thalamisk smerte: anatomiske og fysiologiske forudsigelsesindekser

thalamisk smerte kan udvikle sig efter thalamisk slagtilfælde og kan være alvorlig. Vartiainen et al. reveal, at patienterne med den højeste risiko for at udvikle thalamiske smerter har Mr-læsioner, der involverer den forreste pulvinarregion, sammen med ændret spinothalamisk transmission afsløret af laser-fremkaldte potentialer. Identifikation af udsatte personer vil bane vejen for tidlig behandling.

thalamisk smerte kan udvikle sig efter thalamisk slagtilfælde og kan være alvorlig. Vartiainen et al. reveal, at patienterne med den højeste risiko for at udvikle thalamiske smerter har Mr-læsioner, der involverer den forreste pulvinarregion, sammen med ændret spinothalamisk transmission afsløret af laser-fremkaldte potentialer. Identifikation af udsatte personer vil bane vejen for tidlig behandling.

tidligere undersøgelser, der vurderede smerter efter thalamisk slagtilfælde, betragtede ikke sensoriske tegn som et forudsigeligt kriterium, og fravær af fælles analyse af morfologiske og funktionelle data blev set som en begrænsning ( Sprenger et al. , 2012 ). Central smerte er forbundet med unormal termo-nociception, og skade på spino-thalamo-kortikal (STT)-systemet betragtes som afgørende i udviklingen af thalamisk smerte efter slagtilfælde ( Boivie et al. , 1989; Pernille et al. , 1998 ; Jesierski, 2002; Henry et al. , 2008; Klit et al. , 2014 ). Thalamisk slagtilfælde involverer oftest flere thalamiske kerner. Da STT når et antal laterale, posterior og mediale thalamiske kerner samtidigt ( Apkarian og Shi, 1994 ; Dum et al. , 2009; Bastuji et al. , 2015), hvoraf nogle er specifikke og andre ikke, tillader den anatomiske lokalisering af en thalamisk læsion ikke altid at udlede, om STT-transmissionen vil blive væsentligt påvirket, og fysiologisk jordet forudsigelse af central smerte er blevet foreslået på grundlag af objektiv vurdering af spinothalamisk funktion ( Garcia-Larrea et al. , 2002; Mads et al. , 2008; Perchet et al. , 2013 ). Imidlertid, enkelt-emne forudsigelse baseret på spinothalamisk involvering forbliver også undvigende: mens CPSP-udvikling oftest indebærer en læsion i det spinothalamiske system, fører ikke alle spinothalamiske læsioner til smerter ( Defrin et al. , 2001; Jesierski, 2002; Boivie, 2006 ).

tidligere anatomiske undersøgelser erkendte vigtigheden af at tilføje spinothalamisk dysfunktion til den forudsigelige træning af thalamiske syndromer ( Krause et al. , 2012; Sprenger et al. , 2012), men kombination af neurofunktionel vurdering og anatomibaseret forudsigelse er ikke blevet forsøgt før. Derfor kombinerede vi i den foreliggende undersøgelse atlasbaseret lokalisering af thalamiske læsioner med kvantitativ sensorisk undersøgelse og fysiologiske optagelser af spinothalamiske fremkaldte potentialer i en gruppe på 42 thalamiske slagtilfældepatienter med eller uden central smerte.

forsøgspersoner og metoder

patientrekruttering

fra et originalt sæt på 44 patienter blev to ekskluderet: en (med thalamisk smerte), fordi eksistensen af flere bilaterale læsioner gjorde farlig etablering af et pålideligt forhold mellem læsionerne og smerten, og den anden (smertefri), fordi thalamiske læsioner viste sig at være af ikke-vaskulær oprindelse. Derfor, den her analyserede prøve omfatter 42 patienter med ensidig thalamisk slagtilfælde, 31 af dem med CPSP af thalamisk oprindelse, og 11 har ikke udviklet CPSP. Alle patienter havde en klinisk historie med thalamisk vaskulær skade med dokumenteret læsion på Mr. Gennemsnitsalderen var 56 år (interval 39-73) hos patienter med smerte og 60 år (interval 27-78) hos smertefrie patienter . Patienter blev ikke udvalgt med tilbagevirkende kraft til dette arbejde, men studerede fortløbende på det neurologiske hospital i Lyon og Universitetshospitalet i St. Etienne i 2001-15. Fordelingen af patienter med og uden CPSP i denne serie afspejler ikke den faktiske forekomst af CPSP i thalamisk slagtilfælde ( Paciaroni og Bogousslavsky, 1998 ), da patienter, der lider af CPSP, oftere henvises til smerte/neurofysiologiske afdelinger til omfattende undersøgelse end dem uden smerte. Selvom alle patienter med slagtilfælde drager fordel af kliniske og radiologiske undersøgelser, modtager de fleste af dem med ikke-smertefuldt slagtilfælde ikke alle de kvantitative og fysiologiske undersøgelser, der var nødvendige i denne undersøgelse. Ikke-neuropatiske årsager til smerte, herunder skulderankylose, slidgigt, spasticitet og kontrakturer, som kan eksistere sammen med ægte CPSP ( Hansen et al. , 2012), blev eksplicit kontrolleret for hos alle patienter. Patienter, der ikke lider af CPSP, kunne have følelsesløshed eller andre sensoriske symptomer, herunder paræstesi kontralaterale til thalamisk læsion, men ingen af dem havde ensidig smerte med neuropatiske træk eller hyperalgesi eller allodyni og havde ikke andre signifikante smerteklager af ikke-neuropatisk oprindelse, bortset fra lejlighedsvis slidgigt.

demografiske og kliniske data for de 42 patienter er opsummeret i tabel 1 . Fordi tiden mellem slagtilfælde og den sensoriske undersøgelse , der blev rapporteret her, var længere i smerte end hos kontrolpatienter, konstaterede vi, at 9 ud af 11 smertefrie patienter var forblevet smertefri mindst 3 år efter LEP-optagelser (telefonsamtaler i otte og kliniske poster kontrolleret i mindst 36 måneder i den anden; forsinkelse i parentes i tabel 1 ). Hos to patienter med smertefrit slagtilfælde var der ingen opfølgningsdata tilgængelige (en afdød), men ingen af dem konsulterede igen i smerteklinikken.

hver af de procedurer, der anvendes i denne undersøgelse, kan komme ind i den rutinemæssige kliniske behandling af patienter med smertefuldt slagtilfælde. Underskrevet godkendelse af diagnostiske og behandlingsprocedurer blev givet fra patienterne, som altid var fri til at acceptere eller afvise enhver medicinsk procedure, inklusive Mr. I overensstemmelse med fransk lovgivning behøver offentliggørelse af de data, der indsamles anonymt, og som ikke ændrer den rutinemæssige behandling af patienter, ikke at blive erklæret eller forelagt et forskningsetikudvalg.

klinisk undersøgelse

alle patienter gennemgik klinisk neurologisk undersøgelse under deres besøg i den neurologiske afdeling og / eller smerteklinikken. Sensorisk undersøgelse integreret test af let berøring, ledposition og vibrationssanser, grafæstesi, overfladisk smerte og varmefornemmelser. Tærskler og ratings blev vurderet ved hjælp af numeriske (Likert) skalaer, som har vist sig at være bedre end visuelle analoge skalaer hos slagtilfælde og smertepatienter ( Kremer et al. , 1981; Price et al. , 1999 ). Smerter blev betragtet som’ thalamisk CPSP’, når de var kontralaterale med den berørte thalamus, med en neuroanatomisk plausibel fordeling og dukkede op i et område med ændret sensorisk undersøgelse. Thalamisk smerte var oftest af brændende og/eller indsnævring, ofte ledsaget af fremkaldt smerte (allodyni / hyperalgesi), paræstesi eller summation hyperpathia ( Boivie, 2006 ; Klit et al. 2011 ).

Lemnisk funktion

standard klinisk undersøgelse af mindst tre lemnisk submodaliteter (fælles positionssans, vibrationssans, let berøring) blev udført hos alle patienter undtagen en ( n = 41). Derudover blev semikvantitativ vurdering af fælles positionssans vurderet ved blind efterligning af kontralaterale finger-og tåbevægelser og blind søgning af den kontralaterale ekstremitet ( n = 22), grafæstesi ved genkendelse af cifre trukket på håndfladen, underarme og fødder ( n = 17) og let berøringstærskel ved hjælp af Von Frey hairs ( n = 18). Korrekt ydeevne i fire af fem på hinanden følgende iterationer af hver test blev betragtet som normal. Derudover blev kort latenstid fremkaldte potentialer ( Ssep ‘ er) registreret ved hjælp af elektrisk, ikke-smertefuld stimulering af mediannerven ved håndleddet og/eller tibialnerven ved ankelen hos 28 patienter (Cruccu et al. , 2008 ). En ikke-cephalisk reference på skulderen kontralateral til stimulus blev brugt til at registrere kortikale og subkortiske reaktioner samtidigt ( Mauguiere og Desmedt, 1988 ; Cruccu et al. , 2008 ). Svarene blev gennemsnitligt online med bandpass på 10-1500 HS (-3 dB) over en 65 ms analysetid ved 3 hs prøveudtagningshastighed. Ssep-amplituder og forsinkelser blev sammenlignet med normative data fra laboratoriet og fra offentliggjort litteratur ( Cruccu et al. , 2008 ). Inter-side latenstid eller amplitude asymmetrier blev betragtet som signifikante, hvis de oversteg 2,5 standardafvigelse (SD) fra gennemsnittet i kontroller; således blev amplitudefald >30% i forhold til den normale side betragtet som signifikant. Kombinerede kliniske og elektrofysiologiske data tillod pålidelig analyse af lemnisk funktion hos 97,6% af patienterne (41/42, tabel 1 ).

Spinothalamisk funktion

Spinothalamisk funktionsanalyse vedrørte både negative (hypoæstesi) og positive symptomer (allodyni, hyperalgesi). Det blev klinisk vurderet hos 40 patienter ved hjælp af diskrimination af de skarpe og stumpe ender af en nål, temperatur i rør fyldt med varmt eller koldt vand og/eller kold metallisk fornemmelse af en stemmegaffel. I 35 af dem blev varme/prik opfattende og nociceptive tærskler også kvantificeret ved hjælp af termiske laserimpulser. Hos to yderligere patienter blev tærskler vurderet ved hjælp af henholdsvis en peltier-probe ( Thermotest, Medoc lart) og en koncentrisk plan elektrode (Kurteyler et al. , 2013 ). Specifik spinothalamisk vurdering blev derfor udført i 95% af prøven (40/42) og kvantificering af tærskler i 88% (37/42). Opfattende tærskler blev bestemt som den minimale energitæthed, der gav anledning til en genkendelig opfattelse for mindst to af tre på hinanden følgende laserstimuli. Smertetærskel blev bestemt som den minimale laserenergi, der producerer en prikkende smertefølelse sammenlignet med at trække et hår eller modtage et kogende Vanddråbe ( Cruccu et al. , 2008 ). Ifølge data fra vores laboratorium blev side-til-side forskelle i opfattende eller nociceptive tærskler til laser betragtet som unormale, når de oversteg 0,25 J (15 mJ/mm 2 ). Nociceptive hjernepotentialer, der udforskede den spinothalamiske transmission, blev registreret hos 35 patienter ved hjælp af laserstimuli (Leps; Cruccu et al. , 2008 ; Garcia-Larrea, 2012), (data, der er ubrugelige i en af dem på grund af dårligt signal-til-støj-forhold), og hos en yderligere patient ved hjælp af en plan koncentrisk elektrode (Kurteyler et al. , 2013 ). Før LEP-optagelser vurderede patienterne verbalt intensiteten forbundet med serier af stigende/faldende laserimpulser i en numerisk skala, hvor ‘1’ er en næppe mærkbar fornemmelse, ‘4’ er smertetærskel (en prikkende fornemmelse, der kan sammenlignes med en dråbe kogende vand på huden) og ’10’ utålelig smerte. De stimuli, der blev brugt til at optage LEPs, var dem, der fremkalder en sensation 4-5/10 på den normale side, hvor deres intensitet holdes identisk på den berørte side. Lep ‘ er blev opnået ved anvendelse af 20-32 hovedbundselektroder, der henvises til næsen, og laserimpulser påført hver 10. liter 2 s.hver laserpuls dækkede en hudplade med en diameter på 4 mm (12,6 mm 2 ), og det stimulerede område blev lidt ændret med nogle millimeter ved hver stimulering for at minimere sensibilisering og receptortræthed ( Cruccu et al. , 2008 ). Hjernesignaler som respons på 20-40 stimuli blev i gennemsnit over en 1000 ms analysetid (100 ms af prestimulus baseline + 900 ms post-stimulus) med bandpass 0,1–100 HS og 500 HS prøveudtagningshastighed. To kørsler blev opnået for at sikre Reproducerbarhed. Nociceptiv stimulering blev leveret til det mest smertefulde område og dets kontralaterale homolog (øvre lemmer hos 29 patienter, nedre lemmer i tre, torso i to og ansigt hos en patient). Forsinkelser fra stimulusudbrud til hver af de to vigtigste LEP-toppe (N2 og P2) blev målt ved toppunktselektroden, hvor hovedbølgeformerne kulminerer ( Garcia-Larrea et al. , 2002, 2012), og amplituderne af de samme responser blev beregnet både fra baseline og den foregående top efter tidligere beskrevne metoder ( Garcia-Larrea et al. , 2002 , 2010 ). I tilfælde af flere toppe blev latenser estimeret ved at ekstrapolere de stigende og faldende grene af komponenten og tage latensen på deres konvergenspunkt (International Federation of Clinical Neurophysiology Societies; Goodin et al. , 1994 ). LEP-amplitudeforhold blev beregnet ved at dividere amplituden til stimulering af den smertefulde side med den, der blev opnået til stimulering af den sunde side. Latensforskellen mellem reaktioner på stimulering af de berørte og sunde sider blev opnået for de to vigtigste toppunktkomponenter. Lep ‘ er blev betragtet som unormale, hvis N2/P2-responsamplitude til stimulering af den berørte side blev deprimeret med mindst 30% i forhold til den normale side, og / eller peak latency af toppunktsresponser blev forsinket med mindst 30 ms ( Beydoun et al. , 1993; Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Kombinerede kliniske og elektrofysiologiske data tillod pålidelig analyse af spinothalamisk funktion hos ( 40/42) 95,2% af patienterne (tabel 1 ).

Læsionslokalisering

de berørte thalamiske kerner blev defineret ved at overlejre MR-data på det humane thalamiske atlas af Morel et al. (1997) efter en lignende procedure som tidligere rapporteret ( Magnin et al. , 2004, 2010 ; Montes et al. , 2005; Bastuji et al. , 2015 ). Sammenhængende aksiale T 1-billeder var tilgængelige hos 21 patienter (14 erhvervet i 3D-T 1-tilstand). I de andre T 1, T 2 og/eller FLAIR aksiale billeder blev brugt i kombination. De fleste af Mr ‘ erne blev rutinemæssigt erhvervet i anterior–posterior commissure (AC–PC) plan, som er standardplanet i thalamic atlas. Da det ikke var tilfældet, blev det aksiale plan roteret for at passe til AC–PC–planet i 3D MR ‘ er ved hjælp af mricro lart. MR-til-Atlas-superpositionsproceduren blev udført i flere trin: oprindeligt af N. V., Derefter krydstjekket af M. M., der var blindet for patienternes smertestatus, og i en række tilfælde også af L. G. L. og/eller en ekspert uden for det nuværende arbejde, også blindet for patienternes tilstand (H. B.). MR-Atlas superpositionen blev udført i tre trin. For det første blev niveauet af de bageste og forreste kommissioner (PC–AC) i aksiale skiver taget som reference (å = 0) for at beregne dorso-ventrale koordinater for alle andre skiver. Derefter blev skiverne, hvor thalamisk læsion var synlig, identificeret og projiceret på deres tilsvarende aksiale sektioner i Morel atlas. MR-skiverne blev skaleret på basis af AC og PC for at passe til thalamisk atlas ved at øge eller formindske proportionalt de magnetiske resonansskiver for at få AC-PC-afstanden i MR til at passe til det tilsvarende atlasplan. Den bedste pasform mellem de to blev sikret i den postero-forreste dimension ved at overlejre PC–AC-niveauerne og i den mediolaterale akse ved at justere de postero-laterale thalamiske grænser for MR og atlas ( Kim et al. , 2007 ) og den mediale grænse af thalamus med den tredje ventrikel, hvor kontrastændringer, der afgrænser de mediale thalamiske grænser, er maksimale ( http://neuromorphometrics.org:8080/nvm/2007-2015 ). Således kunne anatomiske forhold mellem læsionen og de forskellige thalamiske kerner etableres. Når sektionerne var overlejret, blev læsionerne afgrænset på atlaset i hvert individ i alle tilgængelige skiver. Hos en enkelt patient, der havde en thalamisk blødning, der påvirkede de fleste kerner i thalamus, kunne læsionsafgrænsning ikke udføres pålideligt på grund af tvetydigheden i læsionsgrænserne. Atlasskiverne, hvor læsioner blev trukket, strakte sig fra 1,8 mm til 7,2 mm dorsal til AC–PC-planet. Sammenligning mellem læsionslokaliseringen i de ‘thalamiske smerter’ og ‘smertefri’ grupper blev udført i skiverne 1,8 mm, 4,5 mm og 7.2 mm dorsal til AC-PC, da læsioner hos 41/42 patienter projicerede til mindst en af disse tre skiver, og hos 36/42 patienter kunne kortlægges på mindst to af dem. Hos en patient var thalamisk læsion placeret bedre end disse skiver og blev analyseret specifikt. Endelig blev et gruppekort konstrueret ved at overlejre de individuelle læsioner af patienter separat for de ‘thalamiske smerter’ og ‘smertefri’ grupper i hver af de tre skiver ( Fig. 3 ).

dataanalyse

Læsionslokalisering

analysen af læsionssteder blev udført på to komplementære måder. For det første blev læsionskonturerne for hver patient overlejret på de tilsvarende atlasplaner for at afgrænse de thalamiske regioner med maksimal læsionskonvergens (se ovenfor). Dette blev gjort separat for de to grupper af patienter (thalamisk smerte og smertefri), hvor den relative andel af overlejrede læsioner, der involverede et givet thalamisk område, blev omdannet til en farvekode. Denne tilgang tillod afgrænsning af thalamiske regioner, hvor læsioner konvergerede i hver gruppe, uanset om de respekterede eller ej kernegrænser. Parallelt modtog hver thalamisk kerne en dikotom klassificering (ja/nej) alt efter om den var påvirket af læsionen hos en given patient eller ej. En kerne blev anset for at være påvirket, Når omridset af læsionen omfattede en del af kernen i mindst et atlasplan. Udgangen af denne metode var antallet (og procentdelen) af tilfælde, hvor en given thalamisk kerne var involveret i hver af patientgrupperne (med smerte og smertefri).

statistiske tilgange

en tovejs blandet design ANOVA blev brugt til at vurdere opfattende og nociceptive tærskler med ‘smerte versus ingen smerte’ grupper mellem faktor og ‘påvirket side versus sund side’ som inden for faktor. Sammenligning af LEP-amplituder og latenser mellem siderne og mellem grupperne blev udført med t-test. Efter verifikation af placeringen af thalamisk læsionskonvergens blev mulige sammenhænge mellem tilstedeværelsen af thalamisk smerte, sensoriske kliniske og elektrofysiologiske abnormiteter og involvering af thalamiske kerner testet med chi-kvadrat og Fishers nøjagtige test ( tabel 1 ).

en logistisk regressionsmodel blev konstrueret, hvorved variabler, der havde vist uafhængige signifikante chi-firkantede foreninger med thalamisk smerte, gradvist blev introduceret som forklarende variabler for at optimere modelens forudsigende kraft. Potentielle forklarende (uafhængige) variabler kunne enten være objektive (LEPs, Ssep ‘er) eller subjektive (sensorisk test, tærskler); da begge sådanne variabler ikke kunne introduceres samtidigt i modellen for at undgå redundans, blev dikotomiske variabler’ lemnisk dysfunktion ‘og’ spinothalamisk dysfunktion ‘ konstrueret, som kombinerede de objektive og subjektive mål i en enkelt variabel, inden de gik ind i logistisk regression. ‘Lemnisk dysfunktion’ blev anset for at være til stede, hvis Ssep ‘ erne og/eller mindst to af fire lemnisk test (ledposition, grafæstesi, vibrationssans, let berøring) var unormale. Tilsvarende blev ‘soutpinothalamisk dysfunktion’ anset for at være til stede, hvis LEPs og/eller mindst en ud af tre STT-test (varme/smerte tærskler, hyperalgesi) i det berørte område var unormale (to ud af tre, hvis LEPs ikke var blevet udført).

resultater

Lemnisk funktion

Lemnisk funktion kunne vurderes hos alle patienter undtagen en (n = 41); abnormaliteter blev påvist hos 45% (14/31) af de thalamiske smertepatienter og hos 18% (2/11) af de smertefrie patienter ( larg 2 = 2,74, ikke signifikant) (tabel 1). I de 28 tilfælde, der gennemgik Ssep ‘ er, var disse unormale hos 54% af thalamiske smertepatienter og hos 40% af smertefrie patienter (larg 2 = 0,12, ikke signifikant).

Spinothalamisk funktion

Perceptive og nociceptive varmetærskler

tovejs ANOVA på nociceptive forhold hos patienter, der fik laserimpulser , viste en hovedeffekt af stimuleret side med signifikant øgede smertetærskler til stimulering af den berørte side og en signifikant sidekursgruppeinteraktion , hvilket indikerer, at øgede smertetærskler udelukkende vedrørte den thalamiske smertegruppe ( Fig. 1 ). ANOVA på opfattende varmetærskler viste en hovedeffekt af både patienters gruppe og side af stimulering samt en signifikant interaktion mellem Side-LARP-gruppen , der indikerer, at forskellene mellem sunde og berørte sider var større i den thalamiske smertegruppe ( Fig. 1 ).

Laser-fremkaldte potentialer

hos thalamiske smertepatienter blev toppunktet Leps svækket på den smertefulde side sammenlignet med den sunde side . Peak latenser af de to hovedkomponenter N2 og P2 blev signifikant forsinket til stimulering af det smertefulde sammenlignet med den sunde side (N2: 273 kr 44 ms versus 248 kr 35, P = 0,002; P2: 420 kr 62 ms versus 372 kr 62 ms; P < 0,001, parret t-test). Hos de smertefrie patienter var toppunktet LEPs ikke signifikant forskelligt på symptomatiske og sunde sider , og de maksimale latenser var identiske med stimulering af begge sider (N2: 232-34-ms versus 231-33-ms; P2: 356-61-ms versus 358-59-ms, ikke signifikant). I overensstemmelse med ovenstående blev LEP-amplitudeforholdet (påvirket versus sund sidestimulering) signifikant reduceret hos thalamiske smertepatienter i forhold til de smertefrie patienter . N2-og P2-latensforskellen (påvirket versus sund sidestimulering) var højere hos thalamiske smertepatienter end hos smertefrie patienter (N2: 31-35-ms-35-ms-0,6-9-ms-P = 0,02; P2: 51-44-ms-2-15-ms-p < 0,001). Figur 2 viser de store gennemsnitlige LEP-bølgeformer, amplitudeforhold og latensforsinkelser i begge grupper.

udviklingen af thalamisk smerte var signifikant forbundet med tegn på ændret spinothalamisk funktion, enten estimeret ved subjektive varmetærskler (liter 2 = 8,97, Fishers nøjagtige P< 0.01), smertetærskler (LARP 2 = 15,1, Fishers nøjagtige P < 0,001) eller LEPs (LARP 2 = 8,18, Fishers nøjagtige P < 0,01). Kombination af varme / smerte tærskler og LEP ‘er i en enkelt variabel’ spinothalamisk dysfunktion ‘ styrkede foreningen yderligere (Kurt 2 = 14,2, Fishers nøjagtige P < 0,006) med positiv forudsigelsesværdi (PPV) på 86% for tilstedeværelsen af thalamisk smerte.

Læsionslokalisering

figur 3 viser de individuelle thalamiske læsioner overlejret på tre på hinanden følgende skiver af Morel thalamic atlas (1,8, 4,5 og 7,2 mm over AC–PC-niveau) hos thalamiske smertepatienter og hos smertefrie patienter. Hos patienter med thalamisk smerte blev maksimal læsionskonvergens observeret i den forreste pulvinære kerne, som modtog 58-64% læsionskonvergens i enkeltatlasskiver og 97% forekomst af anterior pulvinar kerneinddragelse, når alle skiver kombineres. Hos de smertefri patienter var maksimal læsionskonvergens i VPL med 50-67% konvergens i enkeltatlasskiver og 82% forekomst af VPL-involvering, når alle skiver kombineres. De individuelle thalamiske kerner, der er mest involveret i begge grupper, svarede til det geniculo-striate arterielle område, inklusive VPL/VPM, anterior pulvinar, central lateral, medial pulvinar, lateral posterior, mediodorsal og centromedian kerner. Parafascicular og limitans kerner, såvel som nucleus ventral posterior inferior og posterior kompleks var også involveret i et mindretal af tilfælde. ‘Vmpo’ – kernen er ikke angivet i nuværende thalamiske atlaser; vi estimerede derfor dens position baseret på beskrivelsen af Blomkvist et al. (2000) . I betragtning af dets placering kunne det have været inkluderet i læsioner, der involverede inferio-kaudale regioner postero-medial til VPL og ventral til anterior pulvinar kerne, inklusive parafascicular, limitans og/eller posterior kompleks/ventral posterior inferior kerner, som alle sammen blev påvirket hos et mindretal af patienter ( tabel 1 ). Et eksempel på smertefremkaldende læsion, der skildrer placeringen af den (upåvirkede) vmpo-kerne, er illustreret i Fig. 4 . Antallet af kerner, der blev påvirket af thalamiske smerter og smertefrie patienter , adskiller sig ikke signifikant, og dette forblev så, når en patient med omfattende involvering af stort set alle thalamus, men ingen smerter, blev udelukket fra analysen . Tabel 2 viser hyppigheden af involvering for hver berørt thalamiske kerner.