Plasmodium arter (Malaria)

oversigt: Hvad enhver kliniker har brug for at vide

Malaria er fortsat den vigtigste tropiske sygdom, der påvirker mennesker. Tilstanden er forårsaget af protosoer af slægten Plasmodium. Infektion overføres til mennesker af den kvindelige anopheline myg.

slægten Plasmodium inkluderer> 170 forskellige arter, der inficerer pattedyr, krybdyr, fugle og padder. Fire arter har længe været kendt for at forårsage malaria hos mennesker: Plasmodium falciparum, P. vivaks, P. ovale og P. malariae. For nylig, P. i Sydøstasien-Borneo, Thailand, Singapore, og dele af Filippinerne-er makakaber normalt inficeret med langhale og svine—tailed makakaber.

På trods af udryddelsen af endemisk malaria fra de udviklede dele af Nordamerika og Europa anslås det, at sygdommen forekommer hos cirka 600 millioner mennesker over hele verden og forårsager anslået en til tre millioner dødsfald hvert år, hvor størstedelen er hos patienter fem år eller yngre. Sygdommen er forårsaget af en af de fem forskellige Plasmodium-arter (Se ovenfor), men størstedelen af sygeligheden og dødeligheden, der tilskrives malaria, især involvering i centralnervesystemet (CNS), er forårsaget af P. falciparum. Med undtagelse af Caribien og dele af Mellemamerika er P. falciparum-stammer normalt resistente over for chlorokin.

Malaria sporositter overføres fra spyt af den kvindelige Anopheles myg til patienten, når myggen bider en person til sit blodmåltid. Inden for 8 timer transporteres tusinder af sporosoitter hurtigt til leveren, hvor de formerer sig aseksuelt på cirka syv til ti dage for at blive lever (væv) skisont (også kendt som præ-erytrocytiske skisont) eller de sovende hypnosoitter produceret af P. vivaks og P. ovale. Disse præ-erythrocytiske leverskisoner indeholder titusinder af merosoitter. Når de modnes, får disse skisonter den inficerede hepatocyt til at sprænge og frigiver tusinder af merosoitter i blodbanen. Merosoiterne binder sig til overfladereceptorer på erythrocytterne, trænger derefter ind og inficerer individuelle erythrocytter, der befinder sig i en vakuol, der er foret med materiale fra overfladen af selve den røde celle. I dette tilfælde er det nødvendigt at tage hensyn til, om det er nødvendigt, og om det er nødvendigt. Den tidlige trofosit manifesterer sig som de klassiske ringformer set på lysmikroskopi. 24 – 36 timer går ind i et andet trin af aseksuel opdeling for at danne en erytrocytisk schisont, der hver indeholder 12 – 24 merosoitter pr.inficeret erytrocyt. Denne sygdom forekommer i blodet for malaria forårsaget af P. vivaks, P. ovale og P. malaria; normalt i P. falciparum forekommer malaria kun i dybe kapillærer.

de receptorer, der er nødvendige til binding, er specifikke for Plasmodium-arten. For eksempel P. vivaks bindes til de røde blodlegemer via en receptor relateret til Duffy-blodgruppeantigenet. Således er personer fra Vestafrika, der generelt har Duffy-negativt blod, resistente over for invasion og infektion af P. vivaks. Selv nu, P. vivaks infektion er stadig ualmindeligt blandt indfødte vestlige afrikanere.10 – 14 (interval: 7-28) dage og er kendt som den præpatente periode. Fortsat aseksuel replikation i blodbanen gennem gentagne cyklusser af modning og brud på røde blodlegemer med frigivelse af merosoitter resulterer i sidste ende i symptomatisk infektion. Under denne proces gennemgår en brøkdel af merosoitterne seksuel differentiering og udvikler sig til seksuelle former kaldet gametocytter, som ikke selv producerer symptomer, men som kan cirkulere i en længere periode. Det er indtagelse af mandlige og kvindelige gametocytter, der fører til den seksuelle reproduktionscyklus i den kvindelige Anopheles-myg, hvilket resulterer i de bevægelige sporosoitter, der danner en kindtand i myggen. Derefter modnes en ookinete, som trænger ind og encyster i foringen af mygens tarmvæg. De resulterende oocyster forstørres og sprænges derefter for at frigive sporosoitter, der derefter invaderer myggespytkirtlerne for at fuldføre livscyklussen. Disse sporosoitter overføres derefter tilbage til mennesker på tidspunktet for det næste blodfoder.

I P. ovale infektioner nogle af parasitterne i leverstadiet deler sig ikke med det samme, men forbliver i en sovende form eller hypnosoit. Hvileperioden kan variere fra uger til over et år, før replikationen genoptages. Denne periode med dvale og forsinket replikation understreger tendensen til tilbagefald, der er karakteristisk for P. vivaks og P. ovale infektioner.Malaria er udbredt i udviklingslande, især Afrika syd for Sahara, Mellemamerika og Caribien, Sydamerika, Central-og Sydasien, tempererede dele af Østasien og Sydøstasien og dele af Oceanien. P. falciparum infektion er fremherskende i Afrika syd for Sahara, Sydøstasien og nogle dele af Caribien, især Haiti og Den Dominikanske Republik. P. falciparum og P. vivaks ses samtidig i Sydamerika og det indiske subkontinent. P. malariae findes oftest i Afrika syd for Sahara, men kan forekomme i de fleste endemiske områder. P. viden infektion er fundet i Borneo og Sydøstasien.

epidemiologien af malaria bestemmes af et komplekst samspil mellem flere faktorer, herunder myggevektortæthed, omgivelsestemperaturer (inklusive andre miljøforhold), befolkningsbevægelser, højde, parasitemia-satser blandt endemiske populationer og arten af anopheline-myggen. Derudover er personer med asymptomatisk malaria (bærere af Plasmodium-arter) signifikant under identificeret og repræsenterer således en stor ukendt transmissionsfaktor for malaria. Læseren opfordres kraftigt til at få adgang til CDC ‘ s hjemmeside for de mest opdaterede data om epidemiologi, geografisk fordeling, og lægemiddelresistens blandt Plasmodium spp. på land for land.

P. vivaks og P. ovale inficerer generelt unge erythrocytter (normalt retriculocytter), mens P. malariae har en forkærlighed for gamle celler. Af denne grund manifesterer disse tre arter sjældent en parasitæmi >2%. I modsætning hertil inficerer P. falciparum erythrocytter i alle aldre og kan derfor manifestere sig med parasiteminiveauer ofte >5%.

tilbagefald, gentagelse og rekrudescens er tre vigtige komplikationer af Plasmodium-infektioner, der skal værdsættes og forstås i sammenhæng med ubehandlet malaria. For malaria forårsaget af de to tilbagefaldende malaria—P. vivaks og P. ovale—behandling med et blodskisonticid resulterer altid i en øjeblikkelig reaktion. Tilbagefald skyldes genoptagelse af replikation af tidligere sovende hypnosoitter i leveren med udvikling til præ-erythrocytiske skisonter, der producerer merosoitter, der genopfinder blodbanen. Tilbagefald forhindres normalt ved behandling med et forløb af primakin. Efter en enkelt eksponering/mygebid kan malaria na karrusve-patienten omkomme under den indledende sygdom eller udvikle både et humoralt og cellulært immunrespons, som efter tilbagevendende infektioner kan føre til et fænomen kendt som premunition. En gentagelse kaldes en recrudescence, hvis den skyldes persistensen af blodformer i små tal mellem angreb. Recrudescences kan forekomme over en periode på mange år. Gentagelse er defineret som reinfektion, hvis det skyldes en ny podning af sporosoitter fra en mygvektor.

hvad er den bedste behandling?

1. Før enhver fremgangsmåde er besluttet, anbefales det, at klinikeren skal ringe til CDC malaria hotline på 1-770-488-7788 eller 1-855-856-4713 (8am-5pm Eastern Time) og hvis efter timer, 770-488-7100. Dette er en standardanbefaling til alle klinikere, der støder på en patient med malaria og er usikre på diagnosen og eller behandlingsplanen. Hvis ukompliceret P. falciparum malaria diagnosticeres, eller hvis der er mistanke om malaria, men infektive arter ikke er kendt, eller hvis infektionen er blandet, skal den indledende behandling være som om patienten havde P. falciparum malaria med kinin eller atovakvon/proguanil (Malaron) eller artemether/lumefantrin (Coartem.) På grund af udbredt modstand i hele Afrika, Sydøstasien og Latinamerika anbefaler Verdenssundhedsorganisationen at bruge artesunate kombinationsterapi, hvor det er muligt, til behandling af Al P. falciparum malaria. Coartem indeholder 20 mg artemether og 120 mg lumefantrin.

kinin anvendt til behandling af P. falciparum malaria: 600 mg kinin P. O. hver 8.time i 5-7 dage i forbindelse med enten doksycyclin 200 mg dagligt i 5-7 dage eller clindamycin 450 mg hver 8. time i 7 dage. Kinin absorberes godt efter oral eller intramuskulær administration. Hvis parasitten sandsynligvis er følsom, kan pyrimethamin med sulfadoksin (Fansidar) gives som en enkeltdosis (75 mg pyrimethamin og 1,5 g sulfadoksin) i stedet for clindamycin.
Artemether / lumefantrane (Coartem) kan gives i stedet for kinin. Dosis er fire tabletter to gange dagligt oralt i tre dage (dvs.24 tabletter over 60 timer).
atovakon / proguanil (Malaron) betragtes som den sikreste af alle antimalarialer og kan gives i stedet for kinin. Denne kombination er effektiv mod chlorokinresistent P. falciparum malaria og virker ved at forhindre udvikling af parasitterne i leveren.
Bemærk: Fansidar er et supplement til behandling med kinin og anbefales ikke til profylakse. Pyrimethamin anbefales heller ikke alene; det gives normalt sammen med sulfadoksin. Toksiciteten af Fansidar er generelt relateret til sulfa-komponenten snarere end pyrimethaminen.
Bemærk: Det er ikke nødvendigt at ordinere doksycyclin, clindamycin eller Fansidar efter behandling med Malaron eller Artemether-lumefantran.

2. Alvorlig P. falciparum malaria. Igen, før ethvert handlingsforløb indledes, anbefales det, at klinikeren skal ringe til CDC malaria hotline på 1-770-488-7788 eller 1-855-856-4713 (8am-5pm østlig tid) og hvis efter timer, 770-488-7100. Dette er en standardanbefaling til alle klinikere, der støder på en patient med malaria og er usikre på diagnosen og eller behandlingsplanen. Hvis patienten er alvorligt syg eller ikke er i stand til at tage oral behandling, indikeres parenteral antimalarial terapi. Intravenøs artesunat bør anvendes frem for kinin til svær falciparum malaria hos voksne. Artesunate-administration afhænger heller ikke af hastighedskontrolleret infusion eller hjerteovervågning.

behandling med artesunat er 2,4 mg / kg stat IV ved optagelse, derefter efter 12 timer og 24 timer, derefter en gang dagligt.
hvis parenteralt artesunat ikke er tilgængeligt, skal kinin gives ved intravenøs infusion. Initialdosis af kinin er 20 mg/kg op til maksimalt 1,4 g kininsalt infunderet over 4 timer, derefter 8 timer efter initiering af initialdosis en vedligeholdelsesdosis på 10 mg / kg (op til maksimalt 700 mg) kininsalt infunderet over 4 timer hver 8.time, indtil patienten kan sluge tabletter for at fuldføre det 7-dages behandlingsforløb efterfulgt af enten doksycyclin eller clindamycin som beskrevet ovenfor.
kinidin betragtes som mere toksisk end kinin på grund af dets tilknytning til hypotension og KT-forlængelse. Det bruges, hvis der ikke findes noget andet parenteralt lægemiddel, men kun med elektrokardiogramovervågning og regelmæssig vurdering af vitale tegn.
udvekslingstransfusion for svær malaria anbefales ikke længere og kan faktisk forværre patientens forløb.

3. Hvis der diagnosticeres godartet malaria (forårsaget af P. vivaks, og mindre almindeligt af P. ovale, P. malariae og P. kendesi), er chlorokin det valgte lægemiddel til behandling. Den indledende dosis er 620 mg base efterfulgt af en enkelt dosis på 310 mg base efter 6 – 8 timer og derefter 310 mg base dagligt i 2 dage. Chlorokin alene er tilfredsstillende til behandling af P. malariae-infektion. I tilfælde af godartet malaria forårsaget af P. vivaks eller P. ovale er eliminering af parasitter i leveren indikeret og opnås ved administration af oral primakin: til P. vivaks-infektion er primakindosis 30 mg dagligt i 14 dage; til P. ovale-infektion dosis 15 mg dagligt i 14 dage.

patienten skal testes for glucose-6-phosphatdehydrogenase (G6PD) – aktivitet, da primakin kan forårsage hæmolyse hos personer med G6PD-mangel. Ved mild G6PD-mangel hos voksne gives primakin i en dosis på 45 mg en gang om ugen i i alt 8 uger (for børn 750 mikrogram en gang om ugen i 8 uger).
hvis patienten ikke er i stand til at tage nogen form for oral medicin, gives kinidin ved intravenøs infusion.

patogenese

P. falciparum er årsagen til den mest ondartede form for malaria og er forbundet med næsten alle alvorlige komplikationer forbundet med infektionen. Cerebral malaria er især den mest fremtrædende og alvorlige af disse komplikationer. Attributiv dødelighed forbliver relativt høj (20%) og er ofte forbundet med forsinkelser i diagnose og behandling. Da P. falciparum trofositter modnes i de røde blodlegemer, inducerer de dannelsen af små proteinknapper på overfladen af erytrocyten. 15 timer efter penetrering og invadering af cellen og binder derefter til adhæsionsproteiner, også kendt som intercellulært adhæsionsmolekyle-1 (ICAM-1), på de mikrovaskulære endotelceller, der forer kapillærer i forskellige organer og væv i kroppen. Den resulterende cytoadherens af parasiterede erythrocytter til endotelcellerne fører til sekvestrering af et stort antal af disse celler i dybe væv. Sekvestrering er den proces, hvorved erythrocytter indeholdende modne former for P. falciparum klæber til mikrovaskulære endotelceller, hvilket resulterer i markant reduktion eller forsvinden af disse celler fra cirkulationen. ICAM – 1 er vigtig for sekvestrering i hjernen. Sekvestrering forekommer ikke i malaria forårsaget af P. vivaks, P. ovale eller P. malariae.

sekvestrering af erythrocytter i små blodkar og deraf følgende obstruktion af mikrocirkulationsstrømmen er en specifik egenskab ved P. falciparum og en vigtig mekanisme, der forårsager koma og død i cerebral malaria. Den anden vigtige faktor i patogenesen af cerebral malaria er stigningen i kemokiner/cytokinproduktion. I et forsøg på at kontrollere infektionen producerer værtsimmunsystemet en potent proinflammatorisk respons, hvor celler fra makrofag-monocytlinjen induceres til at frigive forskellige kemokiner/cytokiner, herunder tumornekrosefaktor (TNF)-kar, interleukin (IL)-1, IL-6 og IL-8. Imidlertid kan dette svar også fremkalde komplikationer, såsom svær anæmi, hypoglykæmi og cerebral malaria.

adhæsionsmolekylerne er opreguleret i malaria som et resultat af cytokinproduktioner, især TNF-karrus. Desuden har parasiterede erytrocytter en tendens til at klæbe til tilstødende uinficerede celler, der fører til rosettering. Når parasitten modnes inde i erytrocyten, bliver den normalt fleksible celle mere sfærisk og stiv. På grund af rosettering og øget stivhed af parasiterede erythrocytter bliver erythrocytterne fanget i kapillærerne. Slutresultatet af cytoadherens, rosettering og stivhed er forbedringen af sekvestrering af P.
falciparum – parasiterede erythrocytter i cerebral vaskulatur, stagnation af cerebral blodgennemstrømning og sekundær iskæmi, der fører til vævshypoksi, mælkesyreacidose, hypoglykæmi og forebyggelse af levering af næringsstoffer til vævene. Høje koncentrationer af TNF-kur kan udfælde cerebral malaria ved at øge sekvestrering af parasiterede erytrocytter. Selvom alle væv potentielt kan blive involveret, herunder hjertemuskel og mave-tarmsystem, er hjernen den mest dybt påvirket.

i CNS resulterer denne proces i delirium, nedsat bevidsthed, kramper, lammelse, koma og i sidste ende hurtig død, hvis den ikke behandles. Systemiske manifestationer af svær falciparum malaria inkluderer anæmi, mælkesyreacidose, hypoglykæmi, lungeødem, voksen respiratorisk nødsyndrom og spredt intravaskulær koagulation. Det bemærkes, at patofysiologien ved malaria ikke inkluderer vaskulitis eller inflammatorisk cellulær infiltration i eller omkring cerebral vaskulatur, og de fleste patienter har ingen tegn på cerebralt ødem. Forhøjet intrakranielt tryk skyldes sandsynligvis en stigning i det samlede cerebrale blodvolumen snarere end hjerne hævelse som følge af cerebralt ødem og kapillær lækage. Coma i malaria er generelt ikke forbundet med forhøjet intrakranielt tryk. Kliniske træk ved P. falciparum malaria inkluderer feber og kulderystelser (83%), ændret sensorium (48%), gulsot (27%), anæmi (75%), cerebral involvering (45%), trombocytopeni (41%) og nyresvigt (25%).

diagnosen bør overvejes hos en person med ændret bevidsthed, feber og en relevant rejsehistorie, hvilket er kritisk vigtigt at fremkalde, ligesom historien om, hvorvidt patienten tog eller var i overensstemmelse med profylakse for malaria. Placeringen af rejsen er særlig kritisk, da P. falciparum typisk er resistent over for klorokin. Resistens over for trimethoprim, meflokin og andre stoffer er blevet dokumenteret i mange dele af verden, især Sydøstasien og Afrika syd for Sahara. Fordi der ikke er nogen latent form for P. falciparum i leveren, som der er for P. vivaks og P. ovale, bør tilfælde af P. falciparum malaria blive klinisk tydelige inden for en måned efter at have forladt et endemisk område.

guldstandardlaboratoriediagnosen for malaria er lavet ved undersøgelse af blodudstrygningen. Selvom forsinkelse er almindelig på grund af den tid, der er nødvendig til deres forberedelse og læsning, forbliver tykke og tynde blodudstrygninger hjørnestenen i laboratoriediagnosen af malaria i den nuværende praksis. På trods af tilgængeligheden af hurtig diagnostisk test til påvisning af malaria baseret på lateral strømning immunokromatografi, hvor klinikere kan påvise malariaparasitantigener fra fingerprik-blodprøver inden for 10-15 minutter, forbliver mikroskopisk undersøgelse af blodudstrygning den mest omkostningseffektive metode til diagnose af malaria, forudsat at resultaterne når dem, der har brug for at vide rettidigt. Dette er grunden til, at dette i mange dele af verden stadig er grundpillen i diagnosen.hurtig diagnostisk test (rdt) – sæt baseret på molekylære platforme med høj følsomhed og høj negativ forudsigelig værdi for P. falciparum ville være til særlig anvendelse i akutte plejeindstillinger i regioner med lav malaria-endemicitet, hvor diagnosen er mistænkt, men mangel på laboratorie ekspertise udelukker diagnose og læsning af blodudstrygning. Endelig kan hurtig diagnostisk test være til gavn for alvorligt syge patienter ved hurtigt at bekræfte eller udelukke en malariadiagnose og lette hurtig indgriben. Hurtige testsæt til malaria har begrænsninger, der udelukker at erstatte mikroskopi af blodudstrygning når som helst snart. Disse begrænsninger inkluderer manglende evne til at fastslå parasitæmi kvantitativt eller at skelne mellem de fire Plasmodium-arter.

behandling af cerebral malaria

ubehandlet cerebral malaria er dødelig. I tilfælde af alvorlig malaria med CNS-involvering skal patienten behandles som om de har P. falciparum malaria uanset den foreløbige fortolkning af blodudstrygningen. Ifølge CDC, hvis alvorlig malaria er stærkt mistænkt, men en laboratoriediagnose ikke kan stilles på det tidspunkt, skal blod indsamles til diagnostisk test, så snart det er tilgængeligt, og parenterale antimalariale lægemidler startede empirisk. Efter diskussion med klinikerne på CDC malaria hotline , et handlingsforløb vil blive indledt. Når diagnosen anses for sandsynlig, bør parenteralt kinidingluconat startes. Det anbefalede terapeutiske regime inkluderer en ladningsdosis på 6.25 mg base/kg (=10 mg salt/kg) infunderet intravenøst over 1 – 2 timer efterfulgt af en kontinuerlig infusion på 0, 0125 mg base/kg/Min (=0, 02 mg salt/kg / min). Parental artemisinin er den foretrukne behandling (på grund af reducerede komplikationer) og kan frigives af CDC malaria hotline-klinikeren og derefter transporteres med fly til patientens kliniske placering. De fleste patienter diagnosticeret med en 5% parasitæmi vil rydde parasitterne fra blodstrømmen inden for ca.24 timer.

et alternativt regime er en intravenøs startdosis på 15 mg base/kg (=24 mg salt/kg) kinidingluconat infunderet intravenøst over 4 timer efterfulgt af 7, 5 mg base/kg (=12 mg/kg salt) infunderet over 4 timer hver 8.time, startende 8 timer efter startdosis. Behandling med kinidingluconat bør kombineres med doksycyclin, tetracyclin eller clindamycin. Hvis patienten ikke kan tåle oral behandling, kan doksycyclin (100 mg hver 12.time) eller clindamycin (5 mg base/kg hver 8. time) gives intravenøst, indtil patienten kan skiftes til oral behandling.

parenteralt kinidingluconat er kardiotoksisk og kan inducere hyperinsulinæmisk hypoglykæmi. Således skal der opnås et baseline-elektrokardiogram, inden behandlingen påbegyndes, og glukoseniveauerne skal overvåges nøje. Kritisk plejehåndtering inkluderer kontinuerlig hjerte-og blodtryksovervågning med passende understøttende styring af sameksisterende medicinske komplikationer, der ofte er forbundet med svær malaria: kramper, nyresvigt, respiratorisk nødsyndrom hos voksne, spredt intravaskulær koagulation, mælkesyreacidose, hypoglykæmi, væske-og elektrolytabnormiteter, kredsløbskollaps, akut nyresvigt, sekundære bakterieinfektioner og svær anæmi.

intravenøse kortikosteroider er forbundet med dårlige resultater og er absolut kontraindiceret til behandling af cerebral malaria. Hjerne hævelse ved CT-scanning er et almindeligt fund hos voksne patienter med cerebral malaria, men er ikke relateret til komadybde eller overlevelse. Mannitolbehandling som supplerende behandling for hævelse i hjernen hos voksne cerebral malaria forlænger komaens varighed og kan være skadelig. Resultater af undersøgelser af antipyretika, antikonvulsiva (phenobarbiton), anticytokin/antiinflammatoriske midler (anti-TNF-antistoffer, pentoksifyllin, deksamethason), jernchelatorer og hyperimmunsera har ikke vist sig at være gavnlige til forbedring af patientresultater.

med behandling genvinder næsten alle patienter med CNS malaria fuldstændigt, hvis de overlever den akutte episode. Globalt er den samlede dødelighed hos børn og voksne imidlertid fortsat uacceptabelt høj. Cirka 12% af patienterne med cerebral malaria kan have varige neurologiske følger, herunder kortikal blindhed, rysten, kraniale nervepalsier og sensoriske og motoriske underskud, skønt cirka 50% af disse følgevirkninger forsvinder med tiden.

Hvad er de kliniske manifestationer af infektion med denne organisme?

nøglesymptomer

ukompliceret malaria: symptomerne er mange og inkluderer feber, rigor, hovedpine, utilpashed, anoreksi, diarre og hoste. Symptomer er forbundet med blodstadiet snarere end leverstadiet.
alvorlig malaria på grund af P. falciparum kan udvikle sig hos patienter, der oprindeligt præsenterede relativt milde symptomer og lav parasitæmi. Dette understreger vigtigheden af at stille diagnosen P. falciparum malaria hurtigt.
de klassiske tilstande af feber set i en Anfald af malaria er oftest anerkendt i malaria forårsaget af P. vivaks infektion.

koldt stadium-patienten ryster eller har en ærlig strenghed, og temperaturen stiger kraftigt.

varmt stadium – patienten skylles og har en fuld hurtig puls og vedvarende pyreksi

Svedstadium – der sveder med drenching af tøj og sengelinned. Temperaturen falder hurtigt.

den typiske periodicitet af disse anfald i de klassiske lærebøger og papirer er 48 timer for P. falciparum, P. vivaks og P. ovale; 72 timer for P. malariae;og 24 timer for P. kendesi. Imidlertid, disse mønstre af feberanfald observeres eller dokumenteres ofte ikke i den kliniske indstilling, især hos ikke-immune individer, og bør derfor ikke bruges som grundlag for at stille eller udelukke en diagnose af malaria.

kompliceret malaria: patienter med P. falciparum malaria kan forekomme med symptomer på akut nyresvigt med eller uden oliguri eller hæmoglobinuri, lungeødem og åndedrætssyndrom, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), opkastning og diarre, intravaskulær hæmolyse gulsot og feber, chok, svær anæmi, delirium, desorientering, stupor, koma, kramper eller fokale neurologiske tegn.
den mediane inkubationsperiode for P. falciparum malaria er omkring 12 dage, og maksimal præsentation ville være på dag 28. Sammenlignet med de andre typer er debut ofte snigende. Patienter kan have flu-lignende symptomer som feber, hovedpine, utilpashed, smerter og gulsot, hvilket resulterer i en indledende diagnose af infektiøs mononukleose eller viral hepatitis. Feberen er uregelmæssig og følger generelt ikke et tertiært mønster.
inkubationsperioden for P. vivaks malaria er i gennemsnit 13 – 17 dage. Begyndelsen er pludselig med kulderystelser og rigor, normalt omkring middag eller tidlig eftermiddag. Dette ” kolde stadium “varer cirka en time og efterfølges normalt af et” varmt stadium”, der varer 4 – 6 timer, hvor patienten udvikler høj feber, hovedpine, utilpashed, opkastning, mavesmerter, tørst og polyuri. Den ” varme fase “efterfølges af” svedetrinnet”, der varer cirka en time, hvor feberen forsvarer og symptomerne forsvinder.

vigtige fysiske fund

feber, drenching sved, herpes labialis, splenomegali, gulsot. Anæmi er almindelig.
algid malaria: akut choksyndrom forbundet med vaskulær sammenbrud kan være det præsenterende træk ved P. falciparum malaria. Gram-negativ bakteriæmi er et velkendt træk ved dette syndrom.
tropisk splenomegali syndrom er velkendt i hyperendemiske områder. Det er usædvanligt før 10 år. De vigtigste kliniske træk inkluderer splenomegali og forhøjede IgM-niveauer og IgM-aggregater i Kupffer-cellerne i leveren.
Cerebral malaria: børn er særligt ramt. Akut encefalopati forbundet med kramper, døsighed, stupor og koma. Patienter kan manifestere tegn, der er i overensstemmelse med en øvre motorneuronlæsion, ekstensorposition og diskonjugat blik. Ved fundoskopi kan papillødem eller nethindeblødninger være til stede.
akut nyresvigt kan være det præsenterende kliniske træk med oliguri, prerenal uræmi eller komplet anuria. Dette er en usædvanlig komplikation hos børn. Hæmoglobinuri kan være til stede hos patienter med nyresvigt med få påviselige parasitter i blodudstrygning. Denne tilstand, ellers kendt som Sortvandsfeber, er usædvanlig, men er godt beskrevet hos patienter med malaria og glukose-6-phosphatdehydrogenase-mangel. Udfældningsfaktorer inkluderer behandling med primakin og forskellige sulfaholdige midler.
hypoglykæmi: denne komplikation er hyppigst hos afrikanske børn og skyldes glykogenudtømning, ikke behandling med kinin.
vævsanoksi: denne komplikation kan være forårsaget af sekvestrering af parasiterede erytrocytter, hvilket resulterer i nedsat vævsperfusion; anæmi; hypovolæmi; eller hypotension.

Malaria under graviditet

graviditet er forbundet med en øget sandsynlighed for at erhverve Plasmodium parasitæmi. Desuden er malariainfektion under graviditet en væsentlig årsag til anæmi, abort eller babyer med lav fødselsvægt, især babyer i første graviditet. Malaria under graviditet fører til ophobning af parasiterede erythrocytter i placentamikrocirkulationen. Medfødt infektion kan forekomme i malaria forårsaget af alle arter; det sædvanlige syndrom er en progressiv hæmolytisk anæmi hos et barn, der ikke trives.

medfødt malaria er mere almindelig med P. vivaks malaria.

efterligner andre sygdomme dets manifestationer?

Dengue
tyfus
viral hæmoragisk feber

lungebetændelse

Gastroenteritis

Viral hepatitis
leptospirose
amoebiasis
salmonella septicemia

rickettsial infektioner

meningokok meningitis

viral encephalitis

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille, og hvad skal du forvente at finde?

resultater i overensstemmelse med diagnosen

komplet blodtælling viser ofte mild normokrom normocytisk anæmi, trombocytopeni og leukopeni.
erythrocytsedimenteringshastighed og C-reaktivt protein (CRP) niveauer er generelt forhøjede.
biokemi: kalium er normalt normalt, selvom mild hyponatræmi kan være til stede. Alvorlig metabolisk acidose kan resultere i et udvidet aniongab
test kan vise forhøjede niveauer af bilirubin, alanintransaminase (ALAT) og aspartattransaminase (ASAT). Blodsukkerniveauet kan være lavt.
cerebrospinalvæske er normalt normalt ved cerebral malaria, selvom koncentrationen af protein kan være forhøjet. Laktatkoncentrationen hæves i forhold til sygdommens sværhedsgrad. CSF kan forekomme gul, hvis patienten er dybt gulsot.

resultater, der bekræfter diagnosen

tykke og tynde blodudstrygninger forbliver guldstandarden for diagnose i endemiske lande. Smears kan farves med Giemsa, Vrig eller Leishman pletter. Hos en patient med mistanke om malaria er to til tre blodudstrygninger taget hver dag i 3 – 4 dage og anses for at være negative for parasitformer nødvendige, før malaria kan udelukkes. Se tabel I.

tabel I.

karakteristiske blodudstrygningsfund set ved infektion med forskellige Plasmodium-arter

		tidligt
P. falciparum	ikke forstørret; Maurer ‘ s kløfter; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged;

selvom forsinkelse er almindelig på grund af den tid, der er nødvendig til formel forberedelse og læsning af tykt og tyndt blodudstrygning, forbliver tykke og tynde blodudstrygning hjørnestenen i laboratoriediagnose af malaria i den nuværende praksis. I regioner i verden med lav endemicitet, malaria hurtig diagnostisk test (RDT) med høj følsomhed og prædiktiv værdi negativ for P.falciparumer særlig nyttig, især i regioner med lav endemicitet, hvor diagnosen er mistænkt, men laboratorie ekspertise inden for malariadiagnose er ikke tilgængelig. Malaria RDT kan gavne alvorligt syge patienter ved hurtigt at bekræfte eller udelukke en malariadiagnose og lette hurtig intervention, hvor det er angivet. Begrænsninger af RDT inkluderer deres relativt høje omkostninger og manglende evne til at kvantificere parasitæmi. Polymerasekædereaktion (PCR) – test er meget følsom og specifik, omend tidskrævende og dyr. Serodiagnose er ikke nyttigt til diagnosticering af et akut angreb af malaria. Den vigtigste anvendelse af serodiagnose er at udelukke malaria hos personer med en historie med tilbagevendende feberanfald, som ikke ses under en faktisk kamp.
det vigtigste aspekt i den kliniske diagnose af malaria er at have et højt indeks for mistanke og opnå en omfattende rejsehistorie.

hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen Plasmodium arter?

bryst røntgenbilleder er angivet, hvis en patient med mistanke om malaria præsenterer eller udvikler pulmonal kredsløbskollaps med hoste, hæmoptyse og træk ved akut lungeskade.

hvilke komplikationer kan være forbundet med denne parasitære infektion, og er der yderligere behandlinger, der kan hjælpe med at lindre disse komplikationer?

cerebral malaria
algid malaria: karakteriseret ved svær opkastning, diarre og kredsløbskollaps. Pulsen er hurtig og af ringe volumen, og arteriel hypotension er dyb. Patienter kan præsentere med denne funktion, eller det kan være den første manifestation af Gram-negativ septikæmi.
tropisk splenomegali syndrom: karakteriseret ved massiv splenomegali og lymfocytisk infiltration af hepatiske sinusoider. Det menes at skyldes et unormalt immunologisk respons på gentagen malarial infektion og er en af de mest almindelige årsager til massiv splenomegali i Afrika syd for Sahara og Papua Ny Guinea. Malariaparasitter findes sjældent. Serum-IgM-niveauer og malarial antistoftitere er forhøjede. Patienter reagerer på udvidede behandlingsforløb med Proguanil (200 mg dagligt).
ARDS (idiopatisk lungeødem): lungeødem under graviditet er ofte forbundet med svær acidose og nyresvigt. Omhyggelig overvågning af intravenøs rehydrering er af afgørende betydning.
Shock lung
spontan miltbrud
hypoglykæmi
nefrotisk syndrom: associeret med malaria forårsaget af P. malariae
acidose

Hvad er parasitens livscyklus, og hvordan forklarer livscyklusen infektion hos mennesker?

Der er to livscyklusser: det hos mennesker og det andet i parasitterne. Mennesker er de mellemliggende værter. Sporosoitter, den infektive form af parasitten, injiceres i blodbanen af et menneske, når Anopheles-myggen tager sit blodmåltid og indleder starten på den menneskelige cyklus. Sporosoitter i blodbanen fjernes af kroppens forsvarssystemer; de, der ikke elimineres, udvikler sig imidlertid til leverskel. Efter et antal dage bliver leverskisontbrud og merositter frigivet i blodbanen. For P. vivaks og P. ovale kan sprosoitterne udvikle sig til hypnosoitter – en latent form, der forbliver i leveren.
en gang i blodbanen inficerer merositterne røde blodlegemer, hvor de går gennem flere stadier af trofositudvikling, før de udvikler sig til erythrocytiske skisonter. Disse parasitære former er aseksuelle. De erythrocytiske skisonter brister endelig og frigiver merosoitter i kredsløbet. Mediantiden fra indledende podning af sporosoitter til frigivelse af merosoitter varierer efter Plasmodium-arter: 9 dage for P. falciparum og 12 dage for P. vivaks.0,5-2% af merosoitterne udvikler sig til haploide seksuelle former kendt som gametocytter; kun modne gametocytter findes i det perifere blod. Patienten er smitsom i denne fase. Den seksuelle cyklus i myggen begynder, når Anopheles-myggen indtager et blodmåltid, der indeholder gametocytter.
Anopheles-myggen er den endelige vært; mennesker forbliver mellemliggende værter. Sæsonvariation er dokumenteret i Afrika syd for Sahara.
P. ovale er fremherskende i øst-og Vestafrika. P.
vivakse udbredt i de tropiske og subtropiske områder i verden.
Malaria er fortsat en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed i tropiske og subtropiske lande.

Infektionsbekæmpelsesproblemer: der er ingen grund til isoleringsforholdsregler for patienter, der specifikt har malaria.
profylakse

profylakse mod malaria er generelt indiceret til personer, der rejser til endemiske regioner. De faktorer, der skal tages i betragtning, inden der træffes beslutning om et lægemiddel til en person, der kræver profylakse, inkluderer følgende:

(i) de iboende faktorer, der er forbundet med personen—f.eks. alder, køn, nyre-og leverfunktion, historie med idiosynkratiske reaktioner på visse lægemidler; graviditet.

(ii) forekomsten af malaria i regionen, der skal besøges.

(iii) den potentielle risiko for udsættelse for bid af myg, der overfører malaria.

(iv) effekten og bivirkningerne af anbefalede lægemidler.

(v) forekomsten af lægemiddelresistens. Det er bedst at få adgang til hjemmesiderne for Centers for Disease Control and Prevention eller Verdenssundhedsorganisationen for at fastslå den relative risiko for at erhverve malaria i det land eller den region, der skal besøges.

generelt bør profylakse startes fra 3 dage til en uge (2 – 3 uger i tilfælde af meflokin) før rejsedato til en endemisk region. De vigtigste årsager til påbegyndelse af profylakse før rejsen er at etablere tolerance over for det respektive lægemiddel og sikre et tilstrækkeligt plasmaniveau af midlet, når personen ankommer til destinationen.

forebyggelse af Malaron bør påbegyndes 2 dage før rejsen. Malaron bør stoppes en uge efter at have forladt malarialområdet.

Der bør søges specialistrådgivning til langtidsprofylakse. De midler, der almindeligvis anvendes til langtidsprofylakse, omfatter proguanil, meflokin, doksycyclin og Malaron.

for personer med en historie med epilepsi er chlorokin og meflokin uegnet til profylakse. I stedet bør doksycyclin eller Malaron overvejes.

hos patienter med nedsat nyrefunktion bør Malaron eller proguanil ikke anvendes. Meflokin og doksycyclin er egnede til profylakse hos patienter med nedsat nyrefunktion.

gravide kvinder bør generelt undgå at rejse til malaria-endemiske lande. Hvis rejse er uundgåelig, kan chlorokin og proguanil gives i de sædvanlige doser. Malaron er kontraindiceret.

profylakse bør overvejes hos ammende spædbørn, da mængden af det tilstedeværende middel er, at mælken er variabel og uforudsigelig.

da aspleniske patienter har særlig risiko for at få malaria, bør profylakse overvejes for denne patientpopulation.

anbefales vaccination?

en effektiv vaccine er endnu ikke tilgængelig til rutinemæssig brug til forebyggelse af malaria. Endnu, kliniske forsøg udføres i øjeblikket ved hjælp af forskellige overfladeproteiner i merosoit-erytrocyttrin og udfordrer derefter forsøgspersoner med den art af Plasmodium.
er der strategier for at undgå eksponering for vektoren?

for den besøgende i en endemisk region er det første trin i forebyggelse at indføre beskyttelse mod myggestik. Det betyder personlig beskyttelse mod bid ved brug af permethrin-imprægnerede sengenet og måtter ved indgangen til huse; anvendelse af insektafvisende midler såsom > 25% diethyltoluamid (DEET) påført huden; og brug af lange ærmer og bukser, der bæres efter mørke og til pyjamas (Anopheles myg er natbitere, især sen aften). Derudover har vask eller sprøjtning af tøj med permeherin vist sig at være effektiv til også at afvise myg og bruges som et kompliment til integumental DEET-applikation.
er der måder at eliminere vektoren eller afbryde dens livscyklus?

malariakontrol er en kompleks indsats, der indebærer flere brede komponenter:

(i) forvaltning af vandstanden.

(ii) ændring af menneskelig adfærd.

(iii) aktiviteter mod den voksne myg.

(iv) Larvekontrol ved hjælp af larvicidmidler.
vandstandsstyring involverer dræning af stående vand eller andre potentielle avlssteder, der letter mygæglægning og larveudvikling. Anden miljøteknik inkluderer ændring af saltholdigheden eller pH i en vandlegeme eller tillader forurening af organisk stof (myg foretrækker rent snarere end forurenet vand til æglægning). Sådanne ændringer af miljøet kan føre til langsigtede problemer for naturen, for ikke at nævne folkesundheden.

ændringer af menneskelig adfærd, der letter malariakontrol, inkluderer iført fornuftigt tøj i skumringen og ved sengetid; brug af insektafvisende midler og malaria-bevis sengenet, der er imprægneret med insektafvisende midler eller insekticider. Endelig skal containere, såsom Vandtønder eller tanke, dækkes, og oprydning af miljøforurening med flasker eller plastbeholdere bør være en prioritet.

aktiviteter mod den voksne myg (imagocidal) involverer brugen af midler, der dræber eller afskrækker voksne myg. Disse midler indbefatter pyrethriner, chlorerede carbonhydrider (f.eks. DDT dieldrin) og anticholinesteraser. Desværre har den voksne mygvektor reageret på disse stoffer ved at ændre deres fodrings-og hvilepræferencer. Stammer af myg, der er resistente over for insekticiderne, har udviklet sig.

Larvekontrol involverer anvendelse af forskellige kemiske midler, larvivorøse fisk og bakterielle toksiner med aktivitet mod larver. Organophosphatforbindelser er blevet anvendt med begrænset succes.

hvordan forårsager denne organisme sygdom?

hvilke vigtige virulensfaktorer tillader patogenet at kolonisere, sprede sig fra person til person, invadere væv og forårsage vævsødelæggelse?

fortsat aseksuel replikation i blodbanen gennem gentagne cyklusser af modning og brud på røde blodlegemer med frigivelse af merosoitter resulterer i symptomatisk infektion. Flere virulensfaktorer spiller nøgleroller i patogenesen af sygdom, der til sidst påvirker vitale organer, blodgennemstrømning i mikrovaskulaturen og værtsmetabolisme i forskellige væv, herunder hjerne, lunger, nyrer, hjerte, fedtvæv og hud. De vigtigste virulensfaktorer, der fører til ødelæggelse af væv, inkluderer følgende:

(i) Stammespecifikke parasitafledte proteiner, der letter cytoadherens, der fører til sekvestrering.
(ii) elementer, der fremmer rosettering af erythrocytter (rosettering ligner cytoadherens i nogle henseender, men har tendens til at resultere i mere alvorlig obstruktion af mikrovaskulaturen end cytoadherens).TNF), som er ansvarlige for mange af symptomerne og tegn på infektion (kemokiner/cytokiner er forhøjede i både P. falciparum og P. vivaks malaria).
(iv) iboende parasitfaktorer, der påvirker deformerbarheden af de parasiterede røde blodlegemer.
(v) immunologiske faktorer, der er forbundet med dannelsen af immunkomplekser, antigenspecifik manglende respons og interferens med den ordnede udvikling af et specifikt immunrespons.
(Vi) faktorer, der fører til en stigning i systemisk vaskulær permeabilitet.

hvordan forklarer disse virulensfaktorer de kliniske manifestationer?da P. falciparum-trofositter modnes i de røde blodlegemer, inducerer de dannelsen af små knopper på overfladen af den røde celle. Disse knapper binder til adhæsionsmolekyler (også kendt som intercellulært adhæsionsmolekyle-1) på de mikrovaskulære endotelceller, hvilket fører til sekvestrering. Sekvestrering er den proces, hvorved erythrocytter indeholdende modne former af P. falciparum klæber til mikrovaskulære endotelceller, hvilket resulterer i markant reduktion eller forsvinden af disse celler fra cirkulationen. Sekvestrering af erythrocytter i små blodkar og deraf følgende obstruktion af mikrocirkulationsstrømmen er en specifik egenskab ved P. falciparum og en vigtig mekanisme, der forårsager koma og død i cerebral malaria. Sekvestrering forekommer overvejende i venulerne af vitale organer.

en vigtig faktor i patogenesen af cerebral malaria er stigningen i cytokinproduktion. I et forsøg på at kontrollere infektionen producerer værtsimmunsystemet en potent proinflammatorisk respons, hvor celler i makrofag-monocytserien induceres til at frigive forskellige cytokiner, herunder tumornekrosefaktor (TNF)-Larsen, interleukin (IL)-1, IL-6 og IL-8. Imidlertid kan dette svar også fremkalde komplikationer, såsom svær anæmi, hypoglykæmi og cerebral malaria. Cytokiner fremmer cytoadherens, og selvom de formidler parasitdrab ved at aktivere leukocytter, er de resulterende iltarter og peroksider skadelige for patienten.

parasiterede erytrocytter har tendens til at klæbe til tilstødende uinficerede celler, der fører til rosettering. Når parasitten modnes inde i erytrocyten, bliver den normalt fleksible celle mere sfærisk og stiv. På grund af rosettering og øget stivhed af parasiterede erythrocytter bliver erythrocytterne fanget i kapillærerne. Slutresultatet af cytoadherens, rosettering og stivhed er forbedringen af sekvestrering af P.
falciparum-parasiterede erythrocytter i cerebral vaskulaturen, stagnation af cerebral blodgennemstrømning og sekundær iskæmi, der fører til vævshypoksi, mælkesyreose, hypoglykæmi og forebyggelse af levering af næringsstoffer til vævene. I CNS resulterer denne proces i delirium, nedsat bevidsthed, kramper, lammelse, koma og i sidste ende hurtig død, hvis den ikke behandles. Systemiske manifestationer af svær falciparum malaria inkluderer anæmi, mælkesyreacidose, hypoglykæmi, lungeødem, voksen respiratorisk nødsyndrom og spredt intravaskulær koagulation.

patofysiologien ved malaria inkluderer ikke vaskulitis eller inflammatorisk cellulær infiltration i eller omkring cerebral vaskulatur, og de fleste patienter har ingen tegn på cerebralt ødem.