Proximal Humerus Fractures

Figure 3: Various “two-part” fractures.

“Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.

derudover kan skader omfatte brud på ledoverfladen (hovedopdelende brud og impaktionsfrakturer) og forstyrrelse af glenohumeral artikulation (brudforskydning).

CT-scanning kan være nyttigt til evaluering af artikulær involvering, grad af forskydning, indtryksfrakturer og glenoid rimfrakturer. Det kan også være nyttigt, når det ikke er muligt at opnå en aksillær visning.

MR er normalt ikke indiceret, medmindre rotator manchet integritet skal vurderes.

advarsel: Neer / Codman-klassificeringen bruges allestedsnærværende, selvom det blev set at have ret lav pålidelighed (~50%) i rapporterede undersøgelser. Desværre hjælper CT-scanninger heller ikke meget. Det kan være en funktion af de vilkårlige kriterier på 1 cm og 45 grader. Det kan være bedst at” overcall ” forskydning i nogle tilfælde: for eksempel behandling af en en-delt større tuberøsitetsfraktur som en todelt brud, da fragmentet let kan ramme, selvom kun 9 mm eller 40 grader forskydes.

Epidemiologi

proksimale humerusfrakturer udgør ca.5% af alle frakturer. Forekomsten er 300.000 om året. Mekanisme er enten gennem en høj energi traumer hos yngre individer eller lavenergi falder hos ældre. Ældre individer vil opretholde en brud fra et fald, især hvis der er underliggende osteoporose. Mere end 2/3 af proksimale humerale frakturer opretholdes af kvinder. De fleste proksimale humerusfrakturer (85%) er ikke-fordelt.

differentialdiagnose

listen over mulige diagnoser, der kunne forklare den typiske præsentation af en proksimal humerusfraktur, inkluderer en skulderforskydning, en AC-ledd adskillelse eller en scapular, spinal eller ribbeskadigelse. Bemærk, at især hos højenergi-traumapatienter er samtidige skader almindelige. Tilstedeværelsen af en proksimal humerusfraktur udelukker således ikke en anden muskuloskeletaldiagnose. Det er også vigtigt at udelukke diagnosen pneumothoraks og hemothoraks; aksillær, supraskapulær eller brachial pleksus nerveskade; og aksillær arterie skade. Skader på rotatormanchetten er almindelig med fordrevne brud.

røde flag

proksimale humerusfrakturer med åbne sår (eller forestående åbne sår, f.eks. tenting af huden ved knoglefragmenter) kræver akut ortopædisk intervention.

patienter kan rapportere paræstesier eller nedsat fornemmelse på grund af diffus hævelse; en detaljeret neurovaskulær vurdering er berettiget, især i forbindelse med sådanne symptomer. Den mest skadede nerve er den aksillære nerve, og den kan testes selv uden at bevæge skulderen ved at vurdere sensation over deltoidmusklen og verificere mindst isometrisk deltoidkontraktion.

perifere impulser kan forblive håndgribelige på grund af kollateral cirkulation. En vaskulær skade kan mistænkes på grund af mekanisme eller tegn på ekspanderende hæmatom.

en brud fra et simpelt fald fra en stående højde antyder osteoporose, såvel som underliggende sygdomme, der forårsager fald.

en synlig indrykning af huden under acromion (en subakromial sulcus) kan foreslå dislokation af glenohumeral joint.

behandlingsmuligheder og resultater

minimalt fordrevne brud (en-delt brud) kan behandles med et kort immobiliseringsforløb i en slynge (10-14 dage) med tidlig skulderbevægelse i form af penduløvelser derefter. Passiv bevægelse eller aktivt assisteret bevægelsesområde udsættes bedst, indtil knogleunion er forekommet (typisk 6 til 12 uger efter skade).

behandlingen af todelt frakturer afhænger af hvilke dele der er involveret. Anatomiske nakkefrakturer, der ofte er forbundet med forstyrrelse af blodforsyningen, er vanskelige at behandle uden kirurgi. I modsætning hertil kan kirurgisk hals og mindre tuberøsitetsfrakturer normalt heles tilstrækkeligt med ikke-operativ behandling. Større tuberøsitet todelt frakturer er mere tilbøjelige til at have brug for kirurgisk fiksering, enten for at reparere rotatormanchetdysfunktionen, der ledsager bruddet, eller for at forhindre impingement af et fragment med overlegen oversættelse.

håndtering af tredelte og firedelte proksimale humerusfrakturer er afhængig af flere faktorer, og præcise kirurgiske indikationer er endnu ikke defineret. De fleste fordrevne tredelte og firedelte brud hos fysiologisk yngre patienter håndteres med kirurgi. Ikke-operativ behandling af patienter med lavere funktionelle krav kan også være vellykket.

kirurgiske behandlingsmuligheder omfatter følgende:

med lukket reduktion og perkutan fiksering reduceres bruddet under fluoroskopisk vejledning, og ledninger indsættes perkutant. Målet er at stabilisere bruddet nok til at tillade bevægelse uden overdreven kirurgisk dissektion. Den aksillære nerve, cephalic vene og posterior humeral circumfleksarterie er alle i fare med denne teknik. Lukket reduktion og perkutan fiksering er heller ikke egnet til at arbejde i osteoporotisk knogle, eller hvis der er findeling. Endelig kan en anden operation være nødvendig for fjernelse af pin.

åben reduktion og intern fiksering kan også anvendes (figur 6). Her, efter at den proksimale humerusfraktur er udsat, reduceres fragmenterne. Dette efterfølges af intern fiksering med enten plader eller suturer.

figur 6: en proksimal humerusfraktur før (venstre) og efter (højre) kirurgisk fiksering. (med tilladelse fra Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)

låseplader bruges ofte i den proksimale humerus. Pladefiksering forstærkes ofte af suturer.

brugen af en intramedullær enhed er en mindre invasiv tilgang, da en fuld dissektion ikke er nødvendig; men selvfølgelig skal det erindres, at indsættelse af neglen kræver krænkelse af supraspinatus-indsættelsen (eller hvis der vælges et mere medialt udgangspunkt, selve den overlegne artikulære overflade).

frakturer, der sandsynligvis ikke heles godt (især når humeralhovedet ikke kan reddes, eller der er omfattende allerede eksisterende gigt) kan løses med konventionel ledudskiftning eller omvendt total skulderudskiftning (Figur 7 og figur 8). Sidstnævnte vælges, når der er mangel på rotatormanchetten.