Oversigt over Epidemiologi, patofysiologi og diagnose af reumatoid Arthritis

Ingen kommentarer

symptomer og diagnose

diagnosen RA stilles klinisk primært baseret på fysiske undersøgelsesresultater.1 de 2 vigtigste klassificeringskriterier er opsummeret i tabel 1.7,8 klassificeringskriterierne, der blev offentliggjort i 1987 af American College of Rheumatology (ACR), tidligere American Rheumatism Association, er blevet kritiseret for deres fokus på at identificere patienter med mere etableret RA-sygdom (dvs.dem, der allerede har udviklet kronisk erosiv sygdom).8 følgelig kunne kriterierne fra 1987 ikke identificere patienter med tidlig sygdom, som kunne få mest gavn af tilgængelige terapier.7 for nylig oprettede ACR og European League Against Rheumatism (EULAR) en fælles arbejdsgruppe med det primære mål at udvikle klassificeringskriterier for at identificere patienter tidligere i sygdomsprocessen.8 Som med 1987-indsatsen er klassificeringskriterierne fra 2010 et middel til at identificere patienter til kliniske forsøg, til at differentiere patienter med synovitis og til at bestemme gruppen med den højeste risiko for at udvikle vedvarende eller erosiv RA. Imidlertid oprettede ACR/EULAR-klassificeringskriterierne for 2010 også et skematisk til identifikation af bestemt RA.8

Der er nogle vigtige forskelle mellem klassificeringskriterierne 1987 og 2010 for RA, som vist i tabel 1.7,8 kriterierne fra 1987 krævede en score på mindst 4 fra et tal på 7 domæner, herunder: morgenstivhed, det samlede antal involverede led, håndinddragelse, tilstedeværelse af symmetri, reumatoid knuder, positiv reumatoid faktor (RF) test og radiografiske ændringer.7 i 2010-kriterierne blev patientvurdering anbefalet til dem med klinisk synovitis i mindst 1 led ikke forklaret af en anden sygdom. Vurdering indebærer et scoringssystem fra 0 til 5, baseret på antallet og typen af involverede led. Et involveret LED blev defineret som led hævelse eller ømhed ved undersøgelse, der tyder på aktiv synovitis. Store led omfatter skuldre, albuer, hofter, knæ og ankler. Små led henviser til metacarpophalangeal (MCP), proksimal interphalangeal (PIP), anden til femte metatarsophalangeal (MTP), tommelfinger interphalangeal led og håndled. De distale interphalangeale, første carpometacarpale led og de første metatarsophalangeale led er udelukket fra vurdering på grund af deres involvering i slidgigt. Der var ikke noget specifikt krav til håndartrit, reumatoid knuder eller symmetrisk arthritis i 2010-kriterierne. Forfatterne bemærkede, at symmetrisk involvering ikke var et uafhængigt træk ved RA, skønt sandsynligheden for bilateral præsentation blev øget med større fælles involvering og mere progressiv sygdom.

I lighed med 1987-kriterierne anvender 2010-kriterierne tilstedeværelsen eller fraværet af RF (et autoantistof med høj affinitet rettet mod Fc-delen af immunoglobulin) som et af domænerne. Derudover anvender 2010-kriterierne tilstedeværelsen eller fraværet af en markør, der blev identificeret for nylig, det anti-citrullinerede proteinantistof (ACPA).8 værdier for RF og ACPA, markører for autoimmun dysfunktion, scorer i henhold til værdiområder, hvor normal er defineret som mindre end den øvre normalgrænse (ULN) for laboratoriet eller analysen, lav-positiv er mellem ULN og mindre end 3 gange ULN, og høj-positiv er større end 3 gange ULN. Markører for betændelse, erythrocytsedimentationshastigheden (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) niveau, er scoret baseret på, om de er normale eller unormale i henhold til referencelaboratoriestandarder. I modsætning til 1987-kriterierne betragtede 2010-kriterierne behandlingsvarighed, men ikke tilstedeværelsen eller fraværet af radiografiske ændringer, for at indregne den endelige score. I 2010 ra-klassificeringskriterierne blev en score på mindst 6 ud af 10 anset for at være tegn på RA, og derfor ville en patient blive overvejet til behandling.8 forfatterne anbefaler, at ACR/EULAR-kriterierne fra 2010 anvendes til vurdering af eksisterende og fremtidige patienter for at lette tidligere brug af behandlinger, der er i stand til at ændre sygdomsprogression.

Epidemiologi

fra de eksisterende data kan der drages nogle generelle konklusioner vedrørende epidemiologien af RA. Den samlede verdensprævalens af RA er cirka 0,5% til 1%, men kan være faldende i USA.8-10 ved hjælp af data fra 1995 og 2005 blev forekomsten af RA hos voksne amerikanere anslået til 1,29 millioner (0,6%), ned fra det tidligere skøn på 2,1 millioner. I 1995 var forekomsten af RA hos amerikanske kvinder (1,06%) næsten dobbelt så stor som hos mænd (0,61%). Interessant nok, fordi de fleste data blev afledt fra patienter i Minnesota, kan de ikke generaliseres ud over kaukasiere.9 Der er regional variation i forekomsten af RA. Forekomsten ser ud til at være højest hos Pima-indianere (5,3%) og Chippa-indianere (6,8%) og lavest hos mennesker fra Kina og Japan (0,2% -0,3%), hvilket antyder muligheden for, at genetiske faktorer bidrager til RA.10 disse forskelle i regional RA-prævalens kan også antyde en rolle for miljøfaktorer.

den nøjagtige årsag til RA er ukendt. Den førende hypotese for dette (og de fleste andre autoimmune lidelser) er, at RA er resultatet af en miljøeksponering eller “trigger” hos et genetisk modtageligt individ.11 nogle miljømæssige faktorer relateret til køn er opstået. Kvinder, der aktivt tager orale præventionsmidler, har en lavere forekomst af RA (~0,3/1000 kvinder år) sammenlignet med kvinder, der aldrig tog orale præventionsmidler (~0,65/1000 kvinder år) eller dem, der tidligere tog orale præventionsmidler (~0,55/1000 kvinder år).10 både kvindelig subfertilitet og den umiddelbare postpartumperiode efter en første graviditet (især ved amning) ser ud til at øge risikoen for RA.10 andre potentielle miljømæssige udløsere inkluderer virusinfektioner, såsom dem af Epstein-Barr-virus, parvovirus og bakterielle infektioner med organismer som Proteus og Mycoplasma. Heat-shock proteiner og andre stressfaktorer (f.eks hypothalamus-hypofyseadrenale ændringer under ugunstige eller traumatiske livshændelser) påvirker immun regulering og cytokinproduktion.1 heatshock proteiner skaber immunkomplekser, der kan udløse produktionen af RF.1 det gastrointestinale mikrobiom er også blevet impliceret i udløsningen af autoantistofproduktion afhængigt af de tilstedeværende bakterier.1 flere miljøfaktorer er i stand til at skabe posttranslationelle modifikationer af barrierevæv gennem peptidylarginindeiminase, type IV (PADI4), et ferment, der er ansvarlig for posttranslationel citrullinering af peptidantigener på argininrester. PADI4 har evnen til at ændre citrullinering af slimhindeproteiner, og det er forbundet med Porphyromonas gingivalis, der er til stede i periodontal sygdom og hos patienter, der ryger cigaretter.1,12 cigaretrygning synes at være forbundet med en øget risiko for RA, og udviklingen af en positiv RF.12

Tvillingestudier viser overensstemmelse på 15% til 30% mellem enæggede tvillinger og 5% blandt tveæggede tvillinger, hvilket antyder, at 50% til 60% af RA-tilfælde skyldes genetiske faktorer.1,10 blandt de genetiske faktorer forbundet med RA-følsomhed er forskelle i humant leukocytantigen (HLA) – DRB1-alleler, især hos patienter, der er positive for RF og ACPA.1 HLA-DRB1-genotyper ser ud til at påvirke både sygdomsfølsomhed og sygdommens sværhedsgrad.10 gen-miljø-interaktioner er blevet observeret; der er en øget forekomst af RA hos HLA-DRB1-personer, der ryger cigaretter. Kromosom 6, som indeholder generne for HLA-DRB1, påvirker en række immunprocesser, herunder produktion af tumornekrosefaktor (TNF).10

Patofysiologi

kendetegnende hævelse, benede erosioner og synovial fortykning afspejler de underliggende inflammatoriske og autoimmune processer. Interaktionen mellem miljøfaktorer og genetisk modtagelighed fører til ændret post-transkriptionel regulering og selvproteincirullering tidligt i sygdomsprocessen.1 Citrullination er en normal fysiologisk proces i døende celler, og under normale omstændigheder kommer cellerne ikke i kontakt med immunsystemet. Når clearance er utilstrækkelig, lækker peptidylarginindeiminase (PAD) og citrullinerede proteiner ud af de døende celler og kontakter immunsystemet. Den PAD indeholder citrullinat ekstracellulære proteiner, der indeholder arginin, hvilket skaber citrullinerede antigener. Patienter med visse HLA-DRB1-genotyper, betegnet delte epitoper, genererer peptider, der ikke længere anerkendes som “selv” og udvikler følgelig ACPA. Nedstrøms konsekvenser omfatter immunkompleks udvikling og tab af tolerance over for selv.1,13 RF er også tegn på autoantistofproduktion.1 van de Sande og kolleger demonstrerede ved hjælp af kontrastforstærket magnetisk resonansafbildning (MRI) og fælles synovial biopsi af raske individer og patienter med RF og/eller ACPA, at systemisk autoantistofproduktion og betændelse går forud for inflammation og dannelse af adhæsionsmolekyler i synovium, hvilket indikerer, at der måske kræves et “andet hit” for at involvere synovium i RA.14 den indledende udvikling af RF og ACPA kan gå forud for udviklingen af klinisk RA, der involverer synovium med op til 15 år.15

forholdet mellem tab af selvtolerance og synovial involvering er uklart på dette tidspunkt, men synovitis opstår, når leukocytter infiltrerer synoviumet.1 Leukocytakkumulering afspejler cellemigration, som er aktiveret ved endotelaktivering og ekspression af adhæsionsmolekyler, såsom E-selectin, intercellulært adhæsionsmolekyle (ICAM) og vaskulær celleadhæsionsmolekyle.1,14 lokal hypoksi, cytokinfrigivelse, utilstrækkelig lymfangiogenese (som begrænser cellulær udgang), fibroblastaktivering og synovial reorganisering øger betændt væv og kan bidrage til de fælles symptomer på RA.1

de underliggende faktorer forbundet med immunaktivering og sygdomsprogression involverer de adaptive og medfødte immunveje sammen med cytokiner, vækstfaktorer og intracellulære signalmolekyler. Den genetiske variation af immunaktivering hos patienter med RA fører til kaskaden af immunitet og ødelæggelse, der er til stede i RA. Figuren viser, at synovialmembranen infiltreres med forskellige inflammatoriske celletyper, som i sidste ende arbejder sammen for at forårsage fælles ødelæggelse.1 dendritiske celler udtrykker cytokiner (interleukin -12, 15, 18 og 23), HLA klasse II-molekyler og costimulerende molekyler (CD80/86) og er involveret i antigenpræsentation og T-celleaktivering. T-celler kræver 2 signaler til aktivering, hvor det første signal er antigenspecifikt og involverer T-cellereceptorer og IL-2. Det andet signal eller costimulerende signal involverer interaktion mellem CD80 / 86 på antigenpræsenterende (dendritisk celle) og CD28 på T-cellen.1,16 blokade af det costimulerende signal gennem kompetitiv inhibering af CD80 / 86 forhindrer t-celleaktivering og nedstrøms hændelser.17 Når T-celle aktivering sker, T hjælper (TH) celler (f.eks Th0, Th1, Th17) rekrutteres. Th17-celler producerer IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22 og TNF-kur. Dendritiske celler og rekrutterede makrofager udskiller begge transformerende vækstfaktor karrus, IL-1 karrus, IL-6, IL-21 og IL-23 for at understøtte Th17-differentiering, hvilket skaber et inflammatorisk miljø. IL – 17A arbejder sammen med TNF-Kurt for at fremme aktiveringen af fibroblaster og chondrocytter. Ikke-specifik t-cellekontaktaktivering medieres via CD40 og CD40 ligand, CD200 og CD200 ligand, ICAM-1 og leukocyt-funktionsassocieret antigen-1. Th17-celler udløser også humoral adaptiv immunitet medieret af synoviale B-celler. B-celler er udløst af faktorer, herunder en proliferation-inducerende ligand, B-lymfocyt stimulator, og CC og CKSC kemokiner.1 B-celler udskiller autoantistoffer, præsenterer antigener for T-celler og stimulerer synoviale fibroblaster gennem sekretion af cytokiner (f.eks.15 afledte plasmaceller er også involveret i produktion af autoantistoffer, præsentation af autoantigen og produktion af cytokiner, der involverer IL-6, TNF-karrus og lt Karrus.1,18

celler i det medfødte immunsystem, herunder makrofager, mastceller og naturlige dræberceller, er også vigtige i patofysiologien af synovial inflammation i RA. Makrofagmodning medieres af granulocyt colonystimulating factor og granulocyt-makrofag colonystimulating factor. Makrofager aktiveres af toll-lignende receptorer og nukleotidbindende oligomerisation dominerende receptorer. Makrofager udskiller TNF-Larsen, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23 og er involveret i frigivelse af matricen nedbrydning, fagocytose, antigenpræsentation og reaktive iltmellemprodukter. Neutrofiler, der er til stede i synovialvæsken, syntetiserer inflammatoriske prostaglandiner, proteaser og reaktive iltmellemprodukter. Mastceller frigiver cytokiner, kemokiner, proteaser og vasoaktive aminer.1

intracellulære signaltransduktionsveje kan også være involveret i patogenesen af RA, da cytokinfrigivelse afspejler den måde, hvorpå celler reagerer på miljøstress.18 Janus kinase veje, mitogenaktiverede proteinkinaser (MAPKs), p38 MAPK, c-Jun N-terminal kinase, nuklear faktor-kB (NF-kB) og receptoraktivator af nuklear faktor kappa-B ligand (RANKL) kan alle bidrage til respons på inflammation.1,18 fibroblastlignende synoviocytter ændrer egenskaber ved indstillingen af RA. I RA udtrykker fibroblastlignende synoviocytter ændrede niveauer af cytokiner, kemokiner, adhæsionsmolekyler, matrice metalloproteinaser og vævshæmmere af metalloproteinase. Årsagen til den resulterende synoviale hyperplasi forstås ufuldstændigt, men de ændrede fibroblastlignende synoviocytter bidrager til lokal ødelæggelse af brusk, synovial betændelse og T-celle-og B-celleoverlevelse. De ændrede fibroblastlignende synoviocytter er resistente over for apoptose, muligvis gennem mutationer af tumorsuppressorgen P53, ekspression af varmechokproteiner, modulering af det endoplasmatiske retikulum og cytokininduceret aktivering af NF-kB, hvilket favoriserer fibroblastlignende synoviocytoverlevelse i nærvær af ligering med TNF-kar-receptoren.1 derudover fremmer RANKL og makrofagkoloni-stimulerende faktor osteoklastdifferentiering og invasion af ledbrusk.1

TNF-Kurt og IL-6 menes at spille den mest centrale rolle i patogenesen af RA. TNF-Kurt aktiverer cytokiner, kemokinekspression og endotelcelleadhæsionsmolekyler, beskytter fibroblaster, fremmer angiogenese, undertrykker regulatoriske T-celler og fremmer smerte. IL-6 fremmer leukocytaktivering og autoantistofproduktion og bidrager til anæmi, kognitiv dysfunktion og dysregulering af lipidmetabolisme.1 både TNF-Kurt og IL-6, såvel som RANKL, forstærker osteoklastaktivering og differentiering.1

sygdomsbyrde og prognose

den komplekse patofysiologi af RA fører til synovial hyperplasi, bruskskader og knoglerosion, som normalt rammer op til 80% af patienterne inden for 1 år efter diagnosen. Eroderet knogle synes ikke at vise tegn på reparation i RA, hvilket tyder på, at hovedmålet bør være at forhindre knoglerosion, som det fremgår af ACR/EULAR-klassificeringskriterierne fra 2010.1,8 ledskader fører til smerte og handicap.19 op til en tredjedel af patienterne er arbejdshæmmede inden for 2 år efter sygdomsdebut, og cirka 50% er arbejdshæmmede efter 10 år.15,19 den fysiske, følelsesmæssige og sociale virkning af RA bidrager til dårlig sundhedsrelateret livskvalitet.19 sygdommens sværhedsgrad er korreleret med graden af smerte og fysisk funktion, selvom patienter scorer deres smerte værre end læger estimerer.20,21

sygdomsbyrden ved RA er ikke begrænset til de berørte led og dens fysiske påvirkning. RA er forbundet med en række systemiske komplikationer relateret til den underliggende sygdomsproces. Tabel 2 opsummerer komponenterne i ekstraartikulær RA.1,2,11,22 et antal organer og organsystemer er potentielt involveret i RA, især ved alvorlig sygdom.2 Det ser ud til, at persistens af inflammatoriske mediatorer bidrager til den ekstra artikulære involvering. Patienter med ekstra-artikulære manifestationer af RA synes at have højere dødelighed, især blandt mænd i forhold til kvinder.2 Det ser ud til, at et flertal af dødsfaldene hos patienter med RA er relateret til hjerte-kar-sygdomme.1,6 dødeligheden i den generelle befolkning i de sidste 40 år er ikke blevet afspejlet i RA-befolkningen, og det ser ikke ud til at være forklaret udelukkende af traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer, såsom dyslipidæmi, rygning, diabetes og hypertension.1,6,23 kardiovaskulær dødelighed ser ud til at være mindst 1,5 gange højere i RA—populationen end i den generelle befolkning, og det vedrører sandsynligvis en kombination af forskelle i traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer og RA-sygdomsrelaterede faktorer.1,6

vurdering af sygdomsaktivitet

prognosen for RA påvirkes af sygdommens sværhedsgrad og effektiviteten af behandlingen.24 klinisk remission, defineret som fravær af signifikante tegn og symptomer på betændelse med eller uden yderligere behandling, forekommer hos 20% eller mindre af patienterne. I modsætning hertil kan remission eller opnåelse af lav sygdomsaktivitet (LDA), normalt ved fortsat behandling, opnås hos op til 75% af patienterne.24 På trods af opnåelse af LDA er radiografisk bevis for progression af ledskader og synovitis gennem overvågning af MR-eller ultralydresultater blevet noteret.24 mere end en tredjedel af patienterne med klinisk remission udviser tegn på synovitis på ultralyd.25 derudover er hurtig radiologisk progression i det første år efter diagnosen prognostisk for funktionsnedsættelse over 8 år sammenlignet med personer uden hurtig progression.26 selvom radiografisk bevis for sygdomsprogression er en nyttig og specifik måde at evaluere sygdomsprogression og effektiviteten af behandlingen, er det mindre nyttigt til rutinemæssig overvågning på kontoret.

der er udviklet en række sygdomsaktivitetsindekser til brug i kliniske forsøg og kontorindstillingen for at standardisere definitioner og vejlede behandlingen. Udviklingen af standardiserede målinger af sygdomsaktivitet (som definerer remission, LDA og høj sygdomsaktivitet ) muliggør en “treat-to-target” – strategi ved hjælp af farmakologisk terapi.15 disse mål giver læger og patienter mulighed for at sætte mål for behandling. En detaljeret gennemgang af indekserne/ skalaerne ligger uden for dette manuskripts anvendelsesområde, men nogle få vil blive kort fremhævet. Sygdomsaktivitetsscore (DAS) 28 er en score på 28 ømme eller hævede led, en patient global vurdering og en læge global vurdering sammen med ESR (DAS28-ESR) eller CRP (DAS28-CRP).24 værdier definerer HDA, moderat sygdomsaktivitet (MDA), LDA eller remission. Ændringer i score definerer forbedring eller forværring af sygdom afhængigt af forandringsretningen. Andre almindeligt anvendte skalaer inkluderer det forenklede sygdomsaktivitetsindeks (SDAI), det kliniske sygdomsaktivitetsindeks (CDAI), den rutinemæssige vurdering af patientindeksdata 3 (RAPID3) og ACR-kriterierne for procent forbedring i involveret fællesantal (f.eks ACR20, ACR50 og ACR70).27,28 vigtigere er, at alle disse indekser er lidt forskellige i antallet og typen af indsamlede datapunkter. Det skal bemærkes, at ACR-kriterier og CDAI generelt anvendes i randomiserede kliniske forsøg, mens RAPID3 (et mål for fysisk funktion, smerte og global status) hovedsagelig anvendes af amerikanske reumatologer i klinisk praksis. En nylig undersøgelse sammenlignede HDA, LDA og opnåelsen af remission (defineret af 8 forskellige indekser) hos patienter behandlet med anti-TNF-midler og fandt en stor variation i resulterende klassificering af LDA, HDA og remission i henhold til de forskellige indekser.29 i overensstemmelse med disse begrænsninger af sygdomsaktivitetsindekser og deres afhængighed af fælles involvering er der stor interesse for at udvikle nye markører til tidlig RA, og undersøgelser pågår.30

til brug i kliniske forsøg anbefalede ACR / EULAR for nylig inkorporering af 1 ud af 2 mulige tilgange til definition af klinisk remission.31 efterforskerne kan vælge et boolsk kriterium, hvor alle 4 af følgende skal være opfyldt: tender joint count på 1 eller færre, hævede joint count på 1 eller færre, C-reaktivt protein niveau på 1 mg/dL eller mindre, og patient global vurdering af 1 eller færre (på en 0-10 skala). Alternativt kan SDAI anvendes med en målscore på 3,3 eller derunder.31

etablerede indekser fokuserer primært på artikulære foranstaltninger, men tager ikke højde for ekstra-artikulære manifestationer. 2012-opdateringen af ACR RA-behandlingsanbefalingerne fra 2008 giver vejledning til bestemmelse af sygdomsaktivitet (LDA, MDA, HDA eller remission) og træk ved dårlig prognose.32,33 dårlig prognose er forbundet med et af følgende træk ved sygdom: funktionel begrænsning af standardiserede sundhedsspørgeskemaer, ekstraartikulær sygdom, positiv RF, positiv ACPA eller knoglerosioner dokumenteret ved røntgenbillede.

konklusion

RA, en systemisk autoimmun sygdom, der involverer led og andre organer, er forbundet med smerte, handicap og dødelighed. Nyligt fokus på identifikation af sygdommen tidligere i processen, før omfattende led-og knogleskader opstår, bringer håb om yderligere forbedringer i håndteringen af RA. Antigenpræsentation, t-celleaktivering, produktion af autoantistoffer, TNF-larsog IL-6 er centrale mediatorer i patofysiologien af artikulær og ekstraartikulær RA. Standard sygdomsaktivitetsindeks kan bruges til at guide treatto – target-tilgange til farmakologisk intervention, som er fokus for den næste artikel i dette supplement.Forfattertilknytning: Viill Medical College ved Cornell University, Hospital for Special Surgery, Ny York, NY.

finansieringskilde: denne aktivitet understøttes af et uddannelsesbevis fra Bristol-Myers.

offentliggørelse af forfatter: Dr. Gibofsky rapporterer rådgivning / advisory board medlemskab, honoraria, lectureship, og aktie ejerskab med Abbott, Amgen, Genentech, PFISSER, og UCB. Han rapporterer også aktie ejerskab med Johnson & Johnson og Glakosmithkline.

forfatterskab information: analyse og fortolkning af data; udarbejdelse af manuskriptet; og kritisk revision af manuskriptet til vigtigt intellektuelt indhold.adresse korrespondance til: Mail til: Allan Gibofsky, MD, Hospital for Special Surgery, 535 E 70th St, Ny York, NY 10075. E-mail: gibofskya@ hss.edu.

  1. McInnes Ib, Schett G. patogenesen af reumatoid arthritis. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-2219.
  2. Turesson C, Jacobsson L, Bergstrr L. U. ekstraartikulær rheumatoid arthritis: prævalens og mortalitet. Rheumatology (Rheumatology). 1999;38(7):668-674.
  3. Moreland L. udækkede behov i reumatoid arthritis. Gigt Res Ther. 2005; 7 (suppl 3): S2-S8.
  4. McCain JA Jr.udækkede behov i behandlingen af reumatoid arthritis. Administreret Pleje. 2009; 18 (suppl 5): 1-6.
  5. Bansback N, Marra CA, Finckh a, Anis A. økonomien ved behandling i tidlig reumatoid arthritis. Bedste Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):83-92.et al. Dødelighedstendenser i reumatoid arthritis: rollen som reumatoid faktor. J Reumatol. 2008;35(6):1009-1014.
  6. Arnett FC, Edværdig SM, Bloch DA, et al. American Rheumatism Association 1987 reviderede kriterier for klassificering af reumatoid arthritis. Gigt Rheum. 1988;31(3):315-324.
  7. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis klassificeringskriterier: et American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism collaborative initiative. Gigt Rheum. 2010;62(9):2569-2581.
  8. Helmick CG, Felson DT, Laurence RC, et al; National Arthritis Data arbejdsgruppe. Skøn over forekomsten af gigt og andre reumatiske tilstande i USA. Del I. Arthritis Rheum. 2008;58(1):15-25.
  9. Silman AJ, Pearson JE. Epidemiologi og genetik af rheumatoid arthritis. 2002; 4 (suppl 3): S265-s272.Gibofsky A, Patarroyo M, Fotino M, Kunkel HG. Sygdomssammenslutninger af de Ia-lignende humane alloantigener: kontrasterende mønstre i reumatoid arthritis og systemisk lupus erythematosus. Med. 1978;148(6):1728-1732.
  10. de Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, Dietrich T. Periodontitis i systemiske reumatiske sygdomme. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(4): 218-224.
  11. van Venrooij, van Beers JJ, Pruijn GJ. Anti-CCP antistoffer: fortiden, nutiden og fremtiden. Nat Rev Rheumatol. 2011;7(7):391-398.
  12. van de Sande MG, De Hair MJ, van der Leij C, et al. Forskellige stadier af reumatoid arthritis: synoviumets egenskaber i den prækliniske fase. Ann Rheum Dis. 2011;70(5):772-777.
  13. Isaacs JD. Det skiftende ansigt af reumatoid arthritis: vedvarende remission for alle? Nat Rev Immunol. 2010;10(8):605-611.Huppa JB, Davis MM. T-celle-antigen genkendelse og den immunologiske synaps. Nat Rev Immunol. 2003;3(12):973-983.
  14. Birbara CA. Håndtering af utilstrækkelig respons på TNF-kursh-antagonistbehandling ved reumatoid arthritis: hvad er mulighederne? Internet Journal of Rheumatology. 2008;5(2). doi: 10.5580 / 1ddb.
  15. Rasheed å. Opdatering om mål for biologiske terapier til reumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rev. 2008; 4 (4): 246.Combe B. Progression i tidlig reumatoid artrit. Bedste Prac Res Clin Rheumatol. 2009;23(1):59-69.vurdering af global sygdomsaktivitet hos RA-patienter overvåget i METEOR-databasen: patientens versus reumatologens mening. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 653.
  16. Somers TJ, Shelby RA, Keefe FJ, et al. Sygdoms sværhedsgrad og domænespecifik arthritis selveffektivitet: forhold til smerte og funktion hos patienter med reumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(6):848-856.Myasoedova E, K. C., Turesson C, Gabriel SE, Matteson EL. Forekomst af ekstraartikulær reumatoid arthritis i Olmsted County, Minnesota, i 1995-2007 versus 1985-1994: en befolkningsbaseret undersøgelse. J Reumatol. 2011;38(6):983-989.
  17. Boyer JF, Gourraud PA, Cantagrel a, Davignon JL, Constantin A. traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer ved reumatoid arthritis: en metaanalyse. Fælles Knogle Rygsøjlen. 2011;78(2):179-183.
  18. Machold KP. Forebyggelse og helbredelse af reumatoid arthritis: er det muligt? Bedste Prac Res Clin Rheumatol. 2010;24(3):353-361.persistens af ultralydsynovitis hos patienter, der opfylder DAS og/eller de nye ACR/EULAR RA remissionsdefinitioner: resultater af SONARSCOREN anvendt på patienterne i SCKVM-kohorten. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 149.
  19. van Den Broek M, Dirven L, De Vries-Boustra J, et al. Den kliniske relevans af hurtig radiologisk progression i det første behandlingsår under 8 års opfølgning af patienter med tidlig reumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 329.
  20. Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, et al. Et forenklet sygdomsaktivitetsindeks for reumatoid arthritis til brug i klinisk praksis. Rheumatology (Rheumatology). 2003;4292:244-257.
  21. Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Et al; American College of Rheumatology. Preliminær definition af forbedring i reumatoid arthritis. Gigt Rheum. 1995;3896:727-735. 29. Hirano Y, Oishi Y, Yamauchi K. En sammenlignende undersøgelse af kliniske sammensatte foranstaltninger (DSA28, SDAI, CDAI, boolsk) ved anvendelse af patienter med reumatoid arthritis behandlet med anti-TNF-midler. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (suppl 3): 372.
  22. Somers K, Geusens P, Elevaut D, et al. Nye autoantistofmarkører til tidlig og seronegativ reumatoid arthritis. J Autoimmun. 2011;36(1):33-46.
  23. Felson DT, Smolen JS, brønde G, et al; American College of Rheumatology; European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism foreløbig definition af remission i reumatoid arthritis til kliniske forsøg. Gigt Rheum. 2011;63(3):573-586.
  24. Singh JA, Furst de, Bharat A, et al. 2012 Opdatering af 2008 American College of Rheumatology anbefalinger til brug af sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler og biologiske midler til behandling af reumatoid arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(5):625-639.
  25. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al; American College of Rheumatology. American College of Rheumatology 2008 anbefalinger til brug af ikke-biologisk og biologisk sygdommodificerende antirheumatiske lægemidler i reumatoid arthritis. Gigt Rheum. 2008;59(6):762-784.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *