opdagelsen af effektive tuberkulose (TB) lægemidler, begyndende med streptomycin i 1944, resulterede i dramatiske fald i dødsfald på grund af sygdommen. I First Nations-befolkningen i Saskatchevan faldt TB-dødsfrekvensen fra 63,1 pr.10.000 mennesker i 1933 til 21,0 pr. 10.000 i 1953 (Fig. 7). Ubehandlet TB har ofte et langvarigt forløb med skøn over den gennemsnitlige tid til død eller selvhærdning i intervallet 2 til 3 år . Vores a priori forventning var, at længden af sanatoriumoptagelse ville falde efter opdagelsen af effektive TB-lægemidler. I stedet fandt vi beviser, der tyder på, at indlæggelsesbehandling af First Nations TB-patienter blev udvidet, efter at nye lægemiddelbehandlinger blev tilgængelige.First Nations TB-patienter i midten af det tyvende århundrede udholdt langvarige indlæggelser: median 396 (interval: 3-3017) dage for indlæggelser, der fandt sted mellem 1933 og 1959. I løbet af undersøgelsesintervallet steg antallet af første indlæggelser, og længden af de første indlæggelser steg generelt og stabiliserede sig derefter i slutningen af 1950 ‘ erne. Vi fandt også, at tilbagetagelsesgraden steg i dataindsamlingsperioden fra ca.35% af alle indlæggelser i mono – og dual-therapy-epoker til over 50% i triple-therapy-æraen. Indlæggelseslængden svingede på tværs af epoker forbundet med gradvist mere effektive TB-behandlinger: en demografisk lignende patient ville forvente at blive optaget i 32 (10.2%) færre dage i mono-terapi (streptomycin) æra sammenlignet med præ-kemoterapi æra, hvilket tyder på, at brugen af lægemidlet var forbundet med et forkortet interval til klinisk helbredelse og/eller død. Omvendt Denne tendens blev patienter i dual-therapy (streptomycin og PAS) og triple-therapy (streptomycin, PAS og INH) era indlagt i gennemsnit 76 (24%) og 61 (19%) dage længere end i henholdsvis præ-kemoterapi era. Dette kunne repræsentere udviklende mål for behandling og / eller ændringer i standarden for, hvad der udgjorde klinisk kur. Den lavere dødelighed og stigende tilbagetagelsesrate i tiden efter kemoterapi indikerer, at fremskridt inden for TB-behandling hjalp med at holde patienterne i live, selvom behandlingen , som det er tilfældet med monoterapi, muligvis ikke har været effektiv nok til at helbrede patienten. Vi bemærker, at nogle patienter, der blev optaget i mono-terapi-æraen, som som defineret kun er 2 år, sandsynligvis ændrede regimer under deres optagelse i betragtning af, at median indlæggelseslængder i den æra nærmede sig 1 år (Fig. 2). I betragtning af alle epoker før effektiv terapi finder vi imidlertid en betydelig ændring i optagelse før og efter fremkomsten af triple-terapi: efter 1952 og opdagelsen af INH finder vi en signifikant stigning i andelen af patienter, der afsluttede behandlingen på disse tre sanatorier, hvilket indikerer effektiviteten af triple-terapi (tabel 3).
Vi fandt også, at optagelseslængden varierede som en funktion af udtværingsstatus ved optagelse, optagelsesinstitution og som reaktion på samspillet mellem alder og køn. Denne variation forventes givet, hvad vi ved om TB klinisk (længere behandling er nødvendig for smear positiv lungesygdom ) og fra de underliggende data (Fig. 3, Tabel 1). Ovenstående forudsigelsesvariabler tegnede sig samlet for lige så stor variation i optagelseslængde som optagelsesåret. Den mest slående forskel i indlæggelseslængde er på tværs af udstrygningsstatus, hvor patienter smeder positivt ved indlæggelse opholder sig i gennemsnit 57% længere end demografisk lignende smear-negative patienter. Smørepositivitet er en indikator for sygdommens sværhedsgrad, og dette resultat indikerer, at vores model fungerer som forventet. Selvom det ikke er statistisk signifikant i modellen, finder vi, at behandlingslængden varierede på tværs af diagnoser, med den længste forudsagte behandlingslængde (520 dage) forbundet med den mest alvorlige diagnose, formidlet sygdom.post-Anden Verdenskrig periode i det vestlige Canada var en periode med intensivering af TB-forebyggelse og plejeindsats, der omfattede aktiv overvågning af hele befolkningen, hvilket antyder, at forsinkelser mellem sygdomsudbrud og sanatoriumindlæggelse kan have været relativt korte i dette interval, og den samlede sygdomsvarighed muligvis ikke har været markant længere end den behandlingsvarighed, der er estimeret her. Ofte citerede estimater opnået for moderne data efter kemoterapi af varigheden af ubehandlet, aktiv TB-infektion før selvhærdning eller død er cirka 2 år . En metaanalyse af præ-kemoterapistudier af tuberkuloseforekomst, prævalens og dødelighed fandt imidlertid, at den gennemsnitlige varighed af ubehandlet TB hos HIV-negative patienter var cirka 3 år indtil død eller selvhærdning . Fra de umodelerede data finder vi, at median indlæggelseslængde var 297 dage (9,8 måneder) i præ-kemoterapi-æraen, 212 dage (7,0 måneder) i mono-terapi-æraen, 518 dage (17,0 måneder) i dual-therapy-æraen og 437 dage (14,4 måneder) i triple-therapy-æraen. Modeljusterede medianoptagelseslængder fra regressionsanalysen er: 316 dage (10.4 måneder) i præ-kemoterapi æra, 284 dage (9,3 måneder) i mono-terapi æra, 392 dage (12,9 måneder) i dual-terapi æra og 377 dage (12,4 måneder) i triple-terapi æra. Dette antyder, at i den spirende antibiotiske æra var effekten af TB-behandling på forkortelse af sygdomsvarigheden beskeden. Det er slående, at mere end 1 års indlæggelse blev anset for nødvendigt for at opnå klinisk kur, selv i den tredobbelte terapi æra. Til sammenligning anbefaler de nuværende retningslinjer for klinisk praksis 26 uger (6.5 måneder) af kombinationsbehandling med antibiotika til behandling af lægemiddelmodtagelig pulmonal TB .
midten af det tyvende århundrede var en overgangstid i TB-behandling. I 1948 begyndte Verdenssundhedsorganisationen (hvem) et domiciliært lægemiddelprogram, der anbefalede TB-behandling, der finder sted i ambulant indstilling . Imidlertid blev fuldstændig ambulant behandling ikke opnået før det næste årti: behandlingsretningslinjer fra 1950 ‘ erne , herunder anbefalinger fra en klinisk undersøgelse af TB-behandling i 1953, anbefalede triple-terapi antibiotikakurser på 18-24 måneder for at opnå helbredt status . Det blev anbefalet, at behandlingen administreres i en ambulant indstilling, i det mindste indtil patienten ikke længere var smitsom . I 1959 var fremtrædende TB-forskere sikre på, at TB kunne behandles fra start til slut på ambulant basis, og i 1965 overgik TB-behandling i Canada fra indlæggelsesbehandling til et domiciliært lægemiddelprogram . Vi finder ud af, at First Nations-patienterne blev behandlet som indlagte patienter i dette overgangsårti i det, der ser ud til at være hele det anbefalede behandlingsforløb (gennemsnit 16,3 måneder). Sanatoriumbehandling faldt hurtigt i Canada startende i midten af 1950 ‘erne, indtil de fleste sanatorier blev lukket i slutningen af 1960’ erne .
Vi fandt, at indlæggelseslængder steg, efterhånden som behandlingsmetoder blev mere effektive sammen med en udvidelse af det samlede antal First Nations-patienter indlagt på sanatorier. Medicinske historikere har peget på slående forskelle i TB-kontrolpolitik anvendt på First Nations-befolkninger i denne æra . En mulig forklaring på vores observation af intensiveret indlæggelsesbehandling af First Nations-patienter med TB ved fremkomsten af kemoterapi-æraen er et skift til ambulant TB-behandling for ikke-First Nations-befolkningen , muliggjort ved opdagelsen af PAS i 1946 og INH i 1952 , som blev taget oralt i modsætning til streptomycin, som blev taget intravenøst . Da ikke-First Nations-patienter blev flyttet til ambulant behandling, og sanatoriumsystemet risikerede at falme til forældelse, blev der fremsat et forslag om at åbne 1390 nyligt fraflyttede senge til First Nations-patienter i 1945 . Før 1940 ‘ erne var sanatoriumbehandling ikke bredt tilgængelig for First Nations TB-patienter og blev ikke forfulgt kraftigt før 1945-forslaget, men alligevel blev senge ikke tilgængelige før i 1950 . På trods af effektiv kemoterapi og den voksende gennemførlighed af ambulant behandling, institutionalisering og isolering fortsatte med at være primære mål for First Nations sundhedspolitik . Medicinske historikere har antaget, at sådanne politikker blev udtænkt for at beskytte sundhedsinstitutionernes og deres medarbejders interesser, da forbedringer i TB-forebyggelse og pleje gjorde det vanskeligt at retfærdiggøre løbende tildeling af ressourcer til specialiserede hospitaler og personale . Stigende tilbagetagelsesrater (Fig. 6) bekræft, at nye senge faktisk blev tilgængelige under epokerne med dobbelt – og tredobbelt terapi, og indikerer også, at antibiotikaregimerne blev mere og mere effektive, hvor flere patienter overlevede længe nok til at blive genoptaget. Derfor peak sanatorier indlæggelser år for hele Saskatchevan First Nations befolkning fandt sted i 1953 . Vores analyser afslører et lignende mønster, hvor både første og samlede optagelser toppede i 1954 på de tre sanatorier i dette datasæt (Fig. 5). Dette falder sammen med øget tilgængelighed af tredobbelt behandling og sanatoriumsenge, der stilles til rådighed for First Nations-befolkningen.
det er ikke overraskende, at vi finder de samlede indlæggelser lave og dødsfrekvenser høje før midten af 1940 ‘ erne. Det var på det tidspunkt kendt, at præ-kemoterapibehandlinger og monoterapi ikke var særlig effektive . Dobbelt terapi var lidt mere effektiv, selvom dødsfrekvensen stadig var højere end for tredobbelt terapi . I midten af 1950 ‘ erne var det veletableret, at tredobbelt terapi var effektiv, hvor INH var den mest effektive af de tre antibiotika . Medicinske historikere har antaget, at isolering i sanatorier var en vigtig drivkraft for faldende TB-forekomst i denne befolkning . Vi finder en vis støtte til denne hypotese, da dødsfrekvensen begyndte at falde i midten af 1940 ‘ erne, før mere effektiv triple-terapi var tilgængelig (Fig. 7). Medicinske historier og førstehåndsberetninger beskriver de alvorlige vanskeligheder, der er forbundet med TB-behandling for First Nations i denne æra . Vanskeligheden ved at udholde en sådan langvarig indlæggelse fremhæves af vores konstatering af, at efterhånden som behandlingslængden blev reguleret og indlæggelseslængder steg i løbet af 1950 ‘ erne, andelen af patienter, der tabte for at følge op, kategoriseret i denne undersøgelse som dem, der gik imod lægehjælp eller blev udvist, øget (Fig. 5). Derudover ser det ud til, at de fleste TB-dødsfald forekom på hospitalet snarere end derhjemme for patienter, der oprindeligt blev indlagt på hospitalet (tabel 3, Fig. 5), der fremhæver den vanskelige og isolerende karakter af TB-behandling i denne æra.
begrænsninger
vores analyser afspejler behandlingsvarighed snarere end sygdomsvarighed, så vores resultater afspejler effekten af at ændre behandlingsmetoder på behandlingslængden snarere end sygdomsvarighed. Fordi sanatoriumoptegnelserne ikke indeholder noter om specifik behandling modtaget, har vi klassificeret hver behandlingstid i det år, hvor stoffet blev opdaget. Dette kan have induceret klassificeringsfejl hos personer, der er optaget i nærheden af afskæringsårene. Vi mener, at enhver klassificeringsfejl var lille, da den gennemsnitlige patient, der afsluttede behandlingen, blev indlagt mere end et år, langt ind i den nye behandlingstid og sandsynligvis modtog i det mindste noget af det nye antibiotikum. Den samlede regressionsmodel producerede dårlige fit-statistikker, men det er uklart, om disse er en artefakt af pooling-metoden eller afspejler selve modellen. Vi forventer en vis dårlig pasform på grund af dataens ikke-linearitet, og foreningerne fra modellen er stadig klare.