Diskussion
en hjerneabscess er en samling af immunceller, pus og andre materialer i hjernen, normalt fra en bakteriel, svampe-eller protosoisk infektion. Bemærkelsesværdige bidrag er for nylig blevet ydet i diagnosen og håndteringen af intrakranielle abscesser, herunder et dybtgående fald i dødelighed med CT, tidlig anerkendelse og behandling. Selvom hjerneabscess er en velkendt læsion, er den relativt sjælden og rapporteres i 3-5 tilfælde / 500.000 indbyggere / år; det kan forekomme i alle aldre (gennemsnit varierer fra 40 Til 45 år) med et forhold mellem mand og kvinde på 2:1 i de fleste undersøgelser.
vores undersøgelse viste en markant Kvindelig overvægt hos børn og omvendt hos voksne; markant er der flere pædiatriske patienter med intrakraniel abscess i vores omgivelser, hvilket sandsynligvis fremhæver faktorer såsom lave socioøkonomiske forhold og pædiatrisk meningitis, blandt andre.
de kliniske træk hos patienter med intrakranielle abscesser udvikler sig med tiden som et resultat af læsionens størrelse og placering og afhænger af interaktioner mellem virulensen af patogenet og værtsimmunrespons. De almindelige fund skyldes forhøjet intrakranielt tryk og fokale neurologiske underskud på grund af kompression og anfald. Disse omfatter hovedpine, der findes i op til 85% af tilfældene, kvalme og opkastning, papilledem og ændret mental status. Triaden af feber, fokal neurologisk underskud og hovedpine findes hos mindre end halvdelen af patienterne.
den neuropatologiske progression af hjerneabscesdannelse korrelerer med udseendet på CT-hjernescanninger. Udviklingen af en hjerneabscess inkluderer fire stadier baseret på histologiske kriterier: de akutte inflammatoriske stadier, tidlig cerebritis (dag 1-3) og sen cerebritis (dag 4-9), tidlig indkapsling (dag 10-13) og sen indkapsling (dag 14 og senere). I læsioner, der var godt indkapslet (14 dage og ældre), var fem forskellige histologiske områder tydelige: et velformet nekrotisk center; et perifert område af inflammatoriske celler, makrofager og fibroblaster; den tætte kollagenøse kapsel; et lag af neovaskularitet forbundet med fortsat cerebritis; og reaktive astrocytter, gliose og cerebralt ødem uden for kapslen. CT-udseendet af godt indkapslede abscesser viste en typisk ringformet kontrastforbedrende læsion. Diameteren af ringen korrelerede bedst med tilstedeværelsen af cerebritis (perivaskulære infiltrater i de adventitiale skeder af kar, der omgiver abscessen). Nekrotisk kondensation og inflammatoriske ekssudater ophobes i abscesshulen; under ekspansion er medialvæggen tyndere og mindre resistent og kan resultere i ventrikulitis. Dette er en dårlig prognostisk indikator.
CT og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) spiller en vigtig rolle i diagnosen af intrakraniel abscess og ved belysning af de neuropatologiske stadier og kliniske såvel som prognostiske korrelationer. Selvom de nuværende diagnostiske undersøgelser fremhæver overlegenheden af MR til CT ved påvisning af subdural empyem, giver CT tilstrækkelig diagnostisk information i alle tilfælde af intrakraniel abscess.
det klassiske udseende af en ringforbedrende læsion på CT kan efterlignes af flere andre enheder, såsom en nekrotisk tumor eller en cystisk tumor. Andre almindelige forskelle, især ved flere små ringforbedrende læsioner, inkluderer cerebral candidiasis, Staphylococcus aureus, tuberkulose, metastaser og multipel sklerose.
den prædisponerende tilstand eller det primære fokus for infektion, der bestemmer den forårsagende organisme, inkluderer sinus-og tandinfektioner, øreinfektioner, lungeinfektioner, endokarditis, medfødt hjertesygdom, neurokirurgiske procedurer, hovedtraume og immunsuppression.
etiologien eller den forårsagende organisme afhænger af patientens alder, stedet for primær infektion og patientens immunstatus; de almindelige isolater inkluderer anaerobe kokker, mikroaerofile kokker og gram-negative og gram-positive baciller, selvom 12-40% af de fleste abscesser er polymikrobielle. Selvom mange centre konsekvent demonstrerer overvejelsen af stafylokokker og streptokokker, kan de sterile “kulturer” i hjerneabscess faktisk delvis skyldes fejl i at genvinde anaerober, som kun overlever i iltfrit miljø og kræver omhyggelige isoleringsteknikker.
på grund af udbredt anvendelse af parenteral hyperalimentering, aggressiv kemoterapi, kortikosteroider og andre immunsuppressive terapier såvel som hos intravenøse stofmisbrugere og transplantationspatienter er risikoen for svampeinfektion såsom Candida albicans, Aspergillus arter osv., er stigende.
de seneste fremskridt inden for diagnosticering af intrakranielle abscesser inkluderer 99 m tc-seksamethylpropyleneamin oksycocytscintigrafi, CT perfusion og nye MR-sekvenser såsom diffusionsvægtet billeddannelse (DVI) sekvens, tilsyneladende diffusionskoefficient (ADC) kort, MR-spektroskopi, væskedæmpet inversion recovery (FLAIR) sekvens og postforbedrede T1-billeder. Dette inkluderer også den potentielle værdi af positronemissionstomografi (PET) og værdien af C-reaktivt protein. På trods af reduktionen i dødelighed, der fulgte de seneste fremskridt inden for diagnose og behandling, fra 40% til omkring 5-10% i post-CT-æraen, varierer dødeligheden fra 30% til 90% i svampeinfektioner og immunsuppression. Dette skyldes, at tegn og symptomer på CNS-svampeinvasion er vage og flygtige; således diagnosticeres de fleste tilfælde lige før døden eller ved obduktion.
den overvejende placering af intrakraniel abscess i denne undersøgelse, som i mange andre, var frontal.
kirurgisk aspiration og / eller dræning af hjerneabcesser er førstelinjebehandling for abscesser større end 25 mm. Kirurgi er nødvendig for at opnå pus fra en ensom abscess, men nogle gange er dette ikke-diagnostisk, især hvis antibiotika er blevet administreret. Det reducerer imidlertid størstedelen af abscessen, giver symptomatisk lindring og minimerer risikoen for abscessvækst, intraventrikulær ruptur, herniation og venøs sinustrombose. Litteratur om kirurgisk behandling af intrakraniel abscess er fyldt med teknikker. De tidligere teknikker, der inkluderer bred åben dræning, tapping og/eller gentagen aspiration med en nål gennem et burrhul, bærer risikoen for sammenbrud af abscesshulrummet, subarachnoid og subdural kontaminering og multilokation med deres ledsagende høje dødelighed; ofte blev kirurgiske teknikker udviklet i et forsøg på at reducere dødeligheden. Andre faktorer påvirker således dødeligheden i større grad end specifikke kirurgiske teknikker, i hvilket tilfælde den enkleste og mindre traumatiske bør være den valgte metode. Med fremskridt i udviklingen af neuronavigationssystemer, accept af billedstyret neurokirurgi er steget dramatisk raffinering af kirurgisk adgang, forbedring af nøjagtigheden, og reducere sygeligheden. Billedstyret (CT eller MR) rammeløse stereotaktiske aspirationsteknikker er blevet gyldige alternativer til traditionelle metoder, nemlig konservativ medicinsk behandling, kraniotomi og åben kirurgisk udskæring, især til små og dybe (<2 cm) abscesser. Imidlertid udføres kraniotomiudskæring eller marsupialisering stadig for så meget som 72% af de intrakranielle abscesser i mange centre. For at undgå gentagelse skal man være opmærksom på den disponerende tilstand, og så mange som 40% kan kræve sinuskirurgi, hvilket understreger multispecialty tilgang til komplet behandling.
ubehandlede tilfælde af hjerneabscess er dødelige. De mest signifikante forudsigere for dårligt resultat er patientens præoperative bevidsthedsniveau og hastigheden af sygdomsprogression inden påbegyndelse af behandlingen. Godt resultat kan korrelere med at være Mand, initial coma score > 12, fravær af andre septiske foci og Gram-positive cocci. Der er ingen sammenhæng mellem resultat og alder, fokale underskud, anfald, laboratoriefund, abscessegenskaber, tilknyttede faktorer eller behandlingsmetoder inklusive kirurgisk teknik. Risikofaktorer for dårligere resultater inkluderer en dårlig initial neurologisk status, underliggende medicinske tilstande, en dybtliggende placering og intraventrikulær abscessbrud, der forårsager ventrikulitis. Dødeligheden varierer fra 0% til 21% hos alarmpatienter til 60% hos dem med tegn på herniation og til 89% hos dem med koma. Men for nylig, med introduktionen af CT-scanning, forbedrede bakteriologiske teknikker, mere alsidige antibiotika og stereotaktisk kirurgi, rapporterer de fleste større centre en dødelighed på mindre end 10%. Sygdommen er hovedsageligt fokal neurologisk underskud, kognitiv svækkelse og anfald. Disse er også faldende på grund af ovennævnte faktorer.