abstrakt
termisk esophageal og gastrisk skade fra indtagelse af varme væsker er dårligt undersøgt i pædiatri. Der findes begrænsede sagsrapporter i litteraturen. Mange tilfælde præsenteret med brystsmerter, dysfagi og odynofagi. Variable histologiske fund blev rapporteret. Der findes ingen endelige ledelsesretningslinjer for sådanne skader. Vi leverer en rapport om den akutte vurdering og styring af en åbenbar termisk spiserørskade og bidrager til det, der er kendt om denne præsentation. En 16-årig mand præsenteret med odynofagi, dysfagi og hæmatemese efter indtagelse af “næsten kogende” svampevand. Der blev startet en klar flydende diæt med Ondansetron, ketorolac, intravenøse væsker til vedligeholdelse og en klar flydende diæt. Ved tres timer efter indtagelse afslørede en esophagogastroduodenoskopi (EGD) blærer og ødem i den bløde gane og epiglottis, periferisk erytem i hele spiserøret med et ekssudat, der sandsynligvis vil være afskallet slimhinde, og lineær erytem i kroppen og fundus i maven. En EGD en måned efter indtagelse viste ingen restvirkninger fra skaden. Pantoprasolen blev fravænnet, og restriktionerne for hans kost blev ophævet. For bedre at standardisere pleje i disse sjældne spiserørskader kan udviklingen af en klinisk plejealgoritme være gavnlig for at give klinikere en guide til ledelse baseret på resultater fra tidligere rapporterede tilfælde.
1. Case præsentation
en 16-årig mand præsenteret for akutafdelingen klager over odynophagia, dysfagi og blodig emesis siden indtagelse af “næsten kogende” champignon te. Patienten rapporterede at plukke svampe fra sin have og tilføje dem til mikrobølgeopvarmet vand med det formål at lave en te til rekreativ forgiftning. Han drak hurtigt en 10-12 ounce gulp af te i et forsøg på at skjule det fra sin nærmer mor. Straks, han genopstod væsken og begyndte at have ondt i halsen og hæmatemese. Tyve timer efter indtagelse, i akutafdelingen, var en røntgenstråle og esophagram inden for normale grænser, og patienten blev indlagt på hospitalets pædiatriske tjeneste i stabil tilstand. Patienten blev startet med intravenøs (IV) ondansetron, pantoprasol, ketorolac (efter behov), vedligeholdelse IV væsker og en klar flydende diæt. Tres timer efter indtagelse blev der udført en esophagogastroduodenoskopi (EGD), der afslørede blærer og ødemer i den bløde gane (Figur 1) og epiglottis (figur 2), diffus og periferisk erytem i hele spiserøret med et ekssudat, der sandsynligvis vil være afskallet slimhinde (figur 3(A) og 3(b)) og lineær erytem i kroppen og fundus i maven (figur 4). Patienten blev evalueret af otolaryngolog, der udførte en laryngoskopi og forsikrede, at hans risiko for luftvejsskader og betændelse var minimal. Derudover blev Kardiothoracisk kirurgi konsulteret og anbefalet en computertomografi (CT) scanning af brystkassen med IV-kontrast på grund af bekymring for perforering, der forårsager mediastinitis. CT-scanningen viste ingen abnormiteter. På dette tidspunkt blev en oral sucralfatsuspension og en oral skylning indeholdende magnesiumhydroksid, tyktflydende lidokain og diphenhydramin startet til yderligere symptomatisk behandling, og perifer parenteral ernæring blev indledt på grund af dårlig oral indtagelse. Tre dage efter indtagelse tolererede patienten sportsdrikke og popsicles uden behov for smertestillende medicin. Den følgende dag tolererede han grits og en smoothie, så den parenterale ernæring blev afbrudt. Endelig fem dage efter indtagelse patienten fortsatte med at vise forbedring og blev udskrevet med ordrer til at fortsætte en blød kost i to uger, mens du tager oral pantoprasol dagligt og sucralfat hver sjette time. Ved to ugers opfølgning med gastroenterologi rapporterede patienten fortsat forbedring og nægtede smerter eller synkebesvær. Et gentaget esophagram at evaluere for stricture var normalt. En måned efter indtagelse blev der udført en gentagen EGD, som var helt normal og ikke viste nogen restvirkninger fra den tidligere termiske skade (figur 5). På dette tidspunkt blev pantoprasolen fravænnet, og begrænsningerne i hans kost blev ophævet. Patienten har gjort det godt uden behov for yderligere intervention eller opfølgning.
(a)
(a)
(b)
(a)
(b)
2. Diskussion
termisk esophageal og gastrisk skade på grund af indtagelse af varme væsker er ikke særlig godt undersøgt eller rapporteret, især i pædiatri. Vi var i stand til at finde fjorten tilfælde rapporter om termiske esophageal skader, ingen af patienterne er under 20 år. Dette er dog sandsynligvis en undervurdering, fordi de fleste tilfælde sandsynligvis ikke rapporteres. Alle var utilsigtet indtagelse af varm mad eller væske, og de fleste tilfælde præsenterede symptomer på brystsmerter, dysfagi og odynofagi. I flere rapporter var årsagen til symptomerne tydelig ved præsentationen, men nogle krævede en grundig tilbagekaldelse af nylige indtagelser. Vores sag giver en komplet rapport om den akutte vurdering og styring af en åbenbar termisk esophageal skade og kan bidrage til, hvad der er kendt om denne unikke præsentation.
de fleste tilfælde, der hidtil er citeret, beskriver et pseudomembranudseende til spiserørslimhinden ved indledende endoskopi. Dette fremstår som et tyndt, hvidt vævslag over berørte områder og repræsenterer sandsynligvis sloughing af slimhinden eller bristede bullae. Pseudomembranfænomenet er beskrevet fra så tidligt som dag 0 efter indtagelse til så sent som 4 uger efter indtagelse . Nogle undersøgelser beskriver også et” candy-cane ” udseende til spiserørslimhinden. Det er muligt, at dette fund er forbundet med et specifikt trin i helingsprocessen snarere end selve den direkte skade . Lee et al. beskriver en 45-årig kvinde, der indtog varm te og oprindeligt viste sig at have pseudomembranskader ved Dag 7 endoskopi, som udviklede sig til candy-cane skader set på dag 14 . I et andet scenario, Choi et al. Beskriv en 38-årig kvinde, der drak varm te og viste sig at have pseudomembran på dag 8 og candy-cane udseende på dag 15 . Imidlertid, Cohen og Kegel beskriver et slikrørudseende til den distale spiserør kun 2 dage efter indtagelse af kogende vand under freebasing kokain, skønt den særlige situation er unik . Det er også bemærkelsesværdigt, at alle tilfælde, der beskriver indtagelse af et varmt fast stof, fandt lokaliserede eller langsgående blærer eller mavesår i spiserørslimhinden, hvorimod indtagelse af varme væsker afslørede diffus, periferisk spiserørskade, sandsynligvis på grund af væskestrømmen ned i spiserøret .
alle undtagen et af tilfældene reagerede på konservativ behandling og blev løst uden følgevirkninger. Kitajima et al. beskrev det unikke tilfælde af en 28-årig japansk mand, hvis termiske esophageal forbrændinger fra at drikke varm kaffe førte til en esophageal stricture. Denne mand præsenterede oprindeligt på dagen for indtagelse med så omfattende ødem i hans svælg, at hans luftvej blev kompromitteret, og endoskopi var umulig. Efter 40 dages konservativ behandling og parenteral ernæring afslørede esophagoscopy heling af de mucosale edematøse ændringer. Han blev derefter udskrevet og ryddet for at genoptage oral indtagelse. Efter udskrivning begyndte han gradvist at opleve symptomer på dysfagi, indtil han 5 måneder efter indtagelse viste sig at have en pin-hole stricture af hans spiserør. Stricture blev derefter behandlet med succes med esophagectomy og ileocolon interposition . I modsætning til denne rapport viste andre tilfælde, herunder vores egne, opløsning af forbrændinger ved opfølgende endoskopi og resulterede ikke i langsigtede komplikationer . For størstedelen af termiske spiserørsforbrændinger synes protonpumpehæmmer, sucralfat og en langsom progression af oral indtagelse at være tilstrækkelig til opløsning .
sammenlignet med termiske skader rapporteres kaustiske skader i spiserøret med sure eller alkaliske stoffer meget hyppigere og udførligt i medicinsk litteratur. Disse indtagelser er typisk utilsigtede hos børn og forbundet med selvmordsintentioner hos unge og voksne. Det endoskopiske udseende er variabelt afhængigt af typen af stof, der indtages, men kan se ud som det, der ses ved termiske forbrændinger . Endoskopi for at vurdere sværhedsgraden har vist sig at være vigtig i prognosen for kaustiske forbrændinger. Grad 1 slimhindelæsioner vil sandsynligvis ikke resultere i stricture eller perforering, mens mere alvorlige grad 3 læsioner har en højere sandsynlighed. Samlet set er chancen for kaustisk indtagelse, der resulterer i en stricture, mellem 10 og 20 procent. Derudover er den største risiko for en perforering mellem dag 5 og 15 efter indtagelse på grund af tilstedeværelsen af svagt granulationsvæv og fraværet af stærke kollagenfibre i denne tidsperiode . Spekulere ud fra resultaterne af de tilfælde, vi fandt, synes termiske spiserørskader mindre sandsynlige end kaustiske skader at resultere i strikturer eller andre følger.
uden omfattende undersøgelser af de forskellige præsentationer og komplikationer af termiske spiserørskader skal der tages en konservativ ledelsesmetode. Enhver akut ændring i patientstatus i den første helingsuge skal bemærkes og overvåges nøje. Også klinikere bør være opmærksomme på den lille, men legitime risiko for, at patienten til sidst udvikler en stricture. For bedre at standardisere patientpleje i disse sjældne spiserørskader kan udviklingen af en klinisk plejealgoritme være gavnlig. Dette kunne give klinikere en vejledning til ledelse baseret på resultaterne af tidligere rapporterede tilfælde. Vores foreslåede tilgang er præsenteret i figur 6.
Disclosure
denne sagsrapport blev præsenteret i plakatform på Southern Society Pediatric Research annual conference i Louisiana, 11.februar 2017. Som et resultat af konferencen blev abstraktet offentliggjort i Journal of Investigative Medicine, bind 65, udgave 4, pp527-528, April 2017.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af dette papir.