Diskussion
den første cøliaki-serologi, AGA IgA, blev udviklet i begyndelsen af 1980 ‘ erne og revolutionerede den diagnostiske proces med cøliaki.8 Før serologiske undersøgelser var der ingen screeningstest for cøliaki bortset fra klinisk mistanke, hvilket blev bekræftet ved tyndtarmsbiopsi. Kort efter udviklingen af AGA blev andre serologiske tests introduceret, herunder tTG, antideaminerede gliadinpeptidantistoffer og antiendomysiale antistoffer.9 selvom vi anerkender betydningen af antiendomysiale og antideaminerede gliadin-peptidantistoffer, udføres de ikke rutinemæssigt på vores institution og blev ikke inkluderet i undersøgelsen.
Screening for cøliaki anbefales kun af den amerikanske gastroenterologiske forening til symptomatiske patienter. Selvom forekomsten af cøliaki er blevet estimeret til at være 1% i den generelle befolkning, er der ikke tilstrækkelig dokumentation til at anbefale cøliaki-screening i den generelle befolkning.10 patienter, der har høj risiko for cøliaki, såsom dem med førstegrads slægtninge til cøliaki, børn eller unge med kort statur, patienter med dermatitis herpetiformis, forsinket pubertet, type 1 diabetes mellitus, ned-syndrom, vedvarende jernmangelanæmi eller osteoporose bør også overvejes til serologisk screening.11
Der er en klar genetisk disposition for udviklingen af cøliaki. Cirka 97% af patienterne med cøliaki deler den største histokompatibilitetskompleks II klasse humant leukocytantigen dk2 eller DK8 haplotype. Test for disse antigener kan overvejes hos patienter med tvetydige histologiske fund i tyndtarmen.12 bestilling af humane leukocytantigener udføres ikke rutinemæssigt, og resultaterne af denne test blev ikke evalueret i denne undersøgelse.
det mest signifikante fund i vores undersøgelse var identifikationen af fem patienter med biopsi bekræftet cøliaki, der havde negativ tTG, men positiv AGAs. Havde disse patienter været screenet ved hjælp af American Gastroenterology Association ‘ s anbefaling for tTG alene, ville de have testet negativt og ville ikke have været henvist til tyndtarmsbiopsi. Imidlertid førte positive AGA IgA-og IgG-antistoffer med enten negativ tTG eller uprøvet tTG til 61 negative tyndtarmsbiopsier, og derfor vil screening med AGA øge antallet af udførte tyndtarmsbiopsier. Det er rapporteret, at AGAs har en højere klinisk betydning i den pædiatriske population. Flere undersøgelser har identificeret pædiatriske patienter med cøliaki, som viste sig at have positive AGA og negative tTG-eller antiendomysiale antistoffer, hvilket antyder, at AGA stadig kan være passende ved screening af denne population.13,14 af de fem patienter, der blev identificeret i vores undersøgelse, var kun en under 18 år på diagnosetidspunktet. Falsk negativ TTG IgA-test er også rapporteret på grund af selektiv IgA-mangel. 1,7% af patienterne med cøliaki har også selektiv IgA-mangel og vil således have negative Iga-screeningsantistoffer.15 af de fem patienter, som vores undersøgelse identificerede, 3 af dem havde normale IgA-niveauer, og deres falske negative tTG kunne således ikke tilskrives en selektiv IgA-mangel; de to andre patienter blev ikke testet for IgA-mangel.
patienter, der havde positiv serologisk test, der ikke gennemgik tyndtarmsbiopsi, blev undersøgt for bedre at bestemme årsagen til ikke at gennemgå tyndtarmsbiopsi. Vi fandt ud af, at kun 87 af 232 (38%) patienter med positiv serologisk test fortsatte med biopsi. Mens denne procentdel synes ret lav, er lignende biopsifrekvens blevet beskrevet på andre institutioner; en undersøgelse rapporterede, at kun 39% af patienterne, der screenede positive i serologisk test, havde en tyndtarmsbiopsi.16 vi analyserede yderligere de 145 patienter, der ikke gennemgik biopsi, og fastslog, at lidt mere end halvdelen (50,3%) ikke blev henvist til gastroenterologitjenesten. Dette kan repræsentere primærplejelæger, der behandler empirisk med et forsøg med glutenfri diæt, patientens afvisning af henvisning eller manglende opfølgning på laboratorieresultater. Vi fandt også, at omkring en tredjedel af patienterne (33, 8%), der blev set af gastroenterologi, ikke modtog tyndtarmsbiopsi. Dette skyldtes en række årsager, herunder patientafvisning af biopsi, nuværende behandling med glutenfri diæt (hvilket kan resultere i en falsk negativ biopsi) eller følelsen blandt gastroenterologer, at Aga ‘ er genererer et stort antal falske positive tests; udsættelse af biopsi blev ofte anbefalet i den pædiatriske population.
Vi anerkender begrænsningerne i vores undersøgelse. Undersøgelsens retrospektive karakter begrænser informationen til den, der er indeholdt i patientjournaler og afspejler ikke antallet af patienter, der er anbragt på glutenfri diæt uden tyndtarmsbiopsi. Derudover, vi er ikke i stand til at afgøre, om serologisk test blev udført på en glutenfri diæt og dermed påvirket resultaterne af disse screeningstest. Det er også uklart, hvor mange primærlæger og gastroenterologer diskuterede fordelene ved tyndtarmsbiopsi, men patienter nægtede proceduren og valgte et forsøg med diætændring.