slutningen af nogle dogmer
et dogme er ethvert doktrinspunkt, der menes at være ubestrideligt og sikkert. I denne forstand, ved elektrokardiografisk diagnose, dogmen om, at der var en bageste væg i venstre ventrikel, og at patienter efter infarkt, hvor en høj R-bølge optrådte i V1 til V2, havde et infarkt af denne væg, blev betragtet som sikker og ubestridelig. Desuden blev tilstedeværelsen af KS-morfologi i VL betragtet som en manifestation af et højt lateralt infarkt. 1 – 3 anatomopatologisk korrelationsundersøgelse i 1940 ‘ erne, at lokaliseringen af et C-bølgeinfarkt var som følger: C i V1 til V2 indikeret septuminfarkt, V3 gennem V4 anterior, V5 gennem V6 lav lateral, I gennem VL høj lateral og II, III, VF ringere.
hvordan dogmen om, at den bageste væg eksisterede, og at en Posterior infarkt stammer fra en R-bølge i V1 gennem V2, førte det høje laterale infarkt til KS-morfologien i VL, og det Anteroseptal infarkt genererede en K-bølge i V1 gennem V4 blev genereret og foreviget
i 1940 ‘ erne, lige efter implementeringen af de precordiale ledninger, blev det generelt anset for, at der var en anterior infarkt (K I I og VL og precordials), og en posterior infarkt blev (D I II, III, VF).4 i 1950 ‘ erne, nogle forfattere5 angav, at den bageste, som var den, der var i kontakt med membranen, ville blive bedre kaldt ringere eller membran. Da Perloff6 opfandt begrebet en streng posterior infarkt for at forklare RS-morfologien i V1 til V2, blev udtrykket betragtet som heldigt, fordi det forklarede, hvad der var klart for dette elektrokardiografiske patent, da denne nekrose påvirkede den basale del af den underordnede væg, der blev antaget at gå altid opad, og som af denne grund blev denomineret den autentiske eller strenge bagvæg. Han var så korrekt at tro, at infarkt af det, der blev kaldt den strengt bageste væg, stammer fra en vektor af nekrose, der rejste fra bagsiden til fronten, og som blev manifesteret af en RS i V1 til V2, et udtryk for den bølge, der blev registreret i ryggen (figur 1a). Hvis infarktet kun besatte den mediale og apikale del af væggen, der hviler på membranen, opstod den autentiske inferior væg naturligvis en K-bølge I II, III, VF, der blev betragtet som et udtryk for en inferior væginfarktionog derfor besatte infarktet den ringere væg, og den autentisk bageste svarede til en inferoposterior infarkt (K I II, III, VF + RS i V1 til V2) (figur 1a).
Figur 1. Det klassiske koncept for klassificering af myokardieinfarkt på grund af okklusion af den højre koronararterie eller omkredsarterien (inferolateralt område) er vist her. Det basale segment af væggen i kontakt med membranen (ringere væg) blev betragtet som en opadgående kurve, og denne del af væggen blev navngivet den bageste væg. Fordi det blev antaget, at den bageste væg infarkt forklarede tilstedeværelsen af SR i V1 (svarende til C-bølgen) myokardieinfarkt inferolaterale område blev opdelt i grupper: inferior (C I II, III. VF), posterior (RS V1, V2) og lateral (patologisk V i lateralledninger). I infarkter, der involverer 2 eller 3 af disse områder, modtager det det tilsvarende navn (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). Til venstre vises det område, der er involveret i tilfælde af inferior, posterior og inferoposterior infarkt, med EKG-mønstre i en kronisk fase. Til højre: med det nyligt eksponerede koncept forklares RS-patentet i V1 af et lateralt myokardieinfarkt, og infarktet i det inferobasale segment af den underordnede væg (klassisk kaldet den bageste væg) genererer ikke en K-bølge, fordi det er et område med forsinket depolarisering. På denne måde er inferolaterale områdeinfarkter opdelt i 3 grupper: ringere (K I II, III og VF), laterale (RS V1 og/eller patologiske k-bølger i laterale ledninger) og inferolaterale (begge mønstre).
selvom nogle forfattere7 manifesterede, at den anatomopatologiske sammenhæng, at R på V1 lettere blev forklaret af en lateral infarkt tan en bageste, deres studier havde intet ekko eller blev skjult af perloffs prestige og tidsskriftet, hvor han offentliggjorde sit papir, såvel som af den enorme kapacitet, som mennesker har til at overføre forkerte oplysninger, når vi mener, at det er en trosartikel. Selv for nylig har der været bevis i en alder af radionuklid billeddannelsesundersøgelser8 og magnetisk resonans,9,10, at infarkt, der stammer fra en R-bølge i V1, er lateral og ikke posterior. På trods af det har i alle lærebøgerne, inklusive vores, taskforces og guidelines11-18 taget for givet det faktum, at det bageste infarkt var læsionen, der genererede en høj R-bølge i V1. Det blev aldrig stillet spørgsmålstegn ved, om Perloff kunne være forkert, sandsynligvis fordi deres forskning aldrig var blevet sat i tvivl. Alle elektrokardiograferne havde assimileret og kopieret i forskellige former hans sagital udskæring af hjertet6 hvor lokaliseringen af bagvæginfarkt stammer fra en nekrosevektor, der rejste fremad og gav plads til R-bølgen på V1.
på lignende måde opstod ideen i 1950 ‘ erne, at et højt lateralt infarkt opstod ændringer i I og VL (kr, KS, r med en negativ T) uden en tilsyneladende ændring i de præordiale ledninger. Den Meksikanske skole forsvarede kraftigt dette koncept højt lateralt infarkt, når billedet med et v (SV) blev set, især i VL og undertiden I I, og af et lavt lateralt infarkt, når det blev set især i V5 gennem V6.5,19 det faktum, at jeg, VL og V5 gennem V6 er henholdsvis høje og lave laterale ledninger, lettede denne sammenhæng. Dette koncept blev også omdannet til dogme og foreviget i de fleste kardiologi og EKG (elektrokardiogram) bøger, Vores inkluderet.
endelig er navnet anteroseptal infarkt for de tilfælde med en K-bølge fra V1 til V4 blevet stillet spørgsmålstegn ved i lang tid.20,21 K bølger i V1 til V2 vises kun, når de midterste og nedre dele af septum6 påvirkes,og forskellige billeddannelsesteknikker,der starter ved ekkokardiografi20 og magnetisk resonans, 22, 23 har vist, at i tilfælde af en K-bølge yderligere tan V2 er det berørte område klart apikalt med mere eller mindre hengivenhed af de forreste, septale og ringere vægge i henhold til længden af den forreste nedadgående arterie. På grund af dette er det mest passende navn efter vores mening apical/anterior.24
Demonstration af, at den bageste væg ofte ikke findes, og at R-bølgen i V1 skylder sig selv et lateralt infarkt, og KS-morfologien i VL skyldes et Medial-Anterior infarkt
Vi har haft vores tvivl om den anatomopatologiske korrelation i elektrokardiografi i årevis, 1-3 grundlæggende af 2 grunde: a) fordi placeringen af de præordiale elektroder har ændret sig lidt over tid, og hos den samme patient kan EKG-morfologien ændres ved at flytte de præordiale ledninger, der får K-bølgen til at vises og forsvinde; tilstedeværelsen af K I V5, og som følge heraf kan vi ikke længere udføre diagnosen af et lateralt infarkt. Vi kan derfor gøre et lateralt infarkt til en forreste efter vores smag og vicecersa; og B) fordi vi ikke kunne se klart, når vi verificerede med anatomiatlaset,25 at hele den basale del af væggen åbenbart hvilede på membranen, kaldet diafragmatisk eller ringere, blev rettet opad på en sand måde og autentisk blev posterior.
Vi kender pålideligheden af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) med gadoliniumkontrast (MRI-G) for at identificere og lokalisere tilstedeværelsen af et infarkt,26,27 besluttede vi sammen med Billeddannelsesenheden på Hospital de Sant Pau at studere EKG-MR-korrelationen i tilfælde af C-bølgeinfarkt. Vi beviste straks i en sagital scanning af hjertet, at den bageste væg i mere end to tredjedele af tilfældene ikke eksisterede, fordi den basale del af den underordnede væg simpelthen var en fortsættelse af væggen i samme retning. Det var i overensstemmelse med de diagrammer, der blev observeret i de fleste anatomibøger.25 vi korrelerede derefter de tilfælde, der teoretisk svarede til et ringere infarkt udelukkende, fordi de havde en optagelse af gadolinium i segment 4,som ifølge ekspertudvalget fra American Heart Association (AHA) 28 svarede til det, der tidligere var kendt som den eksklusive bagvæg, og vi var i stand til at bevise, at der i V1, i modsætning til hvad der var forventet, var en rS-morfologi i stedet for RS. Billederne i MR, i de vandrette scanninger, gav os Løsningen, fordi det tillod os at bevise, at hjertet ikke var beliggende i en eksklusiv posteroianterior forstand (figur 2a), efter hvad der siges af anatomister, der studerer hjertet ud af brystkassen, form af Saint Valentine, 29 Men præsenterede en rS-morfologi i stedet for en RS-en. Det var i en skrå posteroanterior og højre-venstre retning (figur 2b y C). Derfor, i tilfælde af et infarkt af den tidligere navngivne bagvæg, nu og ifølge AHA-konsensus, inferobasal segment af den underordnede væg, gik nekrosevektoren mod V3 og viste ingen stigning i R-bølgen i V1, fordi den blev maskeret i RS-morfologien, fordi den normalt findes i V3 (figur 2b og 3). I modsætning hertil viser det laterale infarkt en vektor af nekrose, der forklarer den høje R-bølge i V1 (figur 2c og 4).
figur 2. A: den bageste væg (inferobasal) i sin fejlagtigt betragtede placering. Med denne lokalisering er infarktvektoren i det underordnede infarkt (segmenter 4 og 10 hos tynde individer) rettet mod V1 gennem V2 og forklarer RS-patentet i de nævnte ledninger. B og C: ægte anatomisk lokalisering af den nedre væg (inferobasal) og lateral infarkt. Infarktvektoren af de inferobasale og mediale segmenter hos tynde individer er rettet mod V3 gennem V4 og ikke Mod V1 og kan bidrage til RS-patentet, der ses i sådanne ledninger. Tværtimod er infarktvektoren af sidevæggen rettet mod V1 og forklarer RS-patentet i denne afledning.
figur 3. Et eksempel på et ringere myokardieinfarkt med kompromitterende segmenter 4 og 10 (A og D) og en rS-morfologi i V1. Der er intet kompromis med den laterale (E) eller septalvæggen.
figur 4. Et eksempel på et lateralt myokardieinfarkt med en RS-morfologi i V1, men uden en k i V5 til V6. De magnetiske resonansbilleder (A-f) viser et kompromis mellem sidevæggen (A-D og F) uden et kompromis med den underordnede væg (E). Den sagitale sektion (E) viser en ringere væg, der ikke er kompromitteret. Lateral kompromis er tydeligt i alle andre sektioner.
derudover må det erkendes, at vi i årtier har lavet en anatomisk såvel som elektrofysiologisk fejl. Durrer et al30 demonstrerede, at de områder, der svarede til Den Tidligere kaldte bagvæg, nu inferobasal eller segment 4, depolariseres efter en forsinkelse efter 40 ms og derfor ikke kan stamme fra en K-bølge K (eller en R-bølge som et spejlbillede i V1 til V2), fordi K-komplekset allerede er begyndt at registrere. Under alle omstændigheder vil en ændring af anden halvdel af KVRS-komplekset blive registreret med en forvrængning i it31 og/eller en reduktion i spændingen. Vi har fundet ud af, at RS-morfologien i V1 er meget specifik i en lateral infarkt (100%), men ikke særlig følsom, fordi det er velkendt, at laterale angreb forekommer med et næsten normalt EKG eller med kr eller en lille r I I, VL og V5 til V6 (figur 4).
Vi var også i stand til at bevise22,23 at I tilfælde af et infarkt sekundært til okklusion af den første diagonale arterie, blev der ofte produceret en lavspændings KS i VL med en lejlighedsvis “kr” I i, men uden en patologisk K i V6, det skyldtes ikke et højt lateralt infarkt, der var EKG-dogmen, der var blevet etableret i årtier, men til en medial anterior infarkt (figur 5). Dette forklares, fordi det høje laterale område overrisles af omkredsarterien, og derfor kan okklusionen af diagonalen ikke producere nekrose. På den anden side kan det basale laterale infarkt, som forekommer i infarkt af den tidligere navngivne bagvæg, ikke stamme fra en K-bølge på grund af forsinket depolarisering.
figur 5. Lokalisering og typer af infarkt (MI) i henhold til de elektrokardiografiske patenter (EKG). RC angiver højre koronar; CKS, circumfleks; AD, anterior nedadgående; MR, magnetisk resonansbilleddannelse.
endelig demonstrerede vi også, at K-bølgeinfarkter i de præordiale ledninger ud over V2, men uden at etablere den begrænsende afledning, men uden en K-bølge i I og VL, svarede til et apikalt infarkt med en klar anterior hengivenhed (apikal-anterior) (figur 5).
hvordan den nye K-Bølgeklassifikation opstod
på grund af vores undersøgelse af EKG-MR-g-korrelationen,der viser en høj aftale (88%), 23 en ny K-bølgeinfarktklassificering er nået og illustreret i figur 5.
de 4 EKG-patenter af et bølgeinfarkt, som vi har defineret i det forreste område og 3 i det inferolaterale område, har korreleret godt med nekroseområderne som påvist af Mr-G (figur 5).
alle disse undersøgelser har tjent som en refleksion for en gruppe eksperter, der er navngivet af International Society of Holter og non-invasiv elektrokardiografi (ISHNE), som efter flere møder har udarbejdet et dokument, der henter alle disse ideer med bidrag fra dets forskellige medlemmer, og er for nylig blevet offentliggjort som en særlig rapport i omløb.25 samtidig har et udvalg navngivet af International Society for computeriseret Elektrokardiologi offentliggjort32 i sine anbefalinger til fortolkning af EKG, at det foretrækker at vente, før de foretager disse ændringer i terminologi, indtil der er nye beviser, der ikke var tilgængelige, da deres rapport blev offentliggjort. De er dog opmærksomme på, at billeddannelsesteknikker har vist en nødvendighed for denne ændring.22,23 ikke desto mindre har Journal of Electrocardiology, det officielle organ for International Society for computeriseret Elektrokardiologi og International Society of Electrocardiology, offentliggjort disse nye koncepter og terminologi på dens omslag med en artikel og en tegneserie, hvor politiet jager en gruppe forsvarere af udtrykket posterior infarkt.33,34
Vi mener, at al denne afklaringsproces giver os mulighed for at reflektere over følgende:
1. Nødvendigheden af samarbejde, i dette tilfælde den bedre sammenhæng mellem elektrokardiografister og eksperter i magnetisk resonans.
2. Tro ikke på urokkelige og livsvarige dogmer. Det er muligt, at denne nye virkelighed, der nu synes klar og tydelig, viser sig at være ufuldkommen i fremtiden.
3. Man skal rejse til kilden og konsultere de artikler eller bøger, der stammer fra dogmerne. Artiklen af Perloff6 er i denne forstand meget demonstrativ: a) antallet af tilfælde opnået fra anatomopatologisk undersøgelse er meget lavt, kun 4; b) Perloff selv tvivler på lokaliseringen af den såkaldte bagvæg, når han siger: “denne dorsale del af venstre ventrikel repræsenterer et område, der sandsynligvis er orienteret bagud i det levende emne”; og c) indtrykket givet af figuren, hvor placeringen af det bageste infarkt kan ses, er, at hjertet er i en fuldstændig posteroanterior orientering. Vi har gennemgået den videnskabelige litteratur, og alle diagrammerne, der henviser til dette emne, er variationer af Perloffs’ original, hvor sagitalplanet er helt posteroanterior og ikke skråt, som i virkeligheden.
konklusioner
Vi mener, at doktrinens krop er nok til at nå følgende konklusioner: a) At R-bølgen i V1 ikke stammer fra et bagvæginfarkt, som generelt ikke eksisterer, men i sidevæggen; b) at det, som mange forfattere kender som det laterale høje infarkt (S i VL og lejlighedsvis I), skyldes et infarkt i den mediale forreste væg; og c) at navnet apikalt infarkt (apikalt anterior) er meget bedre end det af anteroseptal infarkt i tilfælde af infarkt med S i V1 til V4.
anerkendelse
Vi vil gerne takke Billedbehandlingsenheden på Hospital de Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta og Pujadas) for deres entusiastiske og nyttige hjælp under hele denne proces.