Trakeostomi hos børn: en gammel procedure, der stadig er under debat

trakeostomi er en af de ældste kirurgiske procedurer, der er rapporteret i gamle medicinbøger. Det blev meget udbredt i det 19 .århundrede under difteriepidemierne i Europa og derefter i det 20. århundrede efter en række ødelæggende poliomyelitisepidemier i 1950 ‘ erne. Omkring begyndelsen af det 20. århundrede, Jackson standardiserede indikationerne for trakeostomi, selve teknikken og de anvendte instrumenter; han udviklede anatomisk korrekte trakeostomirør og banede vejen for yderligere forbedring af teknikken.

rollen som trakeostomi i ventilationsstyringen af den kritisk syge voksen er blevet godkendt af American College of Chest Physicians for at forbedre patienternes komfort, for at reducere forekomsten af lungebetændelse og for at lette respiratorisk fravænning . Voksne, der er klinisk stabile og kræver langvarig mekanisk ventilation, har en indikation for trakeostomi ; patienter med akut respirationssvigt, akutte forværringer af kronisk lungesygdom, koma og neuromuskulære lidelser kan også kræve det .

mens trakeostomi hos voksne accepteres, opfattes det hos børn som en aggressiv procedure, men med tiden er indikationen i pædiatri ændret fra en nødprocedure under difteri og poliomyelitisepidemier til hjælp til børn, der er afhængige af assisteret ventilation. Hos børn er de hyppigste indikationer øvre luftvejsobstruktion (kraniofaciale misdannelser, kraniofaciale og laryngeale tumorer og obstruktiv søvnapnø), laryngotrakeale abnormiteter (bilateral stemmebåndslammelse, laryngeal obstruktion, svær tracheomalacia og subglottisk stenose på grund af intubation hos premature spædbørn), behov for langvarig ventilation (irreversible neuromuskolære tilstande og tilstande i centralnervesystemet), kronisk luftvejssygdom (bronchopulmonal dysplasi hos børn i alderen 1 år eller yngre) og svigt i ekstubation .

data om forekomsten af trakeostomi hos ventilerede børn mangler: i en canadisk undersøgelse henvises trakeostomi til mindre end 1,5% af ventilerede børn , og Levis et al. , i en dataanalyse af 2.521 hospitaler i USA henvises til en sats på 6,6 børn pr.100.000 Børneår. Hos ventilerede voksne varierer forekomsten af trakeostomi fra 10 til 24% afhængigt af sagsserien .

Optimal timing for trakeostomi hos børn er kontroversiel, opvejer risikoen for proceduren og de forventede fordele, som omfatter reduktion af varigheden af mekanisk ventilation, ophold i intensivafdelingen (ICU) og hospitalet og faldet i sygelighed og dødelighed . Undersøgelser i ventileret voksen indikerer, at trakeostomi skal udføres medialt ved 9-13 dages mekanisk ventilation . I ventilerede børn foreslås muligheden for trakeostomi senere efter 21-28 dages mekanisk ventilation. En forklaring på denne forsinkelse kan være den hurtigere opløsning af akut respiratorisk nødsyndrom hos børn sammenlignet med voksne .

i den 2-årige longitudinale multicenterundersøgelse, der involverede 22 spanske hospitaler af P. i dette nummer af European Respiratory Journal rapporteres indikationer, varighed og komplikationer hos 249 trakeostomiserede børn i alderen mellem 1 dag og 18 år i begyndelsen af undersøgelsen. Så vidt vi ved, er dette den største case-serie, der er offentliggjort i den engelske litteratur om dette emne. Hos disse patienter var hovedårsagen til trakeostomi langvarig ventilation, hvilket krævede forskellige underliggende tilstande; medianalderen for børn, der gennemgik proceduren, var 6 måneder med en bred vifte af alder (fra 1 dag til 17 år). 92 børn (36,9%) krævede mekanisk ventilation i undersøgelsesperioden, enten i ICU eller derhjemme, hvilket demonstrerede nødvendigheden af langvarig sygepleje til trakeostomi. I en undersøgelse i Storbritannien modtog 933 børn under 17 år langvarig ventilation, og 22% af dem var tracheostomiserede . Kun 9% af alle patienter blev behandlet på hospitalsenheder, mens 91% blev plejet derhjemme; disse data understreger vigtigheden af sygeplejestøtte og uddannelseshjælp derhjemme i håndteringen af trakeostomi hos disse patienter. I den spanske undersøgelse blev der også ydet uddannelsesstøtte i 79% af tilfældene både på hospitalet og derhjemme .

varigheden af trakeostomi hos mekanisk ventilerede børn kan afhænge af forskellige faktorer, især underliggende tilstande, såsom neuromuskulære sygdomme eller neurologiske tilstande, kraniale misdannelser, bronchopulmonal dysplasi og patienternes alder. I det spanske papir varierede varigheden af trakeostomi fra 1 dag til 19 år med en medianvarighed på 34 måneder hos børn, der vedvarende blev trakeostomiseret i løbet af 2-års studieperioden . I 130 børn (45.4%) interventionen af trakeostomi blev udført under 6 måneder som et resultat af en tilstand, der var prædisponeret for ekstubationssvigt og til trakeostomi . Hos voksne er varigheden af mekanisk ventilation lavere end den, der observeres hos børn, afhængigt af forskellige underliggende sygdomme og brugen af tidlig versus forsinket intervention til trakeostomi. Rumbak et al. udført en undersøgelse på 120 voksne, der sammenlignede dem med en tidlig trakeostomi (inden for 48 timer) med dem med en forsinket intervention (14-16 dage), og de viste, at tidlig trakeostomi synes korreleret med en reduktion i tiden for mekanisk ventilation. De samme resultater blev opnået af Flaatten et al. og af M Larsen et al. .

med hensyn til trakeostomirelaterede komplikationer hos børn viste data i ældre studier en komplikationsrate på 20-40%, 2-3 gange højere end hos voksne, skønt der i en nylig undersøgelse er rapporteret om et fald . Komplikationer er relateret til en forlænget kanyleringsperiode og vedvarende underliggende forhold . Den spanske undersøgelse viste komplikationer hos 46,9% af børnene: alvorlig obstruktion af trakeostomisk kanyle, infektion relateret til trakeostomi og utilsigtet dekannulation var de mest almindeligt observerede . For at reducere risikoen for lokale og generelle komplikationer anvendes forskellige teknikker til at udføre trakeostomi hos voksne, som perkutan dilatationstrakeostomi, der stadig er lidt brugt hos børn .

dødeligheden hos trakeostomiserede børn i den spanske undersøgelse rapporteres at være 12.5%, kun lidt lavere end rapporteret af Kollef et al. hos voksne med tidlig trakeostomi; dødeligheden er højere hos alvorligt syge patienter. I de senere år har forbedringen af teknologi hos små børn reduceret risikoen for trakeostomirelateret dødelighed, selv hos spædbørn med meget lav fødselsvægt .

afslutningsvis udføres trakeostomi bredt hos børn på trods af fremskridtene med ikke-invasiv mekanisk ventilation. Imidlertid mangler multicenterundersøgelser med store patientkohorter, og nogle aspekter af trakeostomi, der stadig er under debat, skal afklares, for eksempel om, hvornår og hvordan man udfører trakeostomi, og hvornår man skal stoppe den.et al. bidrage til at holde levende interesse på denne gamle procedure stadig under debat.

• lir ERS 2012

1. al-Samri M,
2. Mitchell i,
3. Drummond DS,
4. et al

. Trakeostomi hos børn: en befolkningsbaseret oplevelse over 17 år. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 487-493.

Kris

1. Pereira KD,
2. MacGregor AR,
3. Mitchell RB

. Komplikationer af neonatal trakeostomi: en 5-årig gennemgang. Otolaryngol Hoved Hals Surg 2004; 131: 810-813.

1. Trachsel D,
2. Hammer J

. Indikationer for trakeostomi hos børn. Paediatr Respir Rev 2006; 7: 162-168.

Kris

1. Baisch SD,
2. Kurachek SC,
3. et al

. Ekstubationssvigt i pædiatrisk intensivbehandling forekomst og resultater. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 312-318.

Lira

1. p,
2. Caro P,
3. P,
4. P,
5. et al

. Pædiatriske patienter med trakeostomi. En multicenter epidemiologisk undersøgelse. EUR Respir J 2012; 40: 1502-1507.

Kris

1. Principi t, Morrison GC, Matsui DM, Et Al

. Valgfri trakeostomi hos mekanisk ventilerede børn i Canada. Intensiv Pleje Med 2008; 34: 1498-1502.

Kris

1. Carron JD, Perkins JA, et Al

. Trakeotomi hos pædiatriske patienter: et nationalt perspektiv. Arch Otolaryngol Hoved Hals Surg 2003; 129: 523-529.

Liri

1. Frutos-Vivar F,
2. Esteban A,
3. Apesteguia C,
4. et al

. Resultat af mekanisk ventilerede patienter, der kræver trakeostomi. Crit Care Med 2005; 33: 290-298.

Kris

1. Albuali HH,
2. Singh RN,
3. Fraser DD,
4. et al

. Har ændringer i ventilationspraksis forbedret resultat hos børn med akut lungeskade? Pediatr Crit Care Med 2007; 8: 324-330.

Kris

1. Rumbak MJ,
2. Tricale T,
3. et al

. En prospektiv, randomiseret undersøgelse, der sammenligner tidlig perkutan dilatationstrakeotomi med langvarig translaryngeal intubation (forsinket trakeotomi) hos kritisk syge medicinske patienter. Crit Care Med 2004; 32: 1689-1694.

Kris

1. Flaatten H,
2. Gjerde s,
3. Heimdal JH,
4. et al

. Effekten af trakeostomi på resultatet hos patienter med intensivafdeling. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 92-98.

Liri

1. m Liriller MG, Slaikeu JD, Bonelli P, et Al

. Tidlig trakeostomi versus sen trakeostomi i den kirurgiske intensivafdeling. Am J Surg 2005; 189: 293-296.

Liri

1. Alladi, Rao s,
2. Das K, Et Al

. Pædiatrisk trakeostomi: en 13-årig oplevelse. Pediatr Surg Int 2004; 20: 695-698.

1. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, Et Al

. Indikationer, komplikationer og kirurgiske teknikker til pædiatriske tracheostomier-opdateringen. J Pediatr Surg 2002; 37: 1556-1562.

Liri

1. Puhakka HJ, Kero P, Valli P, et Al

. Trakeostomi hos pædiatriske patienter. Acta Paediatr 1992; 81: 231-234.

Kris

1. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, et Al

. Perkutan eller kirurgisk trakeostomi: en metaanalyse. Crit Pleje Med 1999; 27: 1617-1625.

Kris

1. Palmieri TL,
2. Jackson M, Greenhalgh GD

. Fordele ved tidlig trakeostomi hos alvorligt brændte børn. Crit Care Med 2002; 30: 922-924.

Kris

1. Combes, Luyt CE, Niesska A, et Al

. Er trakeostomi forbundet med bedre resultater for patienter, der kræver langvarig mekanisk ventilation? Crit Care Med 2007; 35: 802-807.

Liri

1. Durbin CG Jr

. Teknikker til udførelse af trakeostomi. Respir Pleje 2005; 50: 488-496.

1. Halum SL,
2. Ting JY,
3. Plovmand EK,
4. et al

. En multiinstitutionel analyse af tracheotomi komplikationer. Laryngoskop 2011; 122: 38-45.

Lira

1. Raju A,
2. Joseph DK,
3. Diarra C,
4. et al

. Perkutan versus åben trakeostomi i den pædiatriske traumepopulation. Er Surg 2010; 76: 276-278.

Kris

1. Kollef MH,
2. Ahrens TS,
3. Shannon m

. Kliniske forudsigere og resultater for patienter, der kræver trakeostomi på intensivafdelingen. Crit Pleje Med 1999; 27: 1714-1720.