Sundhedssystemer

•••

et sundhedssystem kan defineres som den metode, hvormed sundhedsvæsenet finansieres, organiseres og leveres til en befolkning. Det omfatter spørgsmål om adgang (for hvem og til hvilke tjenester), udgifter og ressourcer (sundhedspersonale og faciliteter). Målet med et sundhedssystem er at forbedre befolkningens sundhed på den mest effektive måde i lyset af et samfunds tilgængelige ressourcer og konkurrerende behov. I begyndelsen af det enogtyvende århundrede var adgangen til sundhedsydelser blevet betragtet af de fleste lande og FN som et særligt gode, der er nødvendigt enten som et spørgsmål om eller i henhold til grundlæggende menneskerettigheder. En undersøgelse af sundhedssystemerne omfatter derfor overvejelse af de måder, hvorpå et bestemt system adresserer almindeligt holdte værdier.

omfanget og formen af et specifikt system påvirkes af en række faktorer, herunder den unikke kultur og historie for en befolkning eller et land. Hvad der betragtes som sundhedspleje kan variere markant i overensstemmelse med et lands udviklingsniveau, Kultur og sociale værdier. Nogle befolkninger lægger vægt på forebyggelse af sygdom, mens andre kun understreger pleje eller helbredelse af bestemte sygdomme. Definitioner af sundhed og sygdom og af passende sundhedsudbydere er også underlagt kulturel variation.

en anden stor indflydelse stammer fra prioriteterne for forskellige etiske værdier: “Der er ingen måde at afgøre tvister mellem den Hellige Treenighed om omkostninger, kvalitet og adgang, medmindre en værdidomstol er tilgængelig for at dispensere sin visdom” (Reinhard, pg. 1). Disse værdier inkluderer respekt for både patienters og udbyderes autonomi, maksimering af fordele og fremme af retfærdighed eller retfærdighed, forstået som lighed eller frihed.

balancering af disse værdier har udgjort et dilemma i USA. Meningsmålinger har afsløret, at de fleste amerikanere ser adgang til sundhedsydelser som en grundlæggende ret. Amerikanernes lige så stærke tro på individuel autonomi og ansvar, brugen af markedet som et middel til distribution af varer og tjenester og frygt for regeringens indblanding skaber konflikt og har ført til et fragmenteret sundhedssystem.

en tredje indflydelse på strukturen i et sundhedssystem er niveauet af økonomiske ressourcer til rådighed. Der er en stærk positiv sammenhæng mellem økonomiske ressourcer målt ved bruttonationalproduktet pr.indbygger (BNP) og både sundhedsudgifter og andelen af en nations BNP, der bruges på sundhedsydelser (Gerdtham og Jonsson). Dette indikerer, at selv om sundhedsydelser generelt er værdsat, kan lande og enkeltpersoner overveje mad, husly og i nogle tilfælde udgifter til militæret vigtigere. Selvom de økonomiske ressourcer, der er til rådighed for et land, har en stor effekt på landets samlede udgifter til sundhedsydelser, er der næsten lige så stor variation i formerne for sundhedssystemerne i lande, der er økonomisk fattige, som der er i velhavende lande.

Offentlig versus privat kontrol

alle regeringer har en vis grad af involvering i sundhedsvæsenet, fordi stort set alle lande har et centralt finansieret agentur, der beskæftiger sig med folkesundhedsspørgsmål. Andelen af sundhedsudgifter til Folkesundhed har tendens til at være højere i lavindkomstlande, selvom indsatsniveauet varierer meget fra land til land. Regeringsinddragelse inkluderer normalt overvågning af smitsomme sygdomme og interventioner for at forhindre eller begrænse epidemier. Nogle lande har mere omfattende regeringsinddragelse gennem direkte levering af tjenester (f.eks. vaccinationer, godt børnepasning, screening for udviklingshæmning og behandling af smitsomme sygdomme) og programmer til sundhedsfremme. Folkesundhedsindsatsen i USA er fragmenteret, men er begyndt at få mere opmærksomhed, da omkostningerne ved personlig, sygdomsorienteret sundhedspleje og bekymringerne for bioterrorisme er steget.ud over folkesundhedsforanstaltninger varierer sundhedssystemerne dramatisk med hensyn til graden af offentlig versus privat kontrol (Anderson et al.). Faktisk er omfanget af regeringskontrol sandsynligvis det mest karakteristiske træk blandt systemer. I de fleste medlemslande i Organisationen for Økonomisk Samarbejde og udvikling (OECD) er sundhedssystemet domineret af den offentlige sektor. OECD-landene med en høj procentdel af indtægterne fra den offentlige sektor i 2000 omfattede Belgien (93%), Tjekkiet (91%) og Slovakiet (90%) (OECD). I nogle få lande kommer størstedelen af indtægterne fra den private sektor. I USA tegner den private sektor sig for omkring 56 procent af sundhedsudgifterne. De eneste andre OECD-lande, der modtager et flertal af midlerne (mere end 50%) fra den private sektor, er Sydkorea (56%) og Japan (54%).

den offentlige side af sundhedssystemerne i industrialiserede lande kan placeres i to kategorier: lande med omfattende programmer og stærk regeringskontrol af stort set alle aspekter (finansiering, levering, kvalitetsovervågning) af systemet, såsom Storbritannien, de skandinaviske lande og landene i det tidligere Sovjetunionen, og lande, hvor regeringens rolle er begrænset til finansiering eller garanti for tilmelding til alle borgere i en sundhedsforsikringsplan, såsom Tyskland, Belgien, Frankrig og Canada. Begge typer systemer er kendetegnet ved offentlig finansiering eller mandater, der garanterer universel dækning, betaling, der forhandles mellem den offentlige sektor og udbydere, og politikker vedrørende faciliteter og sundhedsarbejdere, der overvejende moduleres af den offentlige sektor.

i lande, hvor den private sektor er den dominerende betaler for sundhedsydelser, er universel dækning mindre almindelig, betaling varierer fra udbyder til udbyder og forsikringsselskab til forsikringsselskab, og politikker vedrørende sundhedsarbejdere forhandles på markedet. I USA er for eksempel patient og professionel autonomi dominerende (Reinhard). De fleste enkeltpersoner eller arbejdsgivere kan frit vælge mellem flere forsikringsselskaber og udbydere, og de fleste udbydergrupper har friheden til at vælge, hvem de skal tjene, hvor meget de skal opkræve, og hvilke legitimationsoplysninger der kræves for at blive medlem af gruppen.

særligt bemærkelsesværdigt har været den stærke mistillid til regeringsindgreb, undtagen når de anses for nødvendige for at garantere adgang til en gruppe, der betragtes som berettiget på grund af en særlig tjeneste, den har ydet (pensionister, veteraner) eller specielt behov (handicap, fattigdom). Men selv i USA har der været en række lejligheder (som i 1910, 1935, 1948, 1965, 1972, 1994), da der blev gjort et rimeligt stærkt forsøg på at give en betydelig stigning i regeringens engagement i sundhedssystemet. Bortset fra i 1965 mislykkedes disse forsøg på grund af en kombination af faktorer, herunder udbyderens modstand, manglende offentlig konsensus, frygt for øget regeringsinddragelse og relativt omfattende sundhedsydelser, som de fleste arbejdende amerikanere modtager fra beskæftigelsesbaseret privat forsikring.

finansiering

midlerne til finansiering af sundhedsydelser, måske mere end noget andet aspekt af et sundhedssystem, afspejler et samfunds værdier og prioriteter. Som nævnt ovenfor er sundhedsfinansiering i USA i modsætning til tilfældet i de fleste OECD-lande for det meste privat. Der er også lidt offentlig finansiering af sundhedsydelser i de fleste lavindkomstlande. På grund af de høje omkostninger ved mange interventioner og den ulige fordeling af sundhedsomkostninger blandt enkeltpersoner skaber mangel på et bredt baseret system med offentlig finansiering et system, hvor sundhedsydelser rationeres på grundlag af betalingsevnen.begyndende med Tyskland i 1883 har de fleste industrialiserede lande implementeret et regeringskoordineret eller regeringskontrolleret finansieringssystem til personlige sundhedsydelser. Dette varierer fra systemer i lande som Storbritannien og det tidligere Sovjetunionen, hvor stort set alle sundhedsydelser finansieres gennem generelle skatteindtægter indsamlet af den nationale regering, til systemer, såsom Canadas, der finansieres af både statslige og nationale indtægter, til systemer i Tyskland, Frankrig, Belgien og Nederlandene, hvor finansiering er mandat af den nationale regering gennem krævet deltagelse i et fællesskab eller beskæftigelsesbaserede forsikringsfonde.

i den tredje type system opnås de fleste midler gennem krævede bidrag baseret på lønninger. Alle lande med stærk central kontrol har i det mindste et lille marked for privatfinansieret sundhedspleje, der overvejende bruges af de rige og de politisk forbundne. For eksempel er de mest velhavende mennesker i Tyskland og Holland ikke forpligtet til at købe sundhedsforsikring, og de fleste vælger at købe privat sundhedsforsikring, hvilket giver dem bedre adgang til medicinske tjenester. Japan og Australien) har et lille marked for privat sygesikring, der supplerer de offentlige ydelser.

andelen af offentlig finansiering af sundhedsydelser i USA er steget støt og stiger fra omkring 23,3 procent i 1960 til næsten 44,3 procent i 2000 (OECD). På trods af disse stigninger er der ingen universel statsgaranteret eller obligatorisk sygesikring. Arbejdsgiverbaseret eller individuelt købt privat forsikring er den mest almindelige måde, hvorpå folk får sundhedsforsikringsdækning. Medicare og Medicaid) giver forsikring til personer over femogtres år og nogle fattige mennesker. De finansieres af et spektrum af offentlige finansieringsmekanismer, herunder føderale og lokale regeringsindtægter, brugen af indkomst og beskæftigelsesbaserede skatter, og i nogle stater indtægterne fra et lotteri.finansiering af aktivt militært personel, veteraner og indianere afspejler de centralt kontrollerede sundhedssystemer i Storbritannien og det tidligere Sovjetunionen. Indtægterne kommer fra den føderale indkomstskat, og tjenester leveres af ansatte i den offentlige sektor. Medi-care-programmet finansieres primært af en lønskat, mens Medicaid (for visse kategorier af handicappede og lavindkomstpersoner) finansieres af en kombination af statslige og føderale generelle skatteindtægter. Finansiering til en vis pleje af de fattige, der ikke er berettiget til Medicaid, kommer fra generelle skatteindtægter på statligt eller lokalt niveau, der betales til by-og amtshospitaler og statslige mentale hospitaler.dominansen af et privat finansieringssystem i USA er en afspejling af ikke kun nationens værdier, men også af en række historiske begivenheder. Da Baylor Hospital indskrev skolelærere i et forsikringssystem under den store Depression som en metode til at garantere, at indlagte patienter kunne betale deres sundhedsregninger. Privat sygesikring voksede langsomt i løbet af 1930 ‘ erne.

den reelle spredning af privat sygesikring opstod under Anden Verdenskrig, da lønninger, men ikke frynsegoder, blev frosset som en krigstidens priskontrol. Da flere virksomheder begyndte at tilbyde sundhedsforsikring som en fordel, så private forsikringsselskaber potentialet for at udvide deres markeder og tilskynde dem, der var indskrevet i sundhedsforsikringsplaner, til at købe deres andre forsikringsprodukter. En anden drivkraft til markedet var den føderale regerings beslutning om at fritage sundhedsydelser fra føderal indkomstskat. Det store antal forsikringsplaner i USA, hver med sine egne marketing -, fordelspakker, præmier, fradragsberettigede eller copayments -, fakturerings-og betalingskrav sammen med de tusinder af private læger, klinikker og hospitaler, har skabt et enormt administrativt bureaukrati med samlede administrative udgifter på 89,7 milliarder dollars i 2001 (Center for Medicare og Medicaid Services; Levit et al.).

adgang og levering

et andet vigtigt kendetegn ved et sundhedssystem er adgang, som har flere definitioner, herunder følgende:

1. evnen til at opnå den nødvendige pleje
2. den potentielle og faktiske indtræden af en given befolkning i sundhedssystemet
3. rettidig brug af personlige sundhedsydelser for at opnå det bedst mulige resultat
4. rettidig brug af nødvendige, overkommelige, praktiske, acceptable og effektive personlige sundhedsydelser

forskellige lande nærmer sig spørgsmålet om adgang på forskellige måder og definerer udtrykket forskelligt. Sundhedssystemer med stærk central kontrol, såsom dem i Storbritannien, de skandinaviske lande og landene i det tidligere Sovjetunionen, understreger lige adgang til pleje for alle deres borgere. Disse lande har et enkeltbetalingssystem, hvor de fleste sundhedsudbydere arbejder som lønmodtagere og et enkelt regeringsdefineret sæt fordele. Der er tendens til at være stærk vægt på primærpleje af praktiserende læger og relativt stram kontrol med antallet og distributionen af udbydere og faciliteter, der leverer meget tekniske tjenester. I nogle lande resulterer denne grad af regeringskontrol i betydelige ventetider for nogle tjenester og begrænset adgang til avancerede teknologier. Mens denne tilgang giver et tilsyneladende højt niveau af lige muligheder for at opnå nødvendige sundhedsydelser, kan den muligvis nægte nogle enkeltpersoner adgang til livreddende teknologier og begrænse både udbyder-og patientvalg. Dette afhænger af niveauet for at bruge et land er villig til at forpligte sig til sundhedsydelser.

lande med mindre centraliserede systemer varierer mere med hensyn til adgangsniveauet. I nogle lande er adgangen til sundhedsydelser for de fattige begrænset af betalingsevnen. Desuden kan udbydernes frihed til at vælge deres patienter begrænse adgangen til medicinske tjenester blandt forsikrede lavindkomstpersoner. For eksempel nægter mange udbydere i USA at betjene Medicaid-modtagere på grund af de lave betalingssatser. I lande med mindre centraliserede sundhedssystemer, der arbejder personer, der er ansat i lavtlønnede job, står ofte over for økonomiske barrierer (høje udgifter uden for lommen til copayments, selvrisikoen eller præmier) for at modtage den nødvendige pleje (Lee og Tollen). På samme måde har den begrænsede kontrol med sundhedspersonale og anlæggets placering tendens til at resultere i geografisk fejldistribution af udbydere og sundhedsfaciliteter.graden af adgang varierer meget i USA. Finansielle adgangsbarrierer er betydelige for mere end 41 millioner amerikanere uden sundhedsforsikringsdækning og omkring den femte af forsikrede personer, der har utilstrækkelig forsikring (Mills; Hadley og Holahan; Kaiser Commission on Medicaid and the Unforsikrede). Undersøgelser har vist, at de, der er fattige og ikke har nogen sundhedsforsikring, har en markant lavere brug af næsten alle former for sundhedsydelser på trods af deres tendens til at have en lavere baseline sundhedsstatus. Denne mangel er især stor med hensyn til primær pleje og forebyggende tjenester (Bayer og Fiscella). Selvom de uforsikrede har en vis adgang til højteknologisk pleje, især i byområder, gennem brug af akutrum og poliklinikker på offentlige hospitaler, har forskning vist, at de har dårligere resultater af indlæggelse (kontrol for sværhedsgrad) og en markant lavere brug af højteknologi sammenlignet med dem, der har forsikring. Der er også voksende beviser for, at begrænset adgang til primærpleje resulterer i ikke kun dårligere sundhedsresultater, men også højere samlede omkostninger gennem forsinket behandling, reduceret patientoverholdelse af terapeutiske regimer og øget indlæggelse på akutrum og hospital.

betaling

niveauet og midlerne, hvormed udbydere af sundhedsydelser betales, har en væsentlig indvirkning på adgang, omkostninger og kvaliteten af pleje. I lande, der er afhængige af et privat sundhedssystem (USA, Canada, Frankrig og Belgien), er den dominerende betalingsform for læger, der yder ambulant pleje, gebyr for service. I de fleste tilfælde forhandler læger med forsikringsselskaber eller regeringen over en gebyrplan. I nogle lande er der en bestemmelse om, at læger kan opkræve patienter mere end de tilladte gebyrer under visse omstændigheder. Der er bekymring for, at de økonomiske incitamenter, der er forbundet med et gebyr for service-system, resulterer i overudnyttelse af tjenester, især dem, der refunderes på højere niveauer i forhold til andre tjenester. Udbydernes autonomi bevares dog, og der er et incitament til øget produktivitet. Derudover er der ingen konflikt mellem udbydernes økonomiske interesser og deres pligt til at levere alle tjenester, der er til gavn for patienterne. Omkostnings-eller afgiftsbaseret godtgørelse til institutioner (hospitaler, plejehjem mv.) har lignende risici og fordele.

Nogle forsikringsselskaber i USA og Holland bruger capitation (en bestemt betaling pr. Kapacitetsbetalinger giver sundhedsarbejdere og faciliteter et incitament til at begrænse mængden af leverede tjenester og give udbydere mulighed for nøjagtigt at bestemme, hvilke tjenester de skal levere. Samtidig skaber sagsbaseret betaling og capitation en konflikt mellem udbyderens økonomiske incitament og den enkelte patients interesse i at modtage alle tjenester, der er til mulig fordel. Dette kan være et problem for mennesker med flere kroniske tilstande, som ofte er de dyreste at behandle.

i mange lande betales hospitaler på prospektivt forhandlede globale budgetter, og hospitalsbaserede udbydere, herunder læger, betales lønnet. Disse betalingsmetoder har ringe tilsyneladende virkning på levering af tjenester til enkeltpersoner. Betalingsniveauet kan dog have en dybtgående indvirkning på, hvilken teknologi der erhverves, og på, om udbydere bruger den tid og kræfter, der kræves for at levere en given tjenesteydelse generelt.

udgifter og omkostningskontrol

siden 1960 i stort set alle lande er udgifterne til personlige sundhedsydelser steget i absolutte tal og i forhold til BNP (Anderson et al.). Sundhedsudgifterne er steget med en hastighed, der er næsten dobbelt så stor som for andre større sektorer i nogle nationale økonomier. I nogle lande er der bekymring for, at udgifterne til lægehjælp sker på bekostning af andre socialt ønskelige varer og tjenester. Indbygger og BNP-justerede sundhedsudgifter i verden, sundhedspleje er stadig ikke tilgængelig for alle, og der er voksende bekymring over andre sociale problemer såsom forværrede skoler, hjemløshed, fattigdom, og kriminalitet.

en grund til at kontrollere sundhedsudgifterne er, at der er stærke beviser for, at flere sundhedsudgifter ikke nødvendigvis køber bedre sundhed (Nyhus). Endnu mere overbevisende er det voksende bevis for, at et betydeligt antal lægebehandlingstjenester kun kan give små marginale fordele. Selvom små fordele og høje omkostninger er normen i industrialiserede lande, kan mange udviklingslande og økonomisk dårligt stillede lande ikke give deres befolkninger selv grundlæggende folkesundhedsforanstaltninger såsom immunisering og sanitet.

i mange industrialiserede lande har omkostningskontrol skabt det potentielt upopulære fænomen ventelister. Nogle lande, især Det Forenede Kongerige og de skandinaviske lande, har implementeret en politik for at øge sundhedsudgifterne for at fjerne ventelister.

reaktionen fra forskellige sundhedssystemer på det voksende omkostningsproblem har generelt afspejlet den grundlæggende organisation og værdier i hvert land. I lande med stærk central kontrol har der været et stigende pres for at skabe faste budgetter og etablere tæt kontrol over erhvervelsen af avancerede teknologier (kontrol på udbudssiden). Adgang til grundlæggende sundhedsydelser for alle er blevet opretholdt på bekostning af ikke at levere dyre tjenester, der potentielt er livreddende for nogle få individer.

derimod er der i USA relativt færre fortalere for global budgettering. Bestræbelserne på at reducere omkostningerne har primært fokuseret på øget konkurrence (efterspørgselsstyring). Disse omkostningskontrolmekanismer ser ud til at have medført nogle engangsreduktioner i sundhedsudgifterne, men har haft en meget beskeden effekt på væksten i udgifterne.

på grund af den tilsyneladende ubønhørlige stigning i omkostningerne i USA har arbejdsgiverne flyttet mere af udgifterne til sundhedsydelser til medarbejderne ved at øge medarbejderbetalte præmier, eliminere dækning for afhængige, øge copayments og fradragsberettigede eller eliminere dækning helt. Private forsikringsselskabers reaktion på stigende omkostningsproblemer har været at nægte at forsikre højrisikomedarbejdere (medicinsk forsikring) eller at binde præmier direkte til det foregående års udgifter af en bestemt gruppe (erfaringsvurdering). Arbejdsgivere blev mere aggressive med at eliminere fordele som sundhedsforsikring for pensionister, da arbejdsmarkedet blev løsere og overskuddet faldt. Alle disse faktorer, sammen med en stigning i antallet af deltidsansatte og beskæftigelse i små, nonunion serviceindustrier, der mangler medicinske fordele, har været primære determinanter i stigningen i antallet af personer i den erhvervsaktive alder i USA, der er uden sygesikring.

ressourcer

de mest synlige aspekter af ethvert sundhedssystem er de faciliteter og personale, der er involveret i levering af sundhedsydelser. Centraliserede systemer har forsøgt at give større lighed i fordelingen af faciliteter og sundhedsarbejdere ved at fokusere på et samfunds behov snarere end på udbyderes og patienters autonomi. I nogle centraliserede systemer kan den nationale regering bestemme, hvor mange og hvilke typer læger, sygeplejersker og andre sundhedsarbejdere der produceres; placeringen af hospitaler og den teknologi, de måtte købe; og placeringen af hospitalsbaserede og ambulante plejeudbydere. Pleje er stærkt regionaliseret med let tilgængelig primærpleje til de fleste almindelige sundhedsproblemer, noget specialpleje tilgængelig på regionale hospitaler og subspecialitet og tertiær pleje begrænset til et par store undervisningscentre.

i modsætning til de fleste andre lande giver sundhedssystemet i USA ringe central kontrol. Der har været næsten fuldstændig autonomi for udbydere, startende med et system med sundhedsfaglig uddannelse med et betydeligt antal private skoler og ringe eller ingen begrænsning af specialvalg, praksis, eller hospitalets placering eller tilgængeligheden af teknologi. På grund af prestige og generøse betalinger for ny teknologi leverer næsten alle hospitaler et komplet udvalg af højteknologiske tjenester. Dette supplerer en stærk tendens mod subspecialisering blandt sundhedspersonale. I tilfælde af læger faldt procentdelen af generalister versus specialister fra næsten 50 procent i 1961 til de nuværende 28 procent; hvis OB/GYN og akutmedicinske læger er inkluderet i generalistkategorien, er tallene 32 procent primærplejelæger og 68 procent specialister (Bureau of Health Professionals; Council on Graduate Medical Education). Den overflod af specialister, især dem, der er uddannet til at udføre højteknologiske procedurer, menes at forværre overudnyttelsen af nogle sundhedsydelser. Omvendt menes faldet i antallet af generalister at være en medvirkende faktor i den dårlige adgang til sundhedsydelser, som personer i landdistrikter og personer med lave indkomster i byområder oplever.

valg for fremtiden

alle lande fortsætter med at søge efter bedre omkostningsindeslutnings-og omkostningseffektivitetsmekanismer, herunder den vanskelige opgave at sætte grænser for sundhedsteknologier, der giver små marginale fordele for nogle få personer til en stor pris for samfundet.

spændingen vil vokse mellem værdierne for individuel autonomi (afspejlet i patienternes antagelse om, at retten til sundhedsydelser inkluderer alle interventioner, der er til mulig fordel, og leverandørernes antagelse om, at de har ret til at fastsætte priser og vælge, hvor og hvem de skal tjene) og bekymring til gavn for samfundet og andre samfundsmæssige behov. Forsøg på at opnå lighed i systemerne for finansiering, betaling, omkostningskontrol og levering skal tage højde for stigende konkurrence om begrænsede ressourcer og den opfattede krænkelse af personlig frihed. Afbalancering af disse konkurrerende krav vil være særlig vanskelig i USA med sine mange systemer og mistillid til regeringens engagement i menneskelige tjenester.

en fornyelse af en følelse af fællesskab og en omhyggelig afbalancering af værdier vil være nødvendig for at opnå en rimelig løsning. Selvom fremtiden er uklar, vil USA sandsynligvis genoverveje politikker for rationel fordeling mellem sundhedsydelser og andre sektorer i økonomien, regeringsregulering for at kræve universel og retfærdig adgang til definerede grundlæggende forsikringer, mandat arbejdsgiverbaseret forsikring med et offentligt finansieret sikkerhedsnet, betaling baseret på capitation med en vis justering for sværhedsgraden af sygdom hos en bestemt gruppe patienter og incitamenter (herunder stipendier og tilgivelse af lån) til udbydere, der vælger at yde primærpleje i mangelområder.

l. Glover (1995)

revideret af varduhi petrosyan

gerard f. anderson

se også: reklame; sundhedsforsikring; sundhedspolitik i internationalt perspektiv; sundhedspolitik i USA; sundhedsinstitutioner; sundhedsressourcer, tildeling af; Hospital, nutidige etiske problemer i

bibliografi

Anderson, Gerard; Reinhardt, UVI; Hussey, Peter og Petrosyan, varduhi. 2003. “Det er priserne, dumme: hvorfor USA er så forskellig fra andre lande.”Sundhedsanliggender 22 (3): 89-105.

Bayer, Thomas H. og Fiscella, Kevin. 1999. “Patienter og samfund sammen: et familiemedicinsk samfundsorienteret Primærplejeprojekt i en Urban privat praksis.”Arkiver af familiemedicin 8: 546-549.

Blank, R. H. 1988. Rationering Medicin. København: Columbia University Press.

Rådet for kandidatuddannelse.1994. Anbefalinger til forbedring af adgangen til sundhedspleje gennem Reform af Lægearbejdsstyrken, fjerde rapport. USA ‘ s Department of Health and Human Services.

Gerdtham, Ulf-G. og Jonsson, Bengt. 2000. “Internationale sammenligninger af sundhedsudgifter.”I Håndbog for sundhedsøkonomi, Red. A. J. Culyer og J. P. Elsevier Science.

Kaiser Kommissionen om Medicaid og uforsikrede. 2002a. den uforsikrede: en Primer: nøglefakta om amerikanere uden forsikring. D. C.: Kaiser Family Foundation.

Kaiser Kommissionen om Medicaid og uforsikrede. 2002b. underforsikret i Amerika: er sundhedsdækning tilstrækkelig? D. C.: Kaiser Family Foundation.Levit, Katharine, Smith, Cynthia, Cathy, et al. 2003. “Tendenser i amerikanske sundhedsudgifter, 2001.”Sundhedsanliggender 22 (1): 154-164.Montenegro-Torres, Fernando; Engelhardt, Timothy; Thamer, Mae; and Anderson, Gerard. 2001. “Er Fortune 100-virksomheder lydhøre over for kronisk syge arbejdstagere?”Sundhedsanliggender 20 (4): 209-219.

Nyhus, Joseph. 1992. “Lægebehandling Omkostninger: Hvor Meget Velfærd Tab?”Tidsskrift for økonomiske perspektiver 6 (3): 3-21.Organisationen for Økonomisk Samarbejde og udvikling (OECD). 2002. OECD ‘ s sundhedsdata, 2002. Paris: Organisationen for Økonomisk Samarbejde og udvikling.

Reinhard, Priester. 1992. “En Værdiramme for Reform af sundhedssystemet.”Sundhedsanliggender 11 (1): 84-107.

Roemer, Milton Irvin. 1991. Nationale sundhedssystemer i verden. København: Københavns Universitet Press.

Shi, Leiyu. 1998. Levering af sundhedspleje i Amerika: en systemtilgang. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers.

INTERNET ressourcer

Bureau of Health Professionals: National Center For Sundhed arbejdsstyrke Information og analyse. 2003. Sundhed Arbejdsstyrke Factbook. Administration af sundhedsressourcer og tjenester. Tilgængelig fra <http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/factbook.htm>.

Center for Medicare og Medicaid Services. Kontoret for aktuar, National Health Statistics Group. 2003. Tilgængelig fra <http://cms.hhs.gov/statistics/nhe/definitions-sourcesmethods/>.Hadley, Jack og Holahan, John. 2003. “Hvor meget lægehjælp bruger de uforsikrede, og hvem betaler for det?”Sundhedsanliggender-Eksklusiv Internet. Tilgængelig fra <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.

Lee, Jason og tollen, Laura. 2002. “Hvor Lavt Kan Du Gå? Effekten af reducerede fordele og øget omkostningsdeling.”Sundhedsanliggender-Eksklusiv Internet. Tilgængelig fra <http://www.healthaffairs.org/WebExclusives>.

Mills, Robert J. 2002. Nuværende Befolkningsrapport: Sundhedsforsikringsdækning 2001. P60-220. U. S. Department of Commerce, Economics and Statistics Administration, Census Bureau. Tilgængelig fra <http://www.census.gov/prod/2002pubs/p60–220.pdf>.