Vi havde en god 1,5 T MR, og snart lærte neuroradiologen Dr. Shailesh Gaikvad teknikerne, hvordan man laver en epilepsiprotokol MR-scanning af hovedet. En video EEG blev anskaffet, men blev kun brugt fra 9 AM til 5 pm – timingerne for Neurofysiologilaboratoriet. Det var ofte så frustrerende at få en patient taget af VEEG – maskinen uden at registrere et anfald kl 5 pm-kun for at få et anfald 10 minutter senere. En interictal SPECT kunne organiseres af Dr. C. S. Bal – nuklearmedicinsk ekspert – men det var ikke let at få en ictal SPECT. Det tilgængelige neuropsykologiske batteri af tests kunne ikke anvendes på indiske patienter på grund af forskelle i sprog og social baggrund. Et indisk batteri af test blev valideret og brugt af Dr. Surya Gupta – neuropsykologen. Situationen lettede noget senere, da plads til VEEG kunne arrangeres i neurologiafdelingen og arrangementer for en ictal SPECT. Nu kunne en 24-timers VEEG gøres. Natriumamytal var ikke tilgængelig i den indiske pharmacopeia, og derfor kunne Vada-testen ikke udføres hos nogen patient. Det blev antaget af os, med rette eller forkert, at hvis hippocampus var atrofisk og skleroseret nok til at forårsage uhåndterlig epilepsi, var den ikke god nok til at understøtte hukommelsen og kunne fjernes uden problemer.
derfor blev nogle patienter evalueret, og efter diskussion i epilepsioperationskonferencen blev det besluttet at operere. Den første patient blev opereret i April 1995. Dette var en ung halvandet år gammel pige med meget hyppige anfald. Hun havde en meget usædvanlig CT-og MR-scanning med en læsion i den mediale temporale lobe, som forbedredes og også havde en dural baseret komponent .b]. Ved operationen foretog vi en temporal lobektomi og fandt også en ekstraaksial læsion langs den mediale sphenoidryg. Histopatologien viste et meningiom med meningio-angiomatose i den mediale temporale lobe – et sjældent hamartoma. Denne piges anfald forbedrede sig dramatisk, selvom barnet havde betydelig udviklingsforsinkelse og taleproblemer, som er forbedret senere.
kontrast CT – scanning, der viser venstre medial temporal læsion med en dural og en parenchymal komponent
kontrast MR af samme patient
h og e plet, der viser perivaskulære hvirvler af meningiomceller i hjernebarken-meningio-angiomatose
i mellemtiden købte vi nogle net og en EEG-maskine til operationsstuen. Vi tog en beslutning om at gøre den intraoperative EEG – optagelse i alle tilfælde for at gøre os bekendt med optagelserne og få erfaring med, hvad der var normalt og hvad der var unormalt – så når vi ville gøre ekstratemporale tilfælde, hvor en elektrokortikografi (ECog) var kritisk for operationen-ville vi være sikre på. AK, vores første forsøg på at få en intraoperativ optagelse var alle enestående mislykkede. Virksomhedsingeniøren blev kaldt, og han kunne heller ikke hjælpe – ingen i virksomheden i Indien havde nogen erfaring med ECog tidligere. Optagelser fra hovedbunden kom tilfredsstillende, og så indså vi, at følsomheden skulle reduceres for at imødekomme de høje spændinger og amplituder fra den direkte optagelse fra barken. Dr. Manvir Bhatia ville tilbringe lange timer i operationsteatret for at lave optagelser før og efter udskæring. Efterhånden fik vi tillid til EEG-optagelserne. Det andet spørgsmål var omkostningerne ved subdurale net. De var skræmmende dyre og skulle kasseres efter en enkelt brug. Virksomheden nægtede standhaftigt at tage noget ansvar, hvis de blev genbrugt. Vi spurgte virksomheden, hvordan de steriliserede elektroderne, og de fortalte os, at de bruger eto-sterilisering. Så vi tænkte, om det er godt nok for virksomheden at ETO elektroden første gang – så hvorfor er det ikke godt nok for os at ETO elektroden næste gang. En fælles beslutning blev truffet af teamet om, at vi ville genbruge elektroderne til at reducere omkostningerne – uden dette ville programmet ikke have startet! Vi genbruger rutinemæssigt vores elektroder op til 10-15 gange. Men vi sørger for, at elektroderne er omhyggeligt rene og dobbeltsteriliserer dem. Gjorde vi det rigtige? Vi tænker i patientens interesse – det gjorde vi!
Når man kom til den faktiske operation, var den mediale temporale lob relativt ny. Snart indså vi, at vi som neurokirurger normalt kun opererede på den laterale temporale lob. Anatomien af den mediale temporale lobe var delvis ukendt og meget mere kompleks. Gentagen læsning af anatomiteksterne før og efter hver operation blev udført i de første par tilfælde for at få en god forståelse af emnet og være sikker på operationen. Vi besluttede at lave en anatomisk resektion i to dele – den laterale og den mediale temporale lob og ikke en selektiv amygdalo – hippocampektomi – da det var vanskeligere teknisk. Vi brugte bevidst ikke ultralydsugningsaspiratoren for at få en god anatomisk prøve til patologen at studere. Subpial dissektion af de mediale temporale lobstrukturer blev lært og var ikke så vanskelig som det lyder – primært på grund af atrofi af den temporale lobe i disse tilfælde. De første par eksemplarer blev fikseret og sektioneret i patologiafdelingen først, efter at forfatteren personligt demonstrerede orienteringen af den mediale temporale lobe – således at sektioner kunne skæres vinkelret på hippocampus lange akse. Neuropatologen-Dr. Chitra Sarkar-begyndte snart at identificere de subtile ændringer i hippocampus – arkitekturen-og blev dygtig til at identificere de forskellige patologier, der findes hos patienter med uhåndterlig epilepsi.
besøg af en canadisk epilepsikirurg Dr. Ramesh Sahjpaul resulterede i, at vi lærte teknikken til vågen kraniotomi. Dette var meget nyttigt, da der ikke var behov for noget specielt udstyr sammenlignet med motorbarkstimulering eller central sulcus kortlægning ved hjælp af intraoperativ ssep. Meget snart blev forfatteren og neuro-anæstesilægen – Dr. H H Dash komfortabel med at udføre den vågne operation. Som neurokirurger er vi vant til, at patienten er helt stille under operationen, og i det øjeblik patienten bevæger sig, råber vi ud til anæstesilægen. I vågen kraniotomi er vi nødt til at ændre vores mentale holdning og acceptere bevægelse. Den vågne patient kan ikke forblive ubevægelig i en position længe og vil bevæge sig, når det er ubehageligt. I stedet for at blive forstyrret, når bevægelse opstår – skal man bare suspendere aktiviteter og trække instrumenter tilbage i det øjeblik patienten bevæger sig og genstarter, når de slår sig ned, så kirurgen skal være på udkig efter bevægelse og acceptere det roligt.
langsomt men støt bevægede vi os fremad. Vores resultater var rimelige, og holdet forblev stærkt. Ingen af os blev formelt uddannet – men vi lærte og gik videre, mens vi gik videre. Vi overvandt de forhindringer, vi stod overfor, og fik tillid og styrke. Det var en styrke, der blev opnået på den hårde måde – ved at lære af vores fejl. Men vi var fast besluttet på at lykkes og lykkes vi gjorde.
Vi fulgte ikke vestlige protokoller blindt. De var ikke praktiske eller gennemførlige i vores omgivelser. Havde vi ventet, indtil al infrastruktur var på plads-ville vi stadig vente. Vi var nødt til at tilpasse protokollerne til vores indiske forhold. Vi var nødt til at forkorte protokollerne – men det måtte gøres med omtanke for ikke at bringe patientens sikkerhed i fare. Vores resultater Bar os ud.
fra April 1995 til juni 2002 – vi opererede 135 patienter med ufravigelig epilepsi, hvoraf 66 var børn. En tredjedel af patienterne havde hver epilepsi i mindre end 5 år, i henholdsvis 5-10 år og mere end 10 år. Dette omfattede 23 patienter, der lider i mere end 15 år. Anfaldsfrekvensen var mindre end fem anfald pr.måned hos en tredjedel af patienterne, hvor en anden tredjedel havde anfald dagligt (inklusive ni patienter med mere end fem anfald pr. dag). Corpus callosotomy blev udført hos 7 patienter, og 128 patienter havde fokusresektion inklusive tidsmæssige resektioner i 98, ekstratemporal i 29 og hemisfærotomi hos 1 barn. Histopatologi afslørede mesial temporal sklerose hos 46 patienter, DNET hos 20, gangliogliom hos 13 patienter, glialtumorer hos 9 og primær kortikal dysplasi hos 8 patienter. Hundrede og elleve patienter havde opfølgning fra 3 til 77 måneder med en gennemsnitlig opfølgning på 18, 5 måneder. Otteogtredive patienter (80,2%) er i øjeblikket anfaldsfri. Tretten patienter havde en værdifuld forbedring, og ni patienter (8, 1%) havde ingen fordel. Disse resultater sammenlignes med de bedste centre i verden.
for indsatsen for at lykkes på lang sigt havde vi brug for et større hold med dobbeltarbejde. Vi var meget opmærksomme på, at epilepsioperationsinitiativet ikke skulle kollapse, bare fordi et nøglemedlem i teamet forlader af en eller anden grund. Derfor indledte vi mindst to personer for hvert nøgleområde – så kontinuiteten opretholdes. I løbet af en periode er alle tre nøgleankerpersoner forladt af den ene eller den anden grund – men jeg er glad for at kunne sige, at initiativet fortsætter uhindret under DR. Sarat Chandra og Dr. Manjari Tripathi. Faktisk er initiativet kun blevet stærkere, og de gør meget større antal og flere forskellige sager, end da vi startede. Desuden har dette lille initiativ nu sneboldede ind i en stor indsats og har resulteret i udviklingen af et center for epilepsi forskning med ikke kun kliniske discipliner, men også en større grundforskning initiativ.
uanset hvad vi opnåede, var en holdindsats på grund af den utrættelige indsats fra en og alle – hvoraf flere forbliver navngivne i denne artikel – og den rene beslutsomhed og vilje til at gøre en forskel for vores patienter og deres familier, der lider i lang tid fra hærgen af ufravigelig epilepsi.
heldigvis er der gjort store fremskridt over hele Indien med at sprede denne bevægelse og popularisere epilepsikirurgi. I betragtning af Indiens store befolkning er der et stort antal patienter med kirurgisk afhjælpelige syndromer, der kan have stor gavn af operationen. Forskellige centre gør epilepsi kirurgi og gør det godt. Den utvivlsomme leder er centret, hvor det hele startede – Sri Chitra Tirunal Institute of Medical Sciences and Technology, Trivandrum. De har et fremragende omfattende Epilepsiplejeprogram, der når ud i samfundet for at yde fuldstændig pleje fra primær behandling til avancerede invasive optagelser og epilepsikirurgi. De startede i marts 1995 med en anteromedial temporal lobektomi for MTS og lavede hovedsageligt tidsmæssige resektioner med ikke-invasiv evaluering indtil 2001. Derefter startede de elektrokortikografi, subdural og dybdeelektrode invasive optagelser, kortikal stimulering og kortlægning. De begyndte også at gøre mere ekstratemporale resektioner og hemisfærotomier. Indtil dato har de opereret 1248 patienter, hvoraf 280 er børn (under 18 år). Dette inkluderer 195 patienter med tidsmæssig resektion, 18 børn med ekstratemporal resektion, 45 med halvkuglotomi og 22 med corpus callosotomi. De har opnået fremragende resultater, der kan sammenlignes med de bedste centre i verden, og alt dette er gjort til en brøkdel af prisen i udlandet. Udgifterne til epilepsikirurgi inklusive ikke-invasiv prækirurgisk evaluering er beregnet til at være Rs. 50.000 (kun USD 1200). For invasiv evaluering og kirurgi omkostningerne ville være to eller tredoblet. Godt klinisk arbejde udføres af dem i forskellige aspekter af epilepsikirurgi.det næste Center for ekspertise er All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), ny Delhi, hvor forfatteren startede rejsen en måned efter, at SCTIMST startede. Dette center har opereret 728 patienter, hvoraf 158 er børn. Gennemsnitsalderen ved operationen (for børn) var 9,8 år, og disse børn havde epilepsi i en gennemsnitlig periode på 5,3 år. Tidsmæssige resektioner var de mest almindelige efterfulgt af hemisfærotomi og ekstratemporale resektioner. Opfølgningen varierede fra 14 til 112 måneder med en gennemsnitlig opfølgning på 47,3 måneder. Det kirurgiske resultat er angivet i tabel 1. (Data fra Dr. Sarat Chandra, Afdeling. af neurokirurgi, AIIMS, ny Delhi.) På AIIMS også en masse god forskning gøres i forskellige aspekter af epilepsi kirurgi.
tabel 1
postoperativ anfaldsresultat (eksklusive corpus callosotomy og VNS)
Epilepsikirurgi blev udført for 87 børn efter en ikke-invasiv protokol af Jayalakshmi et al., fra Hyderabad med gode resultater – 64,1% var anfaldsfri og 75,6% havde et gunstigt Engel-resultat ved 32-måneders opfølgning. Hos unge var tidsmæssige resektioner den mest almindelige procedure udført i 88,9% tilfælde – hovedsageligt til hippocampal sklerose. Hos yngre børn var ekstratemporale resektioner hyppigere, og læsionerne var enten udviklingsmæssige læsioner eller tumorer.
den glædelige del af hele denne øvelse har været interessen genereret i forskellige centre langs landets længde og bredde. Epilepsi Centre er dukket op i forskellige byer – Ludhiana, Chandigarh, Mumbai, Chennai, Vellore, Bangalore, Pune, Kochi, og mange flere. En masse godt arbejde er indledt og lover kun at vokse. Men i betragtning af den store befolkning i vores land er antallet af sager, der gøres, stadig minimal, og meget mere skal gøres. Vi føler, at der bør være to niveauer af epilepsi kirurgi centre. I den første bør der kun vælges kandidater baseret på ikke – invasiv evaluering-disse ville overvejende være patienter med kirurgisk afhjælpelige epilepsisyndromer. Her ville man evaluere patienter med ufravigelig epilepsi – få en epilepsispecifik MR – scanning – udsætte dem med en MR-læsion for VEEG for at fastslå, om læsionen er epileptogen, og hvis lokaliseringen er i overensstemmelse-derefter udsætte dem for resektion. På denne måde bruger vi MR til at screene patienter, da MR-scanninger er relativt lettere tilgængelige, og alt hvad vi skal gøre er at sensibilisere radiologen til at udføre en epilepsispecifik Mr. Vi bruger derefter den mindre let tilgængelige Video EEG selektivt til at etablere epileptogenese. De mere komplicerede tilfælde, hvor der er en vis uoverensstemmelse med ikke-invasiv evaluering, kunne henvises til epilepsikirurgisk center på andet niveau, hvor faciliteter til invasiv registrering ville være tilgængelige. Det kan være på regionalt plan. Epilepsioperationsinitiativet i vores land har fået fart, og vi føler, at det snart ville dække hele landet med håb og jubel og en mulighed for en kur mod de hårdest ramte børn med uhåndterlig epilepsi.