Oral submucøs fibrose (OSMF) er en potentielt ondartet lidelse, som blev beskrevet af Schvarts i 1952 som “Atropica idiopathica mucosae oris” og senere af Jens J. Pindborg i 1966 som “en snigende, kronisk sygdom, der påvirker enhver del af mundhulen og undertiden svælget . Selvom det lejlighedsvis indledes med eller er forbundet med dannelsen af vesikler, er det altid forbundet med en sidestillet inflammatorisk reaktion efterfulgt af fibroelastisk ændring af lamina propria og epitelatrofi, der fører til stivhed i mundslimhinden og forårsager trismus og en manglende evne til at spise” . OSMF er også kendetegnet ved nedsat bevægelse og depapillering af tungen, blanchering og læderagtig struktur i mundslimhinden, progressiv reduktion af mundåbningen og krympet uvula . Andre udtryk, der bruges til at beskrive OSMF, inkluderer idiopatisk sklerodermi i munden, sidestillet fibrose, idiopatisk palatal fibrose, diffus oral submucøs fibrose og skleroserende stomatitis .
Epidemiologi (tabel 1) (Fig. 1)
på verdensplan blev antallet af tilfælde af OSMF anslået til at være 2, 5 millioner i 1996 . Selvom der er udført mange case finding-undersøgelser, især i syd-og Sydøstasien, OSMF er ikke en anmeldelsespligtig sygdom, og der findes ingen befolkningsbaserede data . Forekomsten af OSMF i Indien er estimeret til at variere fra 0,2–2,3% hos mænd og 1,2–4,6% hos kvinder med et bredt aldersinterval fra 11 til 60 år . Der er observeret en markant stigning i forekomsten efter den udbredte markedsføring af kommercielle tobaksprodukter og arecamøtrikker, generelt kendt som Gutkha, som sælges i engangspakker . I øjeblikket anslås det, at arecamøtrik forbruges af 10-20% af verdens befolkning i en lang række formuleringer . Den globale sydasiatiske diaspora har også et betydeligt problem med sager rapporteret fra Det Forenede Kongerige, USA, Sydafrika og mange europæiske lande.
globale og indiske prævalensundersøgelser af Oral submucøs fibrose
tabel 1 og Fig. 1 nuværende offentliggjorte skøn over forekomsten af OSMF, der spænder fra 0,1 til 30%, varierende efter geografisk placering, stikprøvestørrelse og prøveudtagningsmetode. Der er et presserende behov for store veldesignede epidemiologiske undersøgelser for at forstå den sande globale og regionale byrde ved OSMF.
større etiologi, medvirkende faktorer og etiopathogenese (tabel 2 og 3) (Fig. 2)
selvom etiopathogenesen af denne sygdom er multifaktoriel, betragtes areca nut-tygning i enhver formulering som det vigtigste årsagsmiddel. (Fig. 2) Medvirkende risikofaktorer, der foreslås, inkluderer tygning af røgfri tobak, højt indtag af chili, giftige niveauer af kobber i fødevarer og masticatorier, vitaminmangel og underernæring, der resulterer i lave niveauer af serumproteiner, anæmi og genetisk disponering.
etiopathogenese
diagnostisk tilgang
diagnose af OSMF er baseret på kliniske tegn og symptomer, der omfatter brændende fornemmelse, smerter og sårdannelse (tabel 4) . Progressiv begrænsning i mundåbning, blanchering af slimhinden, depapillering af tungen og tab af pigmentering er andre klassiske træk (Fig. 3) . Dysfoni og nedsat hørelse observeres også i avancerede tilfælde . Livskvalitet er hårdt ramt, forværring med stigende fase af sygdommen .
kliniske udtryk for Oral submucøs fibrose. Oral submucøs fibrose hos en 27-årig mand med en historie med gutkha-tygning. Panel A viser sunkne kinder og fremtrædende malarben. Panel B viser signifikant blanchering eller marmorlignende udseende af den bløde gane og vandhaner. Bemærk den ændrede, inverterede form af dråben. Paneler C & D viser blancherede bånd af øvre og nedre labiale mucosae og vestibule, som er stive og håndgribelige. Paneler E, f & G: en 24-årig kvinde med en historie med at tygge bagt arecamøtrik. Panel E: betydelig blanchering af blød gane og faucial søjler og krympet uvula. Paneler F & G: tykke fibrøse bånd og brun/sort pigmentering til venstre & højre buccal mucosae
OSMF skrider frem over tid, og ledelsen afhænger af scenen ved klinisk præsentation. I 2012, mere et al. foreslået en sygdomsprogressionsbaseret klassifikation (tabel 5), der repræsenterer den kliniske og funktionelle iscenesættelse af OSMF. Denne klassificering er blevet bredt accepteret/ anbefalet som den nærmeste pasform for den indiske befolkning, især for at forstå sygdomsprogression / klinisk mønster . I 2017, Passi D. et al. foreslået en patologisk opdateret og behandlingsstyringsbaseret klassificering. Denne klassificering fokuserer hovedsageligt og anbefaler behandlingsstyring baseret på det kliniske stadium af OSMF . Senere i 2018, Arakeri G. et al. foreslået en tre-komponent klassificeringsskema (TFM), som i det væsentlige kan være nyttigt til effektiv kommunikation mellem plejeteamet, kategorisering af OSMF, registrering af data og sygdomsprognose og behandlingsstyring. Derudover beskriver denne klassificering også OSMF malign transformation i detaljer .
tilgange til ikke-kirurgisk styring.
selvom der er generel enighed om klinisk iscenesættelse, varierer tilgange til behandling af patienter meget . Talrige interventioner er blevet rapporteret og er opsummeret i tabel 6 . Støttende regimer, såsom vitamin-og jerntilskud, en mineralrig diæt, røde frugter, grønne bladgrøntsager og forbrug af grøn te, anbefales ofte, men der er ingen undersøgelser af god kvalitet, der bekræfter deres effektivitet.
malign transformation af OSMF
OSMF er klassificeret som en oral potentielt malign lidelse (OPMD) . Patienter med OSMF er blevet rapporteret med højere risiko for at udvikle oral pladecellecarcinom (OSCC) sammenlignet med andre OPMD ‘ er . Selvom 7,6% af OSMF-tilfældene blev omdannet til oral pladecellecarcinom (OSCC) i en 17-årig opfølgningsundersøgelse rapporteret i 1970 , rapporterer andre undersøgelser med mindre opfølgningsperioder maligne transformationsrater fra 1,9–9% afhængigt af diagnostiske kriterier og opfølgningens varighed .
undersøgelser tyder på, at malign transformation hos patienter med OSMF adskiller sig fra dem uden OSMF. Denne forskel antages at opstå fra mekanismen for arecamøtrikcarcinogenese. En retrospektiv undersøgelse udført i Kina rapporterede, at oral kræft, der stammer fra OSMF, er klinisk mere invasiv og udviser højere metastase-og tilbagefaldshastigheder sammenlignet med “konventionel” OSCC . I modsætning hertil Chaturvedi et al. fundet, at OC, der opstod i en baggrund af OSMF, repræsenterede en klinisk-patologisk særskilt enhed, mindre aggressiv end de “konventionelle” tobaksrelaterede OC ‘ er, der ses i Indien . Bedre prognostiske træk forbundet med OC, der forekommer i en baggrund af OSMF, omfattede tidligt tumorstadium, tyndere læsioner, færre nakkemetastaser med mindre ekstra kapselspredning og mere stærkt differentierede neoplasmer. Det blev antydet, at fibrose i mundslimhinden og tumorstroma med reduceret vaskularitet hæmmer lymfatisk og vaskulær spredning .
undersøgelser har vist højere risiko for malign transformation af OSMF, når de observeres med samtidig oral leukoplaki . En bred vifte af undersøgelser blev implementeret for nylig for at bestemme de mulige mekanismer involveret i ondartet transformation, og mange har fokuseret deres opmærksomhed på molekylære markører, som kunne være nyttige til tidlig diagnose og have mulige, nyttige terapeutiske implikationer .
foreslået diagnostisk og ledelsesmetode
som med andre livsstilsrelaterede sygdomme skal primær forebyggelse på befolkning og individuelt niveau forbedres. Rummet tillader ikke en udtømmende diskussion af fremgangsmåderne her, men, i tilfælde af OSMF, dette indebærer uddannelse af offentligheden om farerne ved arecamøtrik og tobak, og lovgivning for at begrænse salget af gutkha og lignende produkter . Flere indiske stater har haft succes i denne henseende. Siden maj 2013 er gutkha forbudt i 24 stater og 5 EU-territorier i Indien under levering af centralt vedtaget fødevaresikkerhed og regulering (forbud) Act 2011 . Forbuddet håndhæves af det statslige folkesundhedsministerium, Food and Drug Administration og det lokale politi. Selvom der er en betydelig reduktion i det lovlige køb af gutkha, jager Højesteret og højere håndhævelsesorganer stadig for at ophøre med det ulovlige salg .
hvad med de mange millioner, der allerede er ramt? På trods af bestræbelser på at forbedre styringen af OSMF kommer mange så sent til diagnosen, at helbredelse er umulig, og interventioner har begrænset effektivitet. Så tidlig diagnose er af stor betydning. Desuden tygger de fleste OSMF-patienter tobak såvel som et areca-nødprodukt, kan absorbere usunde mængder alkohol og misbruge andre stoffer. De har ofte diætmangler. Derfor er de i høj risiko for co-morbiditeter, herunder metaboliske syndromer, respiratoriske, gastrointestinale/lever-og hjerte-kar-sygdomme. (Fig. 4) .
orale og systemiske resultater af OSMF muligt i fravær af holistisk ledelse
afhængig af deres dominerende symptomer kan patienter søge konsultation fra enten primærplejelæger (PCP) eller tandlæger. Når det undersøges af en tandlæge, vil diagnostisk og behandlingsmetode sandsynligvis være fokuseret på de orale tegn og symptomer. Omvendt, når patienter præsenterer for en PCP, vil ledelsens fokus sandsynligvis være generelt, med den orale tilstand underundersøgt og underforvaltet. I det meste af verden administreres disse patienter ikke af et tværfagligt team.
Vi foreslår en inter-professionel tilgang, der kan øge antallet af tidlig diagnose af OSMF og potentielt ondartede lidelser/OSCC, med integreret styring af både orale og systemiske symptomer, forbedring af langsigtet prognose, reduktion af lidelse og forbedring af livskvaliteten.
når en patient præsenterer for en tandlæge, og der stilles en klinisk diagnose af OSMF, skal han/hun henvises til deres primærlæge med en note om planlagt tandbehandling. Hvis der diagnosticeres en underliggende systemisk sygdom, skal den medicinske behandlingsplan meddeles tilbage til tandlægen. Hvis der ikke diagnosticeres nogen systemisk sygdom, et skriftligt brev til medicinsk godkendelse, herunder en vurdering af risikoen for at udvikle enhver systemisk tilstand, og anbefalinger til gennemgangsbesøg, bør medtages.
når en patient præsenterer for en læge, hvis han/hun er bruger af arecamøtrik, og især hvis begrænset mundåbning er til stede, skal han/hun straks henvises til en tandlæge, der beskriver enhver planlagt håndtering af anden sygdom. Tandlægen skal rapportere tilbage til lægen med en behandlingsplan for OSMF, hvis til stede, eller dental clearance brev med en foreslået risiko for at udvikle OSMF eller enhver anden oral sygdom.
dette bør trods alt være rutinemæssigt i ethvert integreret sundhedssystem.