overlevelse efter hjertestop på hospitalet hos kritisk syge patienter

coronavirus-sygdommen 2019 (COVID-19) udbrud lægger en betydelig belastning på amerikanske sundhedssystemer ved at kræve både betydelige akutte ressourcer og bringe sundhedsteammedlemmer i fare gennem luftbåren infektion.1 mange amerikanske sundhedssystemer overvejer nu, hvordan man behandler patienter med COVID-19, der lider af hjertestop baseret på en formodning om dårlig overlevelse efter genoplivning hos patienter med COVID-19.2 empiriske data om overlevelse af hjertestop i COVID-19 fra USA er imidlertid ikke tilgængelige i øjeblikket. For at informere denne debat rapporterer vi overlevelsesdata efter hjerte-lungeredning i en kohorte af kritisk syge patienter med lungebetændelse eller sepsis, der fik mekanisk ventilation på en intensivafdeling (ICU) på arrestationstidspunktet.

brug af Get med retningslinjerne–genoplivning, et amerikansk register over patienter med hjertestop på hospitalet,3 vi identificerede alle voksne patienter (alder 18 år og ældre), der gennemgik hjerte-lungeredning til et indeks på hospitalet hjertestop begivenhed. For at simulere vores studiekohorte så tæt som muligt på COVID-19-befolkningen begrænsede vi vores kohorte til 5690 patienter indlagt på en ICU med en diagnose af lungebetændelse eller sepsis under indlæggelsen, og som modtog mekanisk ventilation på tidspunktet for anholdelsen i løbet af 2014 til 2018. Undersøgelsesresultaterne omfattede overlevelse til udskrivning, overlevelse med en cerebral præstationskategori (CPC) score på 1 (ingen til mild neurologisk handicap) og overlevelse med en CPC på 1 eller 2 (ikke værre end moderat handicap). Vi undersøgte ovenstående overlevelsesresultater samlet og stratificeret efter patientalder (kategoriseret som <50, 50-59, 60-69, 70-79 og Karr 80 år), indledende rytme (asystol eller pulseløs elektrisk aktivitet versus ventrikelflimmer eller pulseløs ventrikulær takykardi) og om patienter fik intravenøse vasopressorer på arrestationstidspunktet. Alle analyser blev udført ved hjælp af SAS. Undersøgelsen blev gennemgået af Saint Luke ‘s Hospital’ s Mid America Heart Institute Institutional anmeldelse Board, som frafaldt kravet om informeret samtykke. På grund af den følsomme karakter af de data, der er indsamlet til denne undersøgelse, kan anmodninger om adgang til datasættet fra kvalificerede forskere, der er uddannet i fortrolighedsprotokoller for mennesker, sendes for at komme med retningslinjerne–genoplivning (org).

medianalderen var 65 år. Alle patienter var placeret i en ICU og modtog mekanisk ventilation på arrestationstidspunktet. Den indledende hjertestoprytme var asystol eller PEA hos et flertal (87%) af patienterne, og mere end halvdelen (57%) fik også intravenøse vasopressorer på tidspunktet for anholdelsen. Den samlede overlevelsesrate for udledning var 12,5%. Overlevelsesraten med CPC på 1 eller 2 var 9,2%, og overlevelsen med CPC på 1 var 6,2%.

tabellen inkluderer satser for samlet overlevelse, overlevelse med en CPC på 1 eller 2 og overlevelse med en CPC på 1 på tværs af kategorier af aldersgruppe, indledende rytme og behov for vasopressorer. Ældre alder, indledende rytme af asystol eller PEA og brug af vasopressorer var forbundet med dårligere overlevelsesresultater. Hos patienter, der var 80 år gamle med asystol eller PEA på mekanisk ventilation, var den samlede overlevelsesrate 6%, og overlevelse med CPC på 1 eller 2 var 3,7%. Overlevelse med CPC på 1 i denne gruppe var 1,7%. Blandt alle patienter med asystol eller PEA, som også fik vasopressorer (n=2845, 50% af kohorten), <10% af patienterne blev udskrevet med en CPC på 1 eller 2, og <7% blev udskrevet med en CPC på 1 på tværs af alle aldersgrupper. De tilsvarende overlevelsesrater med en CPC på 1 eller 2 og CPC på 1 var 2,7% og 1,2% i den 80-årige aldersgruppe med asystol/PEA og på vasopressorer. Lignende overlevelsesmønstre efter alder og anvendelse af vasopressor blev observeret hos patienter med ventrikelflimmer eller pulsløs ventrikulær takykardi, skønt de samlede satser var højere sammenlignet med patienter med asystol eller PEA. Hos patienter < 50 år med ventrikelflimmer eller pulsløs ventrikulær takykardi, som ikke var på vasopressorer, var den samlede overlevelse 26,1%, overlevelse med en CPC på 1 eller 2 var 22,0%, og overlevelse med CPC på 1 var 16,5%.

Vi mener, at disse data kan hjælpe med at informere diskussioner blandt patienter, udbydere og hospitalsledere om genoplivningspolitikker og mål for pleje i forbindelse med COVID-19-pandemien, som udgør hidtil usete udfordringer for det amerikanske sundhedssystem. Det begrænsede udbud af ICU-senge, mekaniske ventilatorer og personlige værnemidler lægger allerede en enorm belastning på sundhedssystemerne. På trods af dette bemærkede en nylig artikel i det amerikanske Post, at nogle hospitaler allerede overvejer universelle ordrer om ikke-genoplivning hos patienter med bekræftet COVID-19 potentielt overordnede ønsker fra patienter og deres familier til genoplivning.2 desuden fremhævede en nylig diskussion i BMJ lignende udfordringer i, hvordan man udfører genoplivning effektivt under disse omstændigheder.4

selvom empiriske data vedrørende genoplivningsresultater hos patienter med COVID-19 fra USA ikke er tilgængelige i øjeblikket, fandt en nylig undersøgelse fra Kina en samlet overlevelse på 2,9% hos 136 patienter med COVID-19, der gennemgik hjerte-lungeredning til hjertestop på hospitalet.5 imidlertid skal ekstrapolering af disse fund til USA ske med forsigtighed. For det første er overlevelse på hospitalet i Kina inden COVID-19-pandemien vigtig for kontekst. En undersøgelse fra 2016 fra Beijing, der omfattede 1292 patienter med hjertestop på hospitalet fra 12 hospitaler,fandt en samlet overlevelse på 9,1%, 6 hvilket er meget lavere sammenlignet med en median overlevelse på 25% i USA. For det andet er det muligt, at den dårlige overlevelse hos patienter med COVID-19, Der blev rapporteret i undersøgelsen, delvis er, fordi hospitalet var alvorligt overvældet af patienter med COVID-19 og kæmpede for at yde ICU-pleje og ventilationsstøtte til mange alvorligt syge patienter (83% af patienterne inkluderet i undersøgelsen havde en hjertestop på afdelingerne).

indtil empiriske data om overlevelse af hjertestop for COVID-19-patienter i USA bliver tilgængelige, mener vi, at vores undersøgelsesresultater kan hjælpe med at informere debatten om genoplivningspleje til patienter med COVID-19 i USA. Mens vi fandt lave samlede overlevelsesrater og neurologiske resultater i en kohorte af udvalgte ICU-patienter, der mest lignede kritisk syge patienter med COVID-19, var der stadig stor heterogenitet i overlevelsesresultater baseret på patient, hjertestop og behandlingsvariabler. Sandsynligheden for overlevelse uden alvorlig neurologisk handicap (CPC på 1 eller 2) varierede fra <3% til over 22% på tværs af nøglepatientundergrupper, mens overlevelse med ingen til mild handicap (CPC på 1) varierede fra Kur 1% til 16,5%. En sådan stor variation i overlevelsesrater antyder, at en tæppe recept på ikke-genoplivende ordrer hos patienter med COVID-19 kan være uberettiget. En sådan tæppepolitik ignorerer også det faktum, at tidlig oplevelse af pandemien i USA afslører, at en stor del af patienterne med COVID-19 er <50 år og ellers sunde.7 hjertestop hos sådanne patienter vil sandsynligvis have en anden prognose. Selvom asystol eller PEA kan være mere almindelige rytmer i tilfælde af hjertestop hos patienter med COVID-19 på grund af den tilknyttede hypoksi og respirationssvigt, kan patienter også udvikle ventrikulære arytmier på grund af associeret myocarditis og KTC-forlængelse (f.eks. Vi tror, at fraværende overlevelsesdata til genoplivning hos COVID-19-patienter, klinikere kunne bruge data om overlevelse præsenteret her til at engagere patienter og familier i meningsfulde samtaler om sandsynligheden for overlevelse i tilfælde af hjertestop baseret på alder, præsentation af rytme og sygdommens sværhedsgrad.

vores resultater skal fortolkes omhyggeligt. Selvom vi valgte vores kohorte til at være så tæt repræsentativ for patienter med COVID-19 som muligt (dvs.patienter med lungebetændelse eller sepsis på ventilationsstøtte i en ICU på tidspunktet for anholdelsen), repræsenterer de overlevelsesrater, der er rapporteret her, et bedste tilfælde. Det er muligt, at patienter med COVID-19, der arresterer, er sygere og derfor kan opleve lavere overlevelse. Desuden vil genoplivningspleje hos patienter med COVID-19 i sundhedsindstillinger sandsynligvis blive forsinket på grund af behovet for at iføre sig personligt beskyttelsesudstyr, hvilket kan føre til dårligere overlevelse hos patienter med COVID-19. For det andet er definitionen af lungebetændelse og sepsis anvendt i denne undersøgelse baseret på dokumentation i journalen, som kan afvige fra andre kriterier (f.eks. For det tredje manglede data om CPC-score hos 25,8% af alle overlevende, hvilket var ens på tværs af patientundergrupper. Derfor var beregninger af neurologiske resultater baseret på andelen af overlevende med CPC 1 eller CPC 1 og 2 blandt dem med dokumenterede CPC-score. Endelig er det sandsynligt, at hospitaler, der deltager i Get med retningslinjerne–genoplivning er motiveret til at forbedre genoplivningsplejekvaliteten, og deres erfaring er muligvis ikke repræsentativ for ikke-deltagende hospitaler.som konklusion fandt vi, at i en kohorte af kritisk syge patienter på mekanisk ventilation, overlevelsesresultater efter genoplivning på hospitalet var ikke ensartet dårlige. Disse data kan hjælpe med at guide diskussioner mellem patienter, udbydere og hospitalsledere i diskussionen om passende brug af genoplivning til patienter med COVID-19.

oplysninger

Dr Chan har modtaget konsulentfinansiering fra American Heart Association og Optum rk. Dr. Nallamothu modtager et honorarium fra American Heart Association for redaktionelt arbejde. De andre forfattere rapporterer ingen konflikter.

fodnoter