Sådan opnås infektiv endokarditis profylakse

introduktion

infektiv endokarditis er en sjælden tilstand; imidlertid kræver den høje dødelighed og sygelighed, såvel som vanskeligheden ved behandling, forebyggende foranstaltninger. Tidligere retningslinjer anbefalede antibiotisk profylakse hos patienter med underliggende hjertelidelser med moderat eller høj risiko for infektiv endokarditis, der gennemgår en lang række invasive procedurer, der kan forårsage bakteriæmi, herunder (men ikke begrænset til) invasive tandprocedurer .

i løbet af de sidste 10 til 15 år er tilgangen til at anbefale antibiotikaprofylakse til invasive tandprocedurer blevet sat i tvivl, da patienter oplever en højere byrde af tilbagevendende bakteriæmi i deres daglige tand-og bukkale aktiviteter såsom børstning, tandtråd og tygning end de gør under sporadiske tandinterventioner. Patienter med dårlig mundhygiejne er mere tilbøjelige til bakteriæmi under daglige aktiviteter .

den lave forekomst af sygdommen gør det næsten umuligt at gennemføre et tilstrækkeligt drevet prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg, der undersøger effektiviteten af profylaktiske antibiotika til forebyggelse af infektiv endokarditis. Dataene om profylakse stammer hovedsageligt fra studier, hvor bakteriæmi betragtes som et surrogat for endokarditis. I mangel af randomiserede kontrollerede forsøg og andre data af høj kvalitet, der favoriserer rutinemæssig brug af antibiotikaprofylakse, har der været et paradigmeskift i større samfundsretningslinjer.retningslinjerne for European Society of Cardiology (ESC) og American Heart Association (Aha) har hver især begrænset profylaktiske antibiotika til de patienter med den højeste risiko for negative resultater. Det Nationale Institut for sundhed og klinisk ekspertise (NICE) retningslinjer gik et skridt videre og frarådes profylaktiske antibiotika helt .

personer med høj risiko, som antibiotikaprofylakse skal gives til, er som følger :

• patienter med proteseventiler (inklusive transkateterventiler) og patienter, der har gennemgået ventilreparation, i hvilke der anvendes et protesemateriale.
• patienter med tidligere infektiv endokarditis.
• patienter med cyanotiske medfødte hjertefejl.
• patienter i de første seks måneder efter kirurgisk eller perkutan reparation af en medfødt hjertesygdom med et protetisk materiale (på ubestemt tid i tilfælde af resterende shunt eller valvulær regurgitation).ESC-retningslinjer adskiller sig fra AHA-retningslinjer, da sidstnævnte anbefaler profylakse hos hjertetransplantatmodtagere, der udvikler hjertevalvulopati.

  retningslinjerne definerer højrisikopersoner som dem, der sandsynligvis lider af et dårligt resultat snarere end den kumulative risiko for endokarditis. Nylige epidemiologiske data har været enige om, at de højeste odds for at udvikle endokarditis eller dø af endokarditis på fem år var hos dem med tidligere infektiv endokarditis, proteser eller reparerede ventiler, medfødt hjertesygdom behandlet med en palliativ shunt eller ledning, og cyanotisk medfødt hjertesygdom. Dataene viste imidlertid også, at oddsene for at udvikle eller dø af endokarditis var signifikant høje under visse mellemrisikoforhold, såsom reumatisk ventilsygdom og medfødte ventilanomalier, der kan sammenlignes med flere højrisikoforhold og endda højere end hos dem med medfødte defekter repareret med protesemateriale, selv i de første seks måneder .Tidstendensundersøgelser efter introduktionen af disse retningslinjer og case-kohortestudier af modstridende resultater har holdt debatten i live i mere end et årti efter deres første introduktion. I mellemtiden er endokarditis hos ældre og tilfælde relateret til sundhedsydelser steget med et skift i forårsagende mikroorganismer til stafylokokker . De vigtigste trin i forebyggelse af endokarditis er fortsat at uddanne patienter til at opretholde god oral og kutan hygiejne samt overholde strengt sterile teknikker under invasive procedurer i sundhedsvæsenet.

  risici relateret til antibiotisk profylakse

  større ulemper, der førte til begrænsning af rutinemæssig antibiotisk profylakse, var spirende antibiotikaresistens, potentielle bivirkninger og omkostningerne ved behandling af en stor population for at forhindre et enkelt tilfælde af endokarditis. Profylaktiske antibiotika var forbundet med en stigning i antibiotikaresistens, især når de blev administreret gentagne gange. I England mellem 2004 og 2014 blev der ikke rapporteret om fatale reaktioner relateret til recept på 3 gram amoksicillin; der var 22,62 ikke-fatale reaktioner/millioner recepter. Seks hundrede (600) mg clindamycin forårsagede 13 fatale og 149 ikke-fatale reaktioner/millioner recept, hovedsagelig relateret til superinfektioner med clostridium difficile .

  en nylig case-crossover-undersøgelse har vist, at en række invasive procedurer gik forud for endokarditis, og det nødvendige antal til behandling var 476 for at forhindre en enkelt endokarditis-sag, hvis profylakse var 100% effektiv. Dette tal var lavere i nogle højere risikointerventioner .

  omkostningseffektivitet af antibiotikaprofylakse

  selvom omkostningerne ved administration af en enkelt dosis profylaktisk antibiotikum til en enkelt person ikke er høje, kan det kumulative antal recept i samfundet føre til en høj økonomisk byrde. En undersøgelse fra USA rapporterede, at antibiotikaprofylakse før tandprocedurer i en patientpopulation, der menes at være i fare for infektioner på fjerne steder, kunne koste op til $145 millioner om året . I en omkostningseffektivitetsundersøgelse efter NICE-retningslinjerne blev antibiotikaprofylakse for dem med mellem-eller høj risiko for endokarditis sammenlignet med No-antibiotika estimeret til at spare 2,47 kr.pr. patient med amoksicillin og 3,65 kr. med clindamycin. I gruppen med højere risiko er besparelserne næsten 40 kr. pr.patient. Dette ville føre til en kumulativ besparelse på mellem 5,5-8,2 millioner kr .med gevinster på 2.687 kvalitetsjusterede leveår årligt. Anbefalingen om administration af profylaktiske antibiotika til en højrisikopopulation synes rimelig.

  antibiotiske regimer til infektiv endokarditis profylakse

  Invasive tandprocedurer

  antibiotisk profylakse anbefales til invasive tandprocedurer, der involverer manipulation af tandkødsvæv eller periapisk region eller perforering af slimhinden, når den udføres på personer med høj risiko . Australske retningslinjer har givet en liste over tandprocedurer, der sandsynligvis vil forårsage en høj forekomst af bakteriæmi, der altid kræver profylakse. Disse områder følger:

  • tandekstraktion.
  • Periodontal kirurgi, subgingival skalering og rodplanlægning.
  • genplantning af avulsede tænder.
  • andre kirurgiske procedurer såsom implantatplacering eller apicoektomi.

  procedurer, der forårsager en moderat forekomst af bakteriæmi, kan overvejes til profylakse, hvis der udføres flere procedurer, i tilfælde, hvor proceduren er forlænget, eller ved indstilling af periodontal sygdom.antibiotikaprofylakse anbefales ikke til procedurer med lav risiko for bakteriæmi, såsom:

  • lokalanæstetiske injektioner.
  • Dental røntgenstråler.
  • behandling af overfladiske karies.
  • ortodontisk apparatplacering og justering.
  • efter udgydelse af løvfældende tænder.
  • efter læbe eller oral traume.

  det profylaktiske antibiotikum skal være effektivt mod viridans-gruppe streptokokker. Retningslinjerne anbefaler 2 gram amoksicillin givet oralt som en enkelt dosis 30-60 minutter før proceduren som det valgte lægemiddel til infektiv endokarditis profylakse. Det har vist sig at være effektivt til at reducere bakteriæmi relateret til tandbehandlinger . Amoksicillin er en semisyntetisk aminopenicillin, som kan inaktiveres af beta-lactamaser. Det har bakteriedræbende aktivitet mod streptokokker og enterokokker. Det når maksimale koncentrationer inden for en til to timer efter oral administration, Det har en kort halveringstid på 1, 5 timer, men terapeutiske niveauer opretholdes i næsten seks timer. Det har høj oral biotilgængelighed. Den sædvanlige pædiatriske dosis er 50 mg / kg med maksimalt op til 2 gr. Hvis patienten ikke er i stand til at tage orale lægemidler, betragtes parenteral administration af 2 gr amoksicillin eller ampicillin som et alternativ.

  Oral eller parenteral administration af cephaleksin 2 gr til voksne eller 50 mg/kg til børn eller parenteral administration af cefasolin eller ceftriakson 1 gr i.m./i.V. til voksne eller 50 mg/kg i.m. / i.V for børn er andre alternativer. Cephalosporin kan erstattes af en anden første – eller anden generation oral cephalosporin med tilsvarende dosis.

  hos patienter, der er overfølsomme over for penicillin, er retningslinjerne enige om, at det valgte alternative lægemiddel er clindamycin 600 mg (15-20 mg/kg op til 600 mg for børn). Det kan indgives oralt eller intravenøst 30-60 minutter før proceduren. Clindamycin er en bakteriostatisk proteinsyntesehæmmer. Maksimale serumkoncentrationer opnås inden for 45 til 60 minutter efter oral administration. Clindamycin er effektivt mod streptokokker og methicillinfølsomme stafylokokker. Nogle undersøgelser har imidlertid stillet spørgsmålstegn ved styrken af clindamycin-profylakse . Mens ESC-retningslinjer udelukkende anbefaler clindamycin hos penicillinallergiske patienter, AHA og australske retningslinjer giver en række alternativer i denne gruppe af patienter. AHA-retningslinjerne anbefaler makrolider, 500 mg asithromycin eller clarithromycin (15 mg/kg til børn). De australske retningslinjer anbefaler glycopeptider; ESC-retningslinjerne anbefaler dog ikke glycopeptider og fluorokinoloner på grund af manglen på bevis for deres effektivitet. Cephalosporiner bør afstå fra brug hos patienter, der har oplevet anafylaksi, angioødem eller urticaria relateret til penicilliner.

  det er vigtigt at administrere profylakse før proceduren, så minimale hæmmende koncentrationer af lægemidlerne vil være til stede fra begyndelsen af proceduren. Hvis patienten ikke kan modtage et profylaktisk antibiotikum før proceduren, kan det administreres op til to timer efter proceduren; forsinkelse i behandlingen kan dog føre til øget bakteriæmi. Hvis patienten har brug for flere indgreb, skal profylakse gentages med hver. Det anbefales at afslutte nødvendige indgreb i en eller to sessioner, hvis det er muligt. I betragtning af at på hinanden følgende eksponeringer for det samme antibiotikum øger resistensgraden, sundhedsudbyderen kan vælge at vælge forskellige antibiotika til efterfølgende sessioner. Disse kan være andenlinjens alternative terapier nævnt i retningslinjerne eller administration af patienten en kombination beta lactamasehæmmer såsom amoksicillin-clavulanat eller sulbactam-ampicillin . Hvis patienten allerede er i antibiotikabehandling med penicilliner, kan operationen blive forsinket indtil efter ophør af antibiotika og restaurering af den orale flora. Hvis dette ikke er muligt, kunne en alternativ gruppe antibiotika foretrækkes.

  non-dental, non-cardiac invasive procedurer

  ESC retningslinjer anbefaler mod rutinemæssig profylakse for infektiv endokarditis under luftveje, gastrointestinale, genitourinære, dermatologiske eller muskuloskeletale procedurer, medmindre det udføres på et inficeret eller koloniseret sted. Disse procedurer kan omfatte indsnit eller dræning af lokale abscesser eller procedurer udført gennem inficeret hud. Hvis patogenet er kendt, skal det behandles i overensstemmelse hermed. Hvis patogenet ikke er kendt, bør den empiriske profylakse dække de mest almindeligt forekommende patogener på dette sted. Beslutningen om at administrere profylakse for infektioner på operationsstedet skal træffes uafhængigt i henhold til relevante retningslinjer.

  til åndedrætsprocedurer, der involverer inficeret væv, kan Anti-stafylokokpenicilliner eller første – eller anden generation cephalosporiner, såsom oral cephaleksin 2 gr (50 mg/kg til børn op til maksimalt 2 gr) eller i.v. cefasolin 1 gr, administreres 30-60 minutter før proceduren. Clindamycin kan være et alternativt lægemiddel mod stafylokokker.

  gastrointestinale og genitourinære procedurer har en højere risiko for enterokokker og andre gram-negative baciller. Gramnegative baciller forårsager dog sjældent endokarditis. Asymptomatiske urinkoloniseringer bør behandles før operation. Hvis procedurerne er presserende eller involverer inficeret væv, bør det valgte antibiotikum være effektivt mod enterokokker. Det er en af de mest almindelige lægemidler, der anvendes til behandling af penicillin.

  hvis infektion involverer huden eller subkutant væv, kan staphylococcus aureus (methicillin-modtagelig eller methicillinresistent), beta-hæmolytiske streptokokker eller koagulase-negative stafylokokker være patogenerne. Vancomycin 15 mg/kg (1-1, 5 gr) givet som en langsom infusion af 1 time før proceduren er det valgte lægemiddel til forebyggelse af methicillinresistent s.aureus eller patogen s.epidermidis.

  forebyggelse af infektion med hjerteimplanterbar enhed

  den ekspanderende population, der er kandidater til hjerteimplantable enhedsterapier, har ført til en stigning i hjerteimplantable enhedsinfektioner.

  Enhedsrelateret infektiv endokarditis (involverer bly og / eller tricuspidventilen) er en del af spektret af hjerteimplantable enhedsinfektioner og kan forekomme hos patienter uden andre hjerteabnormiteter. Staphylococci, begge s. aureus og koagulase-negative stafylokokker, er de mest udbredte involverede mikroorganismer. Priserne for methicillinresistens kan variere mellem institutionerne. I et stort randomiseret placebokontrolleret forsøg reducerede en enkelt dosis 1 g i.v. umiddelbart før proceduren som profylakse signifikant device-relaterede infektioner . Cefasolin 1 gr i. V. inden for 60 minutter efter enhedsimplantation synes rimelig som det valgte lægemiddel, hvor methicillinresistens ikke er udbredt. Vancomycin givet som en langsom infusion (1gr / time) kunne foretrækkes på institutioner, hvor methicillinresistens kan være et problem, eller patienten vides at være koloniseret med methicillinresistente stafylokokker. Vancomycin kan også administreres i tilfælde af penicillin overfølsomhed. Britiske retningslinjer for diagnose, forebyggelse og håndtering af intrakardial enhedsinfektion foretrækker glycopeptider frem for cephalosporiner som førstelinjeantibiotika.

  tabel 1. Sammendrag af antibiotikabehandling i endokarditis profylakse.

  tilpasset med tilladelse fra .

  Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
  Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
  Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
  Procedure in infected/colonised tissue
  Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
  Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
  Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

  * Vancomycin bør gives som en langsom infusion 1 gr/time dosis. Start infusion 60-90 minutter før proceduren.

  konklusioner

  infektiv endokarditis er sjælden, men har en høj dødelighed. Retningslinjer har ikke været helt enige om antibiotikaprofylakse til forebyggelse af endokarditis. Kontroverser vedrørende profylaktisk antibiotikabrug til forebyggelse er ikke ophørt i løbet af det sidste årti. At give profylakse til personer med høj risiko for negative resultater, der gennemgår højrisikoprocedurer, virker effektiv og omkostningseffektiv.