ASCCP frigav for nylig sine risikobaserede retningslinjer for konsensus om styring af unormale screeningstest for livmoderhalskræft og Kræftprecursorer 1 . De nye konsensusretningslinjer er en opdatering af 2012-retningslinjerne for ASCCP-styring og blev udviklet med input fra 19 interessentorganisationer, herunder ACOG, for at give anbefalinger til pleje af patienter med unormale screeningsresultater for livmoderhalskræft. ACOG støtter officielt de nye ledelsesretningslinjer, som opdaterer og erstatter Practice Bulletin No. 140, håndtering af unormale Screeningstestresultater for livmoderhalskræft og forstadier til livmoderhalskræft.
Nøgleopdateringer
selvom mange af ledelsesanbefalingerne forbliver uændrede i forhold til 2012-retningslinjerne, er der flere vigtige opdateringer (boks 1). I modsætning til ASCCP-retningslinjerne fra 2012, der var afhængige af testresultatbaserede algoritmer, følger de nye konsensusretningslinjer en risikobaseret tilgang til at bestemme behovet for overvågning, kolposkopi eller behandling. Derudover anbefaler retningslinjerne nu overvejelse af en patients screeningshistorie sammen med aktuelle testresultater for at vejlede klinisk beslutningstagning.
rubrik 1. Væsentlige ændringer fra retningslinjer for tidligere ledelse
- anbefalinger er baseret på risiko, ikke resultater.
- anbefalinger af colposcopy, behandling eller overvågning vil være baseret på en patients risiko for CIN 3+ bestemt af en kombination af aktuelle resultater og tidligere historie (inklusive ukendt historie). De samme aktuelle testresultater kan give forskellige ledelsesanbefalinger afhængigt af historien om de seneste tidligere testresultater.
- gentag humant papillomavirus (HPV) test eller cotesting efter 1 år anbefales til patienter med mindre screeningsabnormaliteter, der indikerer HPV-infektion med lav risiko for underliggende CIN 3+ (f.eks.
- fremskyndet behandling var en mulighed for patienter med højkvalitets pladeformet intraepitelial læsion (HSIL) cytologi i 2012-retningslinjerne; denne vejledning er nu bedre defineret.
- for ikke-gravide patienter 25 år eller ældre foretrækkes hurtig behandling, defineret som behandling uden forudgående kolposkopisk biopsi, der viser CIN 2+, når den øjeblikkelige risiko for CIN 3+ er 60% og er acceptabel for dem med risici mellem 25% og 60%. Fremskyndet behandling foretrækkes for ikke-gravide patienter 25 år eller ældre med HSIL-cytologi og samtidig positiv test for HPV-genotype 16 (HPV 16) (dvs.HPV 16-positiv HSIL-cytologi) og aldrig eller sjældent screenede patienter med HPV-positiv HSIL-cytologi uanset HPV-genotype.
- delt beslutningstagning bør anvendes, når man overvejer hurtig behandling, især for patienter med bekymring over den potentielle indvirkning af behandlingen på graviditetsresultater.
- yderligere test fra samme laboratorieprøve anbefales, fordi resultaterne kan informere kolposkopi praksis. For eksempel kvalificerer disse HPV-16-positive HSIL-cytologi til hurtig behandling.HPV 16 eller 18 infektioner har den højeste risiko for CIN 3 og okkult kræft, så yderligere evaluering (f.eks.
- hvis HPV 16 eller 18 test er positiv, og yderligere laboratorietest af den samme prøve ikke er mulig, skal patienten gå direkte til colposcopy.
- retningslinjerne for 2012 anbefalede tilbagevenden til 5-årige screeningsintervaller og specificerede ikke, hvornår screeningen skulle ophøre. Nye beviser tyder på, at risikoen forbliver forhøjet i mindst 25 år, uden bevis for, at behandlede patienter nogensinde vender tilbage til risikoniveauer, der er kompatible med 5-års intervaller.overvågning med cytologi alene er kun acceptabel, hvis test med HPV eller cotesting ikke er mulig. Cytologi er mindre følsom end HPV-test til påvisning af precancer og anbefales derfor oftere. Cytologi anbefales med 6 måneders intervaller, når HPV-test eller cotesting anbefales årligt. Cytologi anbefales årligt, når 3-årige intervaller anbefales til HPV eller cotesting.
- humane papillomavirusanalyser, der er Food and Drug Administration (FDA)-godkendt til screening, bør anvendes til behandling i henhold til deres lovgivningsmæssige godkendelse i USA. (Bemærk: al HPV-test i henviser kun til test for HPV-typer med høj risiko).
- for alle ledelsesindikationer bør HPV mRNA og HPV DNA-test uden FDA-godkendelse til primær screening alene kun bruges som en cotest med cytologi, medmindre der er tilstrækkelige, strenge data til rådighed til at understøtte brugen af disse særlige tests i ledelsen.
genoptrykt med tilladelse fra Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmou D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ACCP risikobaseret Ledelse konsensus retningslinjer for unormale screeningstest for livmoderhalskræft og Kræftprecursorer. J Lav Genit Tarmkanalen Dis. 2020;24(2):102–131.
risikobaseret ramme
de nye retningslinjer giver risikotærskler for klinisk virkning (tabel 1) og fastlægger risikoestimater for udvikling af cervikal intraepitelial neoplasi grad 3 (CIN 3), adenocarcinom in situ eller kræft (dvs.CIN 3+) for forskellige kombinationer af testresultater. CIN 3 + – risikoestimaterne blev beregnet ud fra data fra en prospektiv langsgående kohorte af patienter fra Kaiser Permanente Northern California og valideret ved hjælp af flere andre datasæt. Hold af eksperter og interessenter, herunder patientadvokater, udviklede risikotærsklerne for kliniske handlinger for hver ledelsesmulighed (tabel 1).
tabel 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management
| Management Option | Clinical Action Threshold |
|---|---|
| Expedited treatment preferred* | ≥ 60%† |
| Expedited treatment or colposcopy acceptable* | 25% to < 60%† |
| Colposcopy recommended | 4% to < 25%† |
| Repeat test in 1 year | 0.55% til < 4% ly |
| gentag test i 3 år | 0,15% til < 0,55% ly |
| vend tilbage til rutinemæssig screening med 5 års intervaller | < 0,15% list |
*for ikke-gravide patienter 25 år eller ældre.
Kris henviser til øjeblikkelig CIN 3 + risiko.
Kris refererer til 5-årig CIN 3+ risiko.
Data fra Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ACCP risikobaseret Ledelse konsensus retningslinjer for unormale screeningstest for livmoderhalskræft og Kræftprecursorer. J Lav Genit Tarmkanalen Dis. 2020;24(2):102–131.
ud over testresultater blev CIN 3+ – risiko overvejet for en række individuelle risikofaktorer såsom screeningshistorie, alder og immunsuppression, som blev gennemgået af konsensuspanelerne. En af de vigtigste opdateringer til retningslinjerne er anerkendelsen af vigtigheden af tidligere humane papillomavirus (HPV) testresultater. Nye unormale screeningstestresultater efter en negativ HPV-test inden for de foregående 5 år indikerer ny, i modsætning til vedvarende, HPV-infektion. Disse patienter har cirka halvdelen af CIN 3+ – risikoen for patienter med ukendte tidligere testresultater og kan nu sikkert triages til overvågning snarere end at modtage øjeblikkelig kolposkopi.
risikoestimater er organiseret i risikotabeller efter nuværende testresultat og historie. Beslutningsstøtteværktøjer (se Implementeringsafsnittet) er tilgængelige for at hjælpe læger med at finde CIN 3+ – risikoestimatet for en individuel patient fra risikotabellerne og derefter sammenligne denne risiko med den kliniske handlingstærskel for at bestemme det næste trin for patienten.
i tillæg til at muliggøre levering af mere individualiseret klinisk pleje vil det nye risikobaserede ledelsesparadigme lette inkorporeringen af nye screenings-og styringsteknologier i klinisk beslutningstagning og imødekomme ændringer i sygdomsprævalens over tid. Risikodatabasen vil fortsat blive opdateret, efterhånden som nye testmetoder og opfølgningsdata dukker op, og den nye ramme vil gøre det muligt at tilpasse ledelsen i overensstemmelse hermed og konsekvent. For eksempel, når HPV-vaccinationsraterne stiger, forventes populationsprævalensen af CIN 3+ at falde, hvilket vil påvirke forudsigelige værdier for screeningstest. Som et resultat kan risikoestimaterne forbundet med nogle screeningstestkombinationer ændre sig. Det nye risikobaserede paradigme vil gøre det muligt for retningslinjerne at tilpasse sig ved at matche de reviderede risikoestimater med de faste kliniske handlingstærskler.
implementering
de nye ledelsesretningslinjer er lange og inkluderer seks understøttende papirer (se afsnittet Ressourcer). For at hjælpe læger med at navigere i disse oplysninger og for at lette implementeringen er der udviklet et gratis internetbaseret beslutningsstyringsværktøj (https://app.asccp.org/). Derudover er en smartphone-app tilgængelig til nominel pris for både Android-og iOS-platforme (https://www.asccp.org/mobile-app). Fremtidige vejledningsopdateringer vil blive formidlet hurtigt af apps og internetbaseret værktøj samt gennem kliniske vejledningsdokumenter.