Dave Thompson
februar 2004
smerte involverer et utroligt kompliceret utal af fysiokemiske reaktioner, der fører til opfattelsen af en ubehagelig fornemmelse som følge af faktisk eller potentiel vævsskade. Mens den fulde kompleksitet i smerteprocessen er uden for rammerne af denne diskussion, en forståelse af terminologien og den grundlæggende neurofysiologi involveret er nyttig til forebyggelse og behandling af ubehag hos vores patienter.
smerter kan klassificeres som fysiologisk, hvilket henviser til kroppens beskyttelsesmekanisme for at undgå vævsskade eller patologisk, der opstår som følge af vævsskade og betændelse eller skade på en del af nervesystemet. Patologisk smerte kan yderligere opdeles i kategorier såsom nociceptiv (perifer vævsskade), neuropatisk (skade på perifere nerver eller rygmarv), visceral (stimulering af smertereceptorer i bryst-eller abdominal indvolde) og somatisk (skade på andre væv end indvolde, såsom knogler, led, muskler og hud). Det kan også defineres midlertidigt som akut (som følge af en pludselig stimulus såsom kirurgi eller traume) eller kronisk (vedvarende ud over den tid, der normalt er forbundet med vævsskade).
Nociception refererer til behandling af en skadelig stimulus, der resulterer i opfattelsen af smerte i hjernen. Komponenterne i nociception inkluderer transduktion, transmission, modulering og opfattelse. Transduktion er omdannelsen af en skadelig stimulus (mekanisk, kemisk eller termisk) til elektrisk energi af en perifer nociceptor (fri afferente nerveending). Dette er det første trin i smerteprocessen og kan hæmmes af NSAID ‘ er, opioider og lokalbedøvelsesmidler. Transmission beskriver udbredelsen gennem det perifere nervesystem via førsteordens neuroner. Involverede nervefibre inkluderer A-delta (hurtige) fibre, der er ansvarlige for den indledende skarpe smerte, C (langsomme) fibre, der forårsager den sekundære kedelige , bankende smerte, og A-beta (taktile) fibre, som har en lavere stimuleringstærskel. Transmission kan reduceres ved hjælp af lokalbedøvelsesmidler og alfa-2-agonister. Modulering opstår, når førsteordens neuroner synapser med andenordens neuroner i rygmarvets dorsale hornceller. Stimulerende neuropeptider (inklusive, men ikke begrænset til, glutamat, aspartat og stof P) kan lette og forstærke smertesignalerne i stigende projektionsneuroner. Samtidig tjener endogene (opioid -, serotonergiske og noradrenerge) faldende analgetiske systemer til at dæmpe det nociceptive respons. Modulering kan påvirkes af lokalbedøvelsesmidler, alfa-2-agonister, opioider, NSAID ‘er, tricykliske antidepressiva (TCA’ er), serotonin-selektive genoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er) og NMDA-receptorantagonister. Opfattelse er den cerebrale kortikale reaktion på nociceptive signaler, der projiceres af tredje ordens neuroner til hjernen. Det kan hæmmes af generelle anæstetika, opioider og alfa-2-agonister.
hyperresponsivitet (øget følsomhed) er et kendetegn ved både akut og kronisk patologisk smerte. Dette er et resultat af ændringer i nervesystemet respons (neuroplasticitet) på perifere og centrale steder. Perifer sensibilisering opstår, når vævsbetændelse fører til frigivelse af et komplekst udvalg af kemiske mediatorer, hvilket resulterer i reducerede nociceptor-tærskler. Dette medfører et øget respons på smertefulde stimuli (primær hyperalgesi). Central sensibilisering henviser til en stigning i ophidselse af spinalneuroner, delvist medieret ved aktivering af NMDA-receptorer i dorsale hornneuroner. Nettoeffekten er udvidede receptorfelter (smerter i tilstødende områder, der ikke udsættes for skade eller sekundær hyperalgesi) og smertefulde reaktioner på normalt uskadelige stimuli (medieret af A-beta-fibre og benævnt allodyni). Kombinationen af perifer og central sensibilisering resulterer i en stigning i størrelsen og varigheden af smerte.
da smerteresponsen er ekstremt kompleks og kan involvere flere mekanismer i det samme dyr (inflammatorisk og neuropatisk, akut og kronisk), kan intet lægemiddel i en dosis forventes at være effektivt hos hver patient. To vigtige begreber skal tages i betragtning ved behandling af smerte. Forebyggende analgesi involverer initiering af behandling, før det nociceptive respons udløses i et forsøg på at hæmme udviklingen af perifer og central sensibilisering. Multimodal analgesi er strategien om at kombinere to eller flere analgetiske lægemidler for at opnå en additiv eller synergistisk effekt. Dette reducerer de individuelle lægemiddeldoser (sænker risikoen for bivirkninger) og fungerer bedst, når hvert lægemiddel har en anden virkningsmekanisme (blokerer en anden del af det nociceptive respons).