s initiativ
FDA har analyseret mange dokumenterede tilfælde af medicineringsfejl hos mennesker i et forsøg på at forhindre disse fejl. CVM ‘ s kontor for overvågning og overholdelse har identificeret rapporter om medicineringsfejl hos dyr, der ligner medicineringsfejlene hos mennesker. Heldigvis kan medicineringsfejl forebygges. Ved at anvende erfaringerne fra humanmedicin til veterinærmedicin kan dyrlæger undgå at lave lignende fejl hos dyr.
måder at undgå medicineringsfejl
- skriv helt recepten, herunder lægemiddelnavnet og doseringsregimen. Det fulde doseringsregime inkluderer dosis, hyppighed, varighed og indgivelsesvej for det lægemiddel, der skal administreres.
- når du skriver en dosis, skal du ikke bruge et efterfølgende nul og bruge et førende nul.
- når du ringer ind eller skriver et humant lægemiddelrecept til dyr, skal du mundtligt angive eller skrive hele recepten, fordi nogle farmaceuter måske ikke er bekendt med veterinærforkortelser.
- overvej at bruge et edb-receptpligtigt system for at minimere fejlfortolkning af håndskrift.
- uddannelsesprogrammer bør overvejes på veterinærskoleniveau for at lære eleverne om farerne ved at bruge forkortelser.
Tilbage til toppen
rapportering af ADEs
en bivirkning, også kaldet en bivirkning eller ADE, er en uønsket bivirkning forbundet med brugen af et lægemiddel eller mangel på en ønsket effekt. En medicinfejl kan resultere i en ADE. Dyrlæger opfordres til at rapportere til CVM alle ade ‘er, inklusive Ade’ er forårsaget af medicineringsfejl. Ade-rapporter hjælper CVM med at bestemme hyppigheden og sværhedsgraden af medicineringsfejl hos dyr. Oplysningerne indsamlet fra Ade-rapporter kan også hjælpe CVM med at udvikle uddannelsesprogrammer i et forsøg på at forhindre medicineringsfejl hos dyr.
instruktioner om, hvordan man rapporterer en ADE, kan findes på CVMS hjemmeside på: Sådan rapporteres bivirkninger af dyremedicin og enhed og produktproblemer.
http://www.nccmerp.org/
for ISMPS komplette liste over fejlbehæftede forkortelser, sehttp://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf.
Tilbage til toppen