til fordel
teknologi forbedrer pleje, bekvemmelighed og kommunikation
af Ken Jeffers, OD
Jeg bruger ultra-bredfelt billeddannelse (UVFI) som et alternativ til, og nogle gange endda en erstatning for, udvidelse hos mange af mine patienter.
Jeg sagde det. Hvis du er medlem af et optometrisk socialt medieside, har du sandsynligvis allerede dannet en mening om mig baseret på denne første sætning, og det er måske ikke positivt. Jeg beder dig ikke om at være enig med mig. Hellere, jeg beder dig om at høre mig ud med et åbent sind. Denne artikel er ikke en videnskabelig afhandling, der sammenligner UVFIS kliniske nøjagtighed i en nethindeeksamen med en udvidet funduseksamen, fordi der er masser af dem, der allerede er skrevet. Jeg skriver som en typisk privat praksis optometrist, der tilfældigvis tror på teknologien, fordi jeg har brugt den næsten hver dag i praksis i de sidste fem år.
- udvidelse er stadig den standard for pleje, som en optometrist vil blive afholdt i en domstol.1
- ingen teknologi kan erstatte en god sagshistorie og klinisk undersøgelse.
- UVFI er et fremragende værktøj til rådighed—ligesom en flaske Tropicamid.
- jeg har ingen finansielle aftaler eller påtegninger til at afsløre. Jeg ejer en Optos Daytona, men der er andre enheder at vælge imellem.
- hos alle patienter, som jeg bruger UVFI, ser jeg stadig på deres optiske nerve og makula med en funduslinse ved spaltelampen for en ufortyndet kikkertvisning.
nu hvor de er væk fra mit Bryst, lad mig fortælle dig, hvordan jeg bruger den ultra-bredfelt billeddannelsesmodalitet, og hvordan det har været til gavn for både mine patienter og praksis.
UVFI kan give ekspansive udsigter over nethinden og hjælpe med at dokumentere udviklingen af utallige tilstande, såsom diabetisk retinopati, set her i sin alvorlige form. Klik på billedet for at forstørre. Foto: Optos
Jeg har fem grundlæggende grunde til, at du overvejer dig på dit kontor:
1. Patienter kan ikke lide at blive udvidet. Hvis du er interesseret i, hvad dine patienter synes, og hvad der motiverer dem til at søge—eller undgå—pleje, ville det være uklogt at ignorere denne kendsgerning.
indrømmet, vi har alle set patienter, der overdriver bivirkningerne af udvidelse. Jeg har hørt alt fra, “sidste gang jeg blev udvidet, jeg var blind i tre dage” til “jeg har ikke været i stand til at se det samme siden den sidste øjenlæge udvidede mig, og jeg vil aldrig lade nogen gøre det mod mig igen.”Vores patienter kan være, skal vi sige, dramatiske. Så hvis du havde mulighed for at gøre deres øjenundersøgelser lettere, ville du ikke overveje det? Vi har potentialet til at revolutionere den måde, vi arbejder på. Det er en genial teknologi, og patienter elsker det. Jeg har fået flere patienter til at aftale en aftale på mit kontor, fordi de hørte om UVFI og foretog en internetsøgning for at finde et kontor, der leverer denne diagnostiske modalitet. Når disse patienter til stede på mit kontor, jeg er altid omhyggelig med at fortælle dem, at UVFI ikke virker for alle, og jeg kan stadig nødt til at udvide deres øjne.
2 . Patienterne er imponerede over teknologien. Når mine teknikere fanger billedet med ultrabredt felt, spørger patienter ofte, hvad enheden gør. De er nysgerrige efter det. Når jeg viser dem billedet af deres eget øje og sammenligner det med billeder fra patologibiblioteket, blæses de ofte væk med det, vi kan se. Når jeg viser dem billeder af patienter med choroidal melanomer, diabetisk retinopati, hypertensive retinopati, papilledema og anden patologi, kommenterer de ofte: “jeg vidste ikke engang, at du kunne se disse typer problemer i en øjenundersøgelse.”UVFI giver mig mulighed for at vise dem førstehånds, hvordan disse forhold ser ud og uddanne dem om vigtigheden af regelmæssige øjenundersøgelser.
Jeg tror virkelig, at jeg har forbedret mine patienters overholdelse af deres øjenundersøgelsesfrekvens. Selvom jeg ofte forklarer, hvad jeg laver, og hvad jeg kan se under en udvidet fundusundersøgelse, ser det ikke ud til at have den samme indflydelse på overholdelse som patienten “undersøger” deres egen nethinde med mig.
3. I visse tilfælde kan UVFI være bedre end en udvidet undersøgelse ved hjælp af en konventionel funduslinse ved spaltelampen eller med et binokulært indirekte oftalmoskop. Før du trykker på” send ” på den had-e-mail, du lige har komponeret, tror jeg også, at en udvidet fundusundersøgelse er bedre end UVFI i visse tilfælde. Ideelt set er det bedst at gøre begge dele. Sandfærdigt kan visse patologier ses bedre med UVFI, mens andre kan ses bedre gennem udvidede pupiller.
enhver patologi, der kræver et tredimensionelt billede af fundus (f. eks. makulært ødem eller enhver retinal læsion med risikofaktorer for malignitet, inklusive forhøjelse) kræver en god udvidet undersøgelse—plus UVFI.2-4 fordi UVFI giver op til et 200-graders tidsmæssigt og nasal billeddannelsesfelt og kan afbilde op til 82% af nethinden, er det ofte bedre—30% bedre i en undersøgelse—at lokalisere perifere retinale læsioner såsom tårer, huller, nevi og hemes end en udvidet undersøgelse.5,6
forskning tyder også på, at UVFI kan være en fordel, når man undersøger patienter med diabetes. En undersøgelse fandt, at UVFI sammenlignet med standardteknikker identificerede retinal nonperfusion og neovaskularisering i yderligere 10% af øjnene, mens andre forskere fandt, at diabetisk retinopati blev identificeret 17% oftere i ikke-mydriatrisk UVFI sammenlignet med etdrs-standarden.7-9
at se hele nethinden på en gang giver en klar fordel inden for rammerne af diagnosticering af perifere læsioner.5 Det er ikke let at gå glip af retinal patologi med UVFI, så længe du får billeder af god kvalitet.
4. Det giver et permanent, digitalt billede i patientens diagram til fremtidig reference. Hvor mange gange har du fundet noget på en udvidet fundusundersøgelse og spekuleret på, hvor længe det havde været der? Ingen nyder det ængstelige øjeblik, når vi tænker på os selv, “er dette nyt, eller savnede jeg det sidste år?”UF fjerner næsten denne tvivl. Og jeg ved ikke om dig, men mine ultra-bredfelt billeder er lidt bedre end mine retinale tegninger.
5. UF kan være profitabel. Enheden er dyrt at købe, men jeg har fundet ud af, at det betaler sig selv, hvis du tror på teknologien som jeg gør. Fangstfrekvensen på mit kontor er mellem 70% og 80%, og jeg opkræver et nominelt gebyr for denne service. Denne indkomst er ikke modtagelig for tilbageførsler, rabatter eller kontraktlige gebyrer, Vi er blevet alt for vant til i optometri i dag. Der er intet galt med at tjene penge på en tjeneste, der gavner patienten, og som de ønsker.
fordelen er heller ikke kun økonomisk: den sparer også tid. Vi ved alle, at udvidelse sandsynligvis er den største flaskehals i vores kontorstrøm. Jeg sparer i gennemsnit 20 minutter på hver øjenundersøgelse, når jeg bruger ultra-bredfelt billeddannelsesmodalitet i stedet for udvidelse.
troens kraft
men husk, beslutningen om at bringe ny teknologi ind på dit kontor bør aldrig være økonomisk motiveret. Før jeg vedtager nyt udstyr på mit kontor, sørger jeg for, at det opfylder to kriterier: det skal være til gavn for mine patienter på en eller anden måde, og det skal være i stand til at betale for sig selv og på et tidspunkt blive rentabelt.
Hvis du tilføjer denne teknologi til dit kontor, er det afgørende, at du tror på det. Nogle optometrister er ikke om bord, og det respekterer jeg. Du skal beslutte, om det passer til din praksiskultur og din egen kliniske filosofi. For at få succes i din praksis, skal du sørge for, at dit personale forstår det, og at de alle har det samme “script”, når de forklarer det til patienterne. Du må dog ikke uddelegere uddannelsen til dit personale helt, da anbefalingen i sidste ende skal komme fra dig, lægen, for at bruge modaliteten. Tal med patienterne om det selv. De fortjener mere end en fotokopieret uddeling blandet med bundtet af optagelsespapirer, de får i venteværelset.
da ultra-bredfelt billeddannelse er valgfri, er dette det nøjagtige script, jeg bruger med mine patienter:
” Den næste del af eksamen er den interne øjenhelseundersøgelse. Dette er den del af eksamen, hvor vi ser efter øjenhelseproblemer såvel som generelle sundhedsmæssige problemer, der kan opdages gennem din øjenundersøgelse. Den traditionelle måde at udføre denne eksamen på er med udvidelse (jeg forklarer derefter, hvad udvidelse er og gør), som er en tjeneste, der er dækket af din forsikring, men som er mindre praktisk for dig. Vi har nu et alternativ til udvidelse kaldet ultra-bredfelt billeddannelse, som koster ekstra, men er hurtigere og mere praktisk. I de fleste tilfælde er det tilstrækkeligt, men det afhænger af kvaliteten af de billeder, vi er i stand til at fange. Hvis billederne ikke kan bruges efter min mening, bliver jeg nødt til at udvide dig, og du bliver ikke debiteret for UVFI i dette tilfælde. Hvad foretrækker du i dag?”at vildlede en patient til at tro, at UVI er en erstatning for udvidelse, er uetisk og afspejler i sidste ende dårligt på vores erhverv. Jeg bruger kun UVFI til rutinemæssig pleje eller til at fange patologi. Jeg bruger aldrig UVFI alene, når en patient præsenterer symptomatologi, der klart kræver en udvidet undersøgelse for korrekt evaluering.
Jeg er ikke opmærksom på kritikernes påstande om UF, og jeg er enig med mange af dem. Mens jeg støtter brugen af UVF, kommer det stadig med begrænsninger og ulemper.5,10 for eksempel er billeder af god kvalitet afhængige af patientsamarbejde; der er behov for en vis træning for at fange billeder af god kvalitet; artefakter fra øjenlåg og øjenvipper kan hindre udsigten, især af den overlegne og ringere nethinde; billeder kan være slørede på grund af medieopaciteter; kameraet kan skabe artefakter; og så videre. Bortset fra den sidste grund kunne disse begrænsninger uden tvivl også forekomme under en udvidet fundusundersøgelse.
aldrig har en medicinsk anordning i optometri inspireret sådan medrivende debat! Jeg mener personligt, at dette emne er så følelsesladet for mange af os, fordi nogle af vores kolleger vildleder vores patienter til at tro, at det er en erstatning for udvidelse.
Få vil hævde, at UVFI ikke er en nyttig teknologi, og når den præsenteres for vores patienter korrekt og etisk, kan den bruges som et alternativ til udvidelse hos mange af vores patienter.
Dr. Jeffers er en deltagende optometrist hos Professional Eyecare Associates i Casa Grande.
i Opposition
alt, hvad der glitter, er ikke guld
af Paul C. Ajamian, OD
vil du tillade en kirurg at operere på dig med et øje okkluderet? Stereopsis giver en læge en bedre forståelse af dybden og konturen af kliniske enheder. Det er simpelthen for værdifuldt for resultatet til at blive kastet til side under dække af bekvemmelighed—eller værre, fortjeneste.
Ingen af vores 35-årige Omni Atlanta comanagement centers ejer en UVFI-enhed, fordi modellen ikke rigtig fungerer til en praksis som vores, og jeg er ikke glad for, hvad den lærer vores patienter. Vi udvider hver patient, der har brug for det, og de forventer det, så der er normalt ikke noget argument mellem patient og kliniker.
forståeligt nok er der et stigende antal patienter, der vil vælge en primærplejepraksis, der har UVFI og ikke udvides. Dette sætter den praksis, der ikke har instrumentet, i en ulempe, så nogle praksis har givet op og bragt instrumentet ind som en screeningsenhed for at tiltrække patienter.11 Dette giver lægen mulighed for i det mindste at forklare patienten ansigt til ansigt nødvendigheden af udvidelse i deres særlige tilfælde.
det er sikkert at sige, at der ikke er noget galt med en enhed til at screene fundus. Men når screener opfanger noget mistænkeligt eller tvivlsomt i udseende, er udvidelse stadig standarden for pleje for yderligere at afgrænse problemet.11
Den plejemodel, jeg tager undtagelse fra, kan eksemplificeres ved følgende scenarie: patienten præsenterer til receptionen for at logge ind til deres årlige eksamen, og receptionisten siger: “vil du gerne kortlægges i dag? Testen koster $ 45 og giver os mulighed for at give afkald på udvidelse, en procedure, der forårsager smerte og lysfølsomhed og sløret syn i et antal timer efter eksamen.”Hvad ville du sige, hvis det blev præsenteret på den måde? Det sætter ikke kun patienten i stand til at vælge deres egne medicinske testprotokoller, det fremsætter også implicit forestillingen om, at udvidelse er dårlig. Hvis de vælger UVFI og senere bestemmer du, at de stadig skal udvides, er du nu i den akavede position at skulle overbevise dem om at gøre noget, som du fortalte dem, at deres $45 ville forhindre. Jeg ved, at dette kan virke som en overdrivelse, men patienter hører, hvad de vil høre, og denne tilgang til at tilbyde en “dilatationsfri” eksamen kan få dig til at svømme opstrøms på et tidspunkt i fremtiden.
i vores comanagement praksis vil patienter undertiden præsentere fra andre optometrister og vil anmode om UVFI. For eksempel blokerede en, der for nylig præsenterede for en kataraktevaluering, mig fysisk, da jeg var ved at udvide hende og sagde: “Dr. H udvider mig aldrig! Vil du ikke kortlægge mig, som han gør?”Hun troede virkelig, at vores eksamen var ringere end hans, fordi vi lavede en udvidet eksamen i stedet for UVFI, og intet kunne siges, der ville ændre hendes mening.12
det er vigtigt at rådgive patienter om, at UVFI ikke er en erstatning for en udvidet undersøgelse. Medmindre vi kører dette punkt tilstrækkeligt hjem, skal vi lære en hel generation af patienter, at de ikke behøver at blive udvidet, og værre, at udvidelse har forfærdelige bivirkninger og ikke længere er standarden for pleje. Hvis vi tager os af at behandle UVFI som en screeningsmodalitet, er det ikke noget problem. Men når vi lægger for meget lager i det, vil der opstå problemer.
denne nethindebrud med nethindeløsning, set efter behandling (højre), blev diagnosticeret ved hjælp af udvidet funduskopi, men var ikke tilsyneladende forbehandling (venstre) ved hjælp af UVFI. Klik på billedet for at forstørre. Foto: Jessica Steen, od
kliniske tilfælde-i-punkt
som kliniker er en af de problemer, jeg har, at brug af UVFI kan forårsage falske positive—noget vi har set i vores henvisningsindstilling mere end en gang. Jeg har fået en række patienter sendt til os for nethindeløsning (RD), makulære huller, skisis og grenarterie okklusioner, der faktisk havde artefakter på UVFI—klinisk set intet—men fik at vide, at de havde en potentiel større øjenlidelse, der krævede operation. Og det er ikke kun falske positiver, der udgør risici for vores patienter og praksis; klart, falske negativer ville være endnu værre.
den savnede glaukom patient. Manglende udvidelse sætter patient og kliniker i betydelig risiko for manglende glaukom.2 For nylig blev en 72-årig patient henvist til en grå stær evaluering uden omtale af andre problemer. Hun var blevet set årligt med undersøgelser udført ved hjælp af en optomap (Optos), men ingen udvidet funduskopi. Vores evaluering afslørede, at patienten havde 0,9 Kopper og 15-graders felt tilbage på grund af kronisk åbenvinklet glaukom i slutstadiet. I forbindelse med min kliniske praksis er de største grunde til at udvide at se på synsnerven og udelukke glaukom, uanset IOP eller familiehistorie. Den eneste måde at evaluere nerven på er gennem en udvidet pupil med en håndholdt linse. Kortlægning med UVFI falder langt kort, hvis du stoler på det for at udelukke denne potentielt ødelæggende sygdom.
Rd falske positiver. Mindst to patienter har for nylig præsenteret for vores klinik med en diagnose af nethindeløsning efter billeddannelse med UVFI. Disse patienter var, for at være helt ærlige, bange for døden-og med rette, da de blev sendt til os til operation. Da vi udvidede dem, var deres nethinder flade og viste ingen tegn på RD.
Så hvad giver? Det mest åbenlyse udestående problem, som disse sager illustrerer, er, at UVFI ikke blev brugt som en supplerende modalitet eller et screeningsværktøj, der kan samle indledende røde flag, som derefter ville blive undersøgt yderligere ved hjælp af plejestandarden, udvidelse. Som med al teknologi er forkerte fund mulige, og at sende patienter til en anden professionel uden udvidelse bør undgås for enhver pris.
forskning viser, at UVFI har dårlig billeddannelse til påvisning af nethindehuller, tårer og postoperativ ardannelse, især i den underordnede og overlegne periferi.10 omkostningerne ved ikke at udvide sig med mistænkelige fund, især hvis du har mistanke om patologier som disse, kan måles med hensyn til skade for patienten. Vi har ansvaret for at øve på en måde, der giver de bedst mulige okulære og systemiske resultater for vores patienter. Udøvere forventes at dæmpe patientens frygt—ikke skabe dem. Når vi gør det uden nogen forsvarlig grund, er det simpelthen dårlig praksis.
erhvervet skal understrege, at udvidelse ikke er dårlig og noget, der skal undgås. Der er intet galt med at bruge “praktiske” modaliteter til at bringe patienter ind på kontoret til en udvidet eksamen. Men udøvere er nødt til at indse, at UVFI, når det tjener dette formål, simpelthen ikke er en erstatning for udvidet funduskopi. efter mange års utrætteligt arbejde med at udvide vores praksisområde til at omfatte dilaterende dråber, synes vores erhverv på nogle måder at gå baglæns ved at undervise patienter, en efter en, at denne procedure er unødvendig og undgåelig. Vi underminerer mange års arbejde i lovgiveren og klasseværelset ved at gøre det, vi synes er mere praktisk og hensigtsmæssigt for vores patienter.
i nogle tilfælde er det. Ville jeg udvide en 1D myope kontaktlinsebærer hvert eneste år? Nej, sandsynligvis ikke, Og det kan være godt at gøre i de skiftende ikke-dilatationsår. Men at sælge det som en erstatning er skadeligt og uansvarligt.13 det store spørgsmål, der findes, er, om du, en specialist inden for øjenpleje, mener, at udvidelse opfattes af patienten som negativ—i det væsentlige løser et problem. Hvis du gør det, patienter vil samle op på det og vedtage de samme overbevisninger.mens bredere billeder har deres værdi, betyder de også mindre forstørrelse, og mange læger kan ikke lave hoveder eller haler af det, de ser på grund af minimering. Men ODs vil fortælle mig, at de finder ting på UVFI, som de ikke ville have set ellers. Ja, det er selvfølgelig tilfældet. Men, jeg vil sige, at de måske ikke har kigget nøje nok, fordi de vidste, at UVFI ville fange deres misser. Dette finder jeg analogt med tendensen blandt unge ODs og MDs i, hvordan de nærmer sig makulaen: se et fem sekunders kig på anatomien og sig, “lad os bestille en okt.”Vi er nødt til at se nøje med øjnene, og hvis der opdages en epiretinal membran, er OLT passende til at dokumentere og måle fundet. Ellers er vi på vej ned ad en sti med “automatiserede” eksamener, hvor instrumenterne har overtaget processen.
med onlinesider som Opternativ, der promoverer “øjenundersøgelser” uden at gå til lægen, kan du blive endnu en form for supplerende test spundet som et telemedicinsk værktøj, der lærer patienter, at en ansigt til ansigt-eksamen ikke er nødvendig.13 vores vitale, uerstattelige rolle er at absorbere alle de diagnostiske data, vi kan, og tilbyde en vurdering—det er medicinens “kunst”, og ingen maskine kan erstatte den. Derefter kan vi bestille test for at dokumentere, måle og etablere basislinjer for de forhold, der først blev observeret med klinikerens øje.14,15
vær tro mod dine principper
du er helt sikkert en god modalitet til dokumentation og kan være et nyttigt supplement til etablerede plejeprotokoller. Men alt for ofte bliver det kliniske tilfælde for det sammenflettet med økonomiske rationaliseringer. Vi ser undertiden Gee-suse appel af et skinnende nyt stykke teknologi—patienter vil elske det, vi ser så højteknologisk ud—og bliver ført på afveje og overvejer den indtægtsstrøm, det kan medføre. Men det er klogt at huske din Shakespeare: alt, hvad der glitter, er ikke guld.
formålet med supplerende modaliteter er ikke at styre patienter til en test med det primære formål at tjene penge. En screening test er fint, så længe det fører til en detaljeret fundus eksamen, i stedet for at fungere som en erstatning for en. Sørg for, at du kun tænker på den kliniske værdi, som enhver enhed bringer til din praksis og dine patienter.13,14
min praksis har udvidet patienter i 38 år. Når patienter uddannes om nødvendigheden af en procedure, opfattes det ikke som ubelejligt. Hvis vi lærer vores patienter, at udvidelse er en dårlig ting, så vi kan sælge dem en a la carte—test, er det en bjørnetjeneste for vores patienter og vores erhverv-og efter min mening uetisk.13
hvis testen i sidste ende øger overholdelsen af regelmæssige udvidede øjenundersøgelser, så vær det. Men glem ikke hovedmålet: overholdelse af plejestandarden. Dr. Ajamian er centerdirektør for Omni Eye Services i Atlanta.
1. AOA evidensbaseret optometri guideline development group. Evidensbaseret Klinisk Praksis Retningslinje. Omfattende voksen øje og Vision undersøgelse. American Optometric Association. St. Louis, MO; 2015. Tilgængelig på www.aoa.org.
2. American Academy of Ophthalmology foretrukne praksis mønstre udvalg. Retningslinjer For Foretrukne Praksis. Primær Åbenvinklet Glaukom. San Francisco, CA; American Academy of Ophthalmology; 2015. Tilgængelig på www.aao.org/ppp.
3. Taylor HR, Vu HT, McCarty CA, Keeffe JE. Behovet for rutinemæssige øjenundersøgelser. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(8):2539-42.
4. Siegel BS, Thompson AK, Yolton DP, et al. En sammenligning af diagnostiske resultater med og uden pupilleudvidelse. J Am Optom Assoc. 1990;61(1):25-34.
5. Opdatering på bred-og ultra-bredfelt retinal billeddannelse. Indisk J Ophthalmol. 2015;63(7):575-81.
6. Brun K, sy Jm, Trempe C, et al. Sammenligning af billedassisteret versus traditionel fundusundersøgelse. Øje og hjerne. 2013; 2013(5):1–8.
7. ASSKER GD, Parlitsis G, et al. Angiografi med Ultra bredt felt forbedrer påvisning og klassificering af diabetisk retinopati. Nethinden. 2012;32:785-91.
8. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, et al. Ikke-mydriatisk ultrabredt feltbilleddannelse sammenlignet med udvidet standard 7-felt 35 mm fotografering og retinal specialistundersøgelse af diabetisk retinopati. Am J Ophthalmol. 2012;154:549-559.
9. Silva PS, Cavallerano JD, vejafgifter S, et al. Potentielle effektivitetsfordele ved ikke-mydriatisk ultrabredt felt nethindebilleddannelse i et okulært telehealth diabetisk retinopati-program. Diabetes Pleje. 2014;37:50-5.
10. Kornberg DL, Klufas MA, et al. Klinisk anvendelighed af ultra-bredfelt billeddannelse med Optos Optomap sammenlignet med indirekte oftalmoskopi i indstillingen af ikke-traumatisk rhegmatogen retinal løsrivelse. Semin Opthalmol. 2015; 21:1-8.
11. En Optometrist Guide til klinisk etik. Bailey RN, Heitman E, eds. St. Louis, MO: American Optometric Association, 2000.
12. Deyo RA. Cascade effekter af medicinsk teknologi. Annu Rev Folkesundhed. 2002;23:23-44.
13. Rådgivende udtalelse om etiske regler. Passende undersøgelses-og behandlingsprocedurer. San Francisco, CA: Am Acad Ophthal; 2007. Tilgængelig på www.aao.org/ethics-detail/advisory-opinion–appropriate-examination-treatment.
14. Augsburger JJ. Unødvendige kliniske tests i oftalmologi. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:143-7.
15. Mold JV, Stein HF. Kaskadeffekten i klinisk pleje af patienter. N Engl J Med. 1986;314(8):512-4.