Radialtunnelsyndrom

problemet

den radiale nerve bærer både motoriske og sensoriske nervefibre fra brachialpleksen ind i den distale underarm og hånd. Under sin snoede sti er der flere kompressionsområder, der kan påvirke den radiale nerve, der forårsager forskellige symptomer afhængigt af kompressionspunktet. Interessant nok kan kompression af den bageste interossesøse nerve (PIN) i den radiale tunnel forårsage to kontrasterende syndromer kendt som PIN-syndrom og radial tunnel syndrom (RTS). Inden for den radiale tunnel er der flere potentielle kompressionsområder, herunder snor af Henry, ekstensoren carpi radialis brevis (ECRB) muskel, fibrøse bånd mellem brachialis og brachioradialis muskler, den distale kant af supinator muskel, masse besætter læsioner (lipomer, ganglioner osv.), og mest almindeligt Arkaden i Frohse.

klinisk præsentation

Radial nerveindfangning forekommer almindeligvis hos patienter, der deltager i erhvervsmæssige og rekreative aktiviteter. Patienter, der har symptomer på radialtunnelsyndrom (RTS), kan være vanskelige at evaluere. Typisk vil patienter have intens smerte over den laterale epicondyle, der udstråler distalt og radialt mod den radiale styloid og tommelfinger. Derudover vil patienter ofte klage over smerter over den mobile vade, der forværres med fysisk aktivitet, især løfteaktiviteter og aktiviteter, der involverer underarmsrotation, især med albueforlængelse, håndledsbøjning og underarmspronation, dvs.åbning af dørhåndtag.

det kan være vanskeligt og udfordrende at adskille disse symptomer fra lateral epicondylitis, og endda 5-10% af patienterne kan præsentere med samtidig RTS og lateral epicondylitis. Den indledende evaluering inklusive historie og fysisk undersøgelse er afgørende for korrekt behandling af disse patienter, da de fleste billeddannelsesmetoder ikke afslører nogen abnormiteter. Interessant nok vil historien om patienter med RTS ikke involvere nogen svaghed, manglende evne til at gribe eller holde fast i genstande eller vanskeligheder med at udvide håndleddet eller fingrene, da dette er den typiske præsentation af PIN-syndrom, som involverer den samme nerve og indfangningsområde, men med rent motoriske symptomer.

fysiske symptomer på RTS er på et spektrum fra utroligt subtile med simpelthen smerte lige distalt til lateral epicondyle til svær svækkende smerte med underarmspronation, håndledsbøjning eller albueforlængelse. Typisk vil patienter have en vis ømhed over den dorsale underarm distal til den laterale epicondyle, lige hvor stiften krydser de dybe og overfladiske hoveder på supinatormusklen. 3-4 cm distalt til den laterale epicondyle; dette er imidlertid ikke altid tilfældet og er variabelt afhængigt af patientens krop habitus og omkreds. (Figur 1)

Figur 1.

interessant nok har det været oplevelsen af denne forfatter, at epicentret for smertefuld stimulus kan lokaliseres ved at tage 80% af den transepicondylære Afstand (afstanden mellem de mediale og laterale humerale epicondyler) og anvende tryk på denne afstand fra den laterale epicondyle, der peger mod den radiale stimulans, og styloid. Derudover kan smerter ofte gengives med modstået supination, passiv pronation med håndledsbøjning eller modstået lang fingerforlængelse, som er i direkte kontrast til modstået håndledsforlængelse, hvilket typisk er et symptom på lateral epicondylitis.

diagnostisk oparbejdning

når den praktiserende læge har mistanke om RTS, er den mest specifikke test, der bruges til at identificere dens tilstedeværelse, administration af et lokalt kortikosteroid i den radiale tunnel med lindring af symptomer. Når dette udføres, er det blevet foreslået, at brugen af en kortvirkende lokalbedøvelse kan bruges til at hjælpe med at bestemme korrekt placering ved at producere en bekræftende forbigående pin parese. Imaging og electromyogram/nerve conduction (EMG/NC) undersøgelser har minimale roller i evalueringen af RTS.magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er typisk ikke indikeret for RTS, men kan dog vise en pladsbesættende læsion (tumor, lipom, ganglion, bursitis osv.) eller tegn på lateral epicondylitis. I tilfælde af PIN-syndrom bør et lipom være af høj mistanke og en MR opnået for at udelukke dette. EMG-og NC-undersøgelser er typisk ufattelige, da sensoriske nervefibre ikke evalueres på disse undersøgelser. De kan dog i sjældne tilfælde vise enten uopdaget PIN-syndrom eller tegn på cervikal radikulopati.

ikke–operativ Ledelse

behandling af RTS syndrom er en vanskelig opgave. Der er ikke foretaget gode undersøgelser for at bestemme den bedste behandlingsalgoritme for RTS-syndrom. Typisk begynder behandlingen konservativt med aktivitetsmodifikation, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er), strækning og statisk spaltning. Patienter bør undgå positioner, der placerer albuen i forlængelse, håndleddet i bøjning og armen i pronation, ligesom at skrive på et tastatur.

indikationer for kirurgi

hvis konservativ behandling ikke mindsker patientens symptomer, kan operativ dekompression forsøges. Det er blevet foreslået temmelig vilkårligt, at konservativ behandling udføres i et år før kirurgisk indgreb.

kirurgisk teknik

talrige kirurgiske teknikker er blevet beskrevet til kirurgisk efterforskning og kirurgisk bestemmelse af stedet for radial nervekompression. Af de beskrevne er brachioradialis-opdelingsmetoden typisk den mest anvendte.

i denne forfatters praksis:

• patienten er placeret liggende med den operative arm / underarm på et smalt armkort.

• en turnering placeres på den mest proksimale del af armen, afhængig af patientens habitus. Armen hæves i 60 sekunder uden brug af en ekssanguinationsmuffe/indpakning, og turneringen oppustes til 250 mmHg (minimum 100 mmHg over patientens systoliske blodtryk).

• armen er placeret i en neutral rotationsposition, med tommelfingeren pegende i samme plan som humerus.

• en linje er markeret på underarmen med en kirurgisk markeringspen, der forbinder toppen af den laterale epicondyle med den radiale styloidproces. Et snit foretages derefter med et midtpunkt svarende til 80% af den transepicondylære afstand og forlænges 2 cm proksimalt og distalt langs den tegnede linje (figur 2).

• efter hudinsnittet i fuld tykkelse skæres antebrachial fascia, og muskelfibrene i brachioradialis-muskelen opdeles ved hjælp af stump dissektion.

• Når brachioradialis split dissektion er afsluttet, vil supinatorens overfladiske fibre blive synlige, som det fremgår af deres forskellige fiberretning. Kirurgen vil nu være i stand til at palpere stiften i bevægelse med et ciffer placeret forsigtigt på supinatoren, mens han udtaler-supinerer underarmen. Nerven vil føles at bevæge sig under det palperende ciffer.

• når den nøjagtige placering af stiften er identificeret, kan supinatorens overfladiske blad omhyggeligt skæres i tråd med nerveforløbet og hæves væk fra nerven nedenunder. Nerven kan derefter spores proksimalt og distalt med en kombination af skarpe og stumpe dissektionsmetoder til frigivelse af eventuelle kompressionssteder. (Figur 3)

• fibrøse bånd, såsom den aponeurotiske proksimale kant af supinatoren, kan simpelthen skæres ind, men arterielle og venøse kompressionssteder skal muligvis bindes af eller kauteriseres med en bipolar radiofrekvenssonde.

• når alle kompressionssteder er fjernet, skal turneringen tømmes for at identificere eventuelle blødende kar og forhindre potentiel postoperativ blødning. Lokalbedøvelse infiltreres i snittet, og patienten advares på forhånd om, at et håndledsdråbe vil blive oplevet, indtil lokalbedøvelseseffekten aftager mellem 2-6 timer.postoperative instruktioner inkluderer fuldt aktivt og passivt bevægelsesområde, analgesi efter behov og kryoterapi for at hjælpe med at reducere hævelse og forbedre smertekontrol. (Figur 4)

figur 2.

Figure 3.

Figure 4.

perler og faldgruber af teknik

perler

• Når du forsøger at identificere steder med kompression af stiften dybt til det overfladiske supinatorblad, vil blid perkussion af nervekanalen resultere i håndledsrefleks, der er dorsifleksion i et irritationsområde.

• Når du prøver at lokalisere stiften i den radiale tunnel, perforerer lejlighedsvis små arboriserende grene undertiden supinatorens overfladiske blad. Disse små grene, hvis de omhyggeligt spores proksimalt, vil bidrage til at føre dissektionen tilbage til hovednervestammen.

faldgruber

• Når en patient ikke forventer et håndledsdråbe efter operation med lokalbedøvelse infiltration til postoperativ smertekontrol, fører det til meget utilfredshed. Så efter en fuld dekompression og lokalbedøvelsesinfiltration skal du informere patienten om et midlertidigt håndledsdråbe.

• hvis såret lukkes uden at kontrollere for blødning i små kar, kan det lukkede rum med et stigende blødningsvolumen føre til sekundær PIN-kompression eller rumsyndrom. Derfor skal du tømme turneringen efter dekompression af stiften og ætse alle blødende kar inden sårlukning.

potentielle komplikationer

• radial nerve neuropraksi

  sekundær pinkomprimering

Rumsyndrom

postoperativ rehabilitering

Der er ingen aktuelt accepterede / offentliggjorte postoperative protokoller til rehabilitering af radial tunnel. Brug af postoperativ spaltning i supination kan medvirke til at mindske symptomerne i den umiddelbare postoperative periode, hvor hævelse forventes at være en væsentlig bidragyder til fortsatte symptomer. Ellers kan patienten efter helbredelse frigives for gradvist at øge deres aktivitet. Nogle patienter kan kræve rehabilitering med gradvis stræknings-og styrkelsesøvelser på grund af enten langvarig immobilisering, der forårsager fortsat svaghed eller misbrug fra selve den kliniske enhed.

resultater/bevis i litteraturen

Radial tunnel frigivelse har vist sig i adskillige undersøgelser at være effektiv til at lindre symptomer hos 67-92% af patienterne, men efterfølgende undersøgelser har kun afsløret 40% patienttilfredshed med deres operation og endnu værre tilfredshed, hvis tilsvarende retssager eller arbejdstagerens erstatningskrav er aktive. Af nyere note kan behandlingen af RTS-syndrom være generende med muligheden for samtidige sygdomsprocesser såsom lateral epicondylitis, cervikal radikulopati og dobbeltknusningsfænomener, der alle har lige så dårlige resultater.

Huisstede, B.. “Interventioner til behandling af Radialtunnelsyndrom: en systematisk gennemgang af observationsstudier”. Journal of Hand Surgery. vol. 33. 2008. s.72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, V. D.. “Radialtunnelsyndrom: langsigtede resultater af kirurgisk dekompression”. Journal of Hand Surgery. vol. 22. 1997. s. 889-896. Sarhadi, N. S.. “Radialtunnelsyndrom: diagnose og styring”. Journal of Hand Surgery: British & europæisk. vol. Bind 23. 1998. s. 617-619. Sotereanos, D. G.. “Resultater af kirurgisk behandling af radialtunnelsyndrom”. Journal of Hand Surgery. vol. 24. 1999. s. 566-570.

Resume

patienter, der præsenterer tegn på symptomer på RTS, skal have en grundig historie og fysisk udført med fokus på stedet for smerte, bevægelser, der forværrer symptomer, og mulige alternative diagnoser eller samtidige sygdomsprocesser. Patienter med radialtunnelsyndrom skal oprindeligt behandles konservativt med aktivitetsmodifikation og muligvis splinting. Skulle disse mislykkes behandling, steroid injektioner kan blive underholdt til både at behandle og diagnosticere problemet. Før kirurgisk indgreb skal alternative diagnoser og samtidige sygdomsprocesser undersøges inden kirurgisk indgreb. I sidste ende kan kirurgisk behandling udføres, hvis tilstrækkelig symptomlindring ikke opnås med ikke-operative metoder. Radial tunnel release kirurgi har vist sig at være effektiv til at lindre symptomer, men mange patienter kan fortsat være utilfredse, især hvis tilsvarende retssager eller arbejdstagerens erstatningskrav er til stede.