“at vågne op om natten for at urinere er langt det mest generende symptom på nedre urinveje,” skrev Gopal H. Badlani, MD, i en redaktionel for urologi Times karrus.1 Han tilføjede endvidere, at nocturias indflydelse på livskvalitet og sundhed er dyb. I denne samtale talte Badlani med Jeffrey P. Veiss, MD, PhD, der diskuterede, hvordan han definerer nocturia, hvordan man adskiller symptomet fra
overaktiv blære, og hvordan han udfører patientarbejde for nocturia. Han er professor og formand for urologi ved SUNY Health Sciences University, Brooklyn. Badlani, en redaktionel konsulent for urologi Times, er professor og næstformand for urologi ved Vågneskov Baptist Medical Center, Vinston-Salem, North Carolina. Disclosure: Viiss er konsulent/undersøgelse investigator for Ferring.
hvordan definerer du nocturia? Er det antallet af gange nogen vågner for at passere urin, eller er det generet relateret til det?
Nocturia er bare et symptom. Det betyder, at nogen er opstået fra den tilsigtede søvntid på grund af ønsket om at passere urin. Det kan være en eller flere gange. Med hensyn til hvor mange gange det tager for det at være generende nok til at fortjene behandling, er det op til patienten. Vi ved fra epidemiologiske undersøgelser, at moderat til svær forstyrrelse virkelig begynder 3 gange. Det meste af litteraturen anser 2 gange for at være signifikant. Der er patienter, for hvem nocturia times 1 er en hovedklager.
Hvad hvis du står op om natten af en anden grund uden lyst til at urinere, og så urinerer du? Det er dybest set en bekvemmelighed tomrum uden ønske og forudgående overhovedet. Teknisk set ville det ikke være nocturia, men fra et praktisk synspunkt vil det altid blive fanget som en nocturisk episode, når man analyserer en ugyldig dagbog.
hvis en person er generet af at stå op om natten for at urinere, og de ser deres primære læge, Hvad skal lægen gøre for patienten?
de bør tage en historie og fysisk undersøgelse. Nocturia er et symptom, der har så mange forskellige årsager. Spørgsmål bør dække drikkevaner – typer af væsker, mængde koffein, mængde alkohol. Patienter bør også blive spurgt om generel søvnarkitektur—nogle mennesker lur meget om dagen eller har problemer med at sove om natten. Disse ting bør fremkaldes af den primære læge.
har de hypertension? Kunne de have nondipping hypertension, som kan forårsage natriuresis om natten og natlig polyuri. Har de perifert ødem? En rutinemæssig fysisk undersøgelse afslører for eksempel perifert ødem, der kan skyldes tredje afstand. Selv afhængigt ødem, som ikke er relateret til venøs insufficiens, kan forårsage natlig polyuri. Mennesker, der står meget, og folk, der spiser meget natrium, kan få en vis væskeakkumulering i underekstremiteterne i løbet af dagen og udskille det om natten.
vurdering af en patient for perifert ødem, hjertesvigt og venøs sygdom er generel medicin. Hvis de har nyreinsufficiens, og de har problemer med udskillelse af frit vand på bestemte tidspunkter i løbet af natten, tager de diuretika? Er de tager lang – eller kortsigtede thiasider? Disse er alle grundlæggende interne medicin principper.
det virkelige spørgsmål er, hvem er ansvarlig for at syntetisere alt dette? Er det generel medicin, eller er det urologi? Det er ikke en torvkamp; det er den, der vil interessere sig for det. Jeg vil påstå, at ingen af disse kræver dygtighed sæt af en urolog. Som urologer er vi bestemt opmærksomme på symptomer på nedre urinveje (LUTS), men nocturia er typisk ikke et normalt symptom på nedre urinveje.
fra urologens synspunkt, Hvad er det centrale spørgsmål, de skal stille for at adskille nocturia fra overaktiv blære?
det er meget simpelt; du går lige til definitionen af overaktiv blære. Kendetegnende er presserende. Hvis en patient har haster, dag eller nat, så har de overaktive blære symptomer. Nu er det rigtigt, at hvis de har natlig haster, er der nogle beviser for, at de kan drage fordel af en antimuskarin. Ellers, hvis de ikke har nogen haster, er chancerne for, at antimuskarinika, der er så overbrugt til nocturia, ikke fungerer.
det er vigtigt at skelne mellem dagtimerne og natten LUTS. Mange patienter henvises til LUTS/BPH, og du taler med dem, og de siger: “jeg står op om natten.”Når du spørger, hvad med om dagen, siger de:” nej, i løbet af dagen er der ikke noget problem.”Det kommer ikke rigtig til at være OAB, medmindre der er en stærk hastekomponent.
det påhviler os alle, herunder primærplejeudbydere, at undersøge underlivet og sørge for, at vi ikke beskæftiger os med urinretention. Ganske vist er det svært at palpere en blære, selv når den er ret fuld, men du vil ikke gå glip af dem, der er groft overdistended.
Hvad er din arbejdsalgoritme, når du vurderer en patient for nocturia?
som jeg nævnte tidligere, bør en historie og fysisk eksamen udføres. Du bør få en bogføring af medicin, adfærd, underliggende medicinske tilstande og fysiske undersøgelsesresultater, der kan vedrøre natlig polyuri. En urinalyse skal udføres, da du ikke vil gå glip af hæmaturi og blærekræft. PSA screening kan eller ikke kan være noget, du ønsker at foretage som en del af nocturia oparbejdning. Jeg tror ikke, det er centralt.
det, der er centralt og utvetydigt, er imidlertid en ugyldighedsdagbog, der inkluderer et frekvensovertrædelsesdiagram, der tegner sig for tid og mængde ugyldighed. Du bør også inkludere subjektive fornemmelser, såsom en trang perception grade eller en grad af inkontinens. Nu taler du om en dagbog, der tilføjer nogle subjektive fund til den objektive tid og mængde på frekvensvolumendiagrammet.
guldstandarden for et frekvensvolumendiagram er en 24 time—teknisk set 3 fulde 24 timer, fordi der er betydelig variation. Vil en natlig eneste dagbog være tilstrækkelig? Ja, hvis du har udelukket 24-timers polyuri. Uanset hvor god du er, uanset hvor meget du taler med en patient, selvom de er på medicin, der forårsager polyuria, såsom lithium, vil du ikke vide, at en patient har global polyuri, før de gør 24-timers samlingen. Det behøver ikke nødvendigvis at være et frekvensvolumen diagram. En simpel 24-timers samling til vurdering af deres 24-timers produktion ville udelukke global polyuria, som ville blive defineret som 24-timers volumen på over 40 ml pr. Lad os sige i en gennemsnitlig person, det ville være omkring 3 liter. Hvis de lægger 3 liter ud, drikker de mindst 3700 milliliter, hvilket er meget. Hvorfor det? Er de tørstige? Gør de det, fordi de synes, det er godt for deres nyrer? Er de slankekure? Har de et adfærdsproblem, eller har de faktisk et tørstproblem?
hvilke instruktioner giver du patienter, når du sender dem hjem for at gøre annulleringsdagbogen?
Jeg synes, det er rimeligt at fortælle patienter, at de kan drikke i overensstemmelse med tørst og ikke mere. Tørst er sjældent unormal hos enhver patient. Hvis du beder patienterne om at begrænse sig til et bestemt volumen, og de er i stand til at holde sig til det, men dette volumen er utilstrækkeligt til at dække obligatoriske tab, vil de falde bagud, og de kan blive hypotensive. Derfor er det farligt at fortælle patienterne at tage en fast lav mængde væsker uden at vide, om de rent faktisk kan koncentrere urinen.
Jeg vil spørge patienter, når du tager din medicin, tager du en pille med et 8 ounce glas vand, fordi du har brug for så meget for at få det ned? Kan du få den pille ned med en slurk eller slurk vand? Hvis dine slimhinder er tørre, drikker du et glas vand, eller våd du bare dine slimhinder? Jeg forsøger at få patienterne til at minimere indtaget. Jeg forklarer dem, at den dummeste nyre er smartere end den smarteste læge, og forsøger at få dem til at indse, at de ikke nødvendigvis behøver at “skylle” deres krop for at holde deres nyrer i gang ordentligt, at deres nyrer vil være fint selv med mindre indtag.
en hyppig klage, Jeg hører fra patienter, er, at de altid er tørstige om natten, uanset om de trækker vejret gennem munden eller vågner op og drikker mere om natten. Hvordan adresserer du dette?
se på de lægemidler, de tager, og se om nogen af dem forårsager kserostomi. Hvis de tager en af disse lægemidler, kan de udveksles til dem, der ikke forårsager kserostomiia? Hvis det bare er et tilfælde af at vågne op og være tørstig, beder jeg patienter om bare at vaske munden ud og måske tage en lille slurk i stedet for at drikke et helt glas. Det vil gøre en stor forskel.
hvad med overskydende urinproduktion om natten? Hvordan behandler du det?
det er natlig polyuri, som har 2 Definitioner. Den ene er, når der på en 24-timers ugyldighedsdagbog laves mere end 33% af urinvolumenet om natten. Den anden definition er et urinvolumen større end 90 ml i timen; det er en absolut måling, der ikke bestemmes af 24-timers output. Når du først har fundet ud af, at de har natlig polyuri, ser du efter en årsag. Det kan være adfærdsmæssigt at drikke for meget væske om natten.
det kunne være søvnapnø. Søvnapnø forårsager natlig polyuri på grund af det faktum, at hypoksæmi forårsager pulmonal arterie vasokonstriktion, hvilket forårsager øget tryk i højre hjerte. Hjertet mener, at der er for mange ting i karrene, og det udskiller atrialt natriuretisk peptid, som er et meget potent natriuretisk middel, og det slukker for antidiuretisk hormon og forårsager enorm diurese. Det kan behandles med kontinuerligt positivt luftvejstryk.
det kan også være perifert ødem. En af de første ting, jeg gør på kontoret, når nogen siger, at de står op om natten for at passere urin, er at løfte deres bukseben og se om de har pitting ødem. Jeg spørger dem: har du hævelse i benene? Begynder dine sko at blive stramme om natten? Nogle af dem ved, at de har hævelse. Nogle ved det slet ikke, Og så skubber du ind på deres præ tibiale område, og du vil se pit og de går, “Hold da op, det er fantastisk.”
perifert ødem kan skyldes hjertesvigt. Det kan også skyldes venøs insufficiens, hvilket sandsynligvis er mere almindeligt. Det kan skyldes afhængigt ødem, som du vil se hos mennesker, der står hele dagen; for eksempel mennesker, der arbejder i et stormagasin eller kirurger. Nogle mennesker elsker bare salt, og at spise for meget natrium vil forårsage væskeretention i benene, som vender tilbage, da tyngdekraften ikke længere er faktoren til den centrale cirkulation og resulterer i natlig diurese.
selvfølgelig kan medicin også spille en rolle. At tage et diuretikum om natten kan forårsage natlig polyuri, fordi du inducerer diurese i søvnens timer. Kortvirkende diuretika, såsom furosemid eller hydrochloratsid, gives først om morgenen. Hvis du akkumulerer væske i dine ben, og du vågner tør og tager din diuretikum første ting om morgenen, kan du ikke blive tørrere, end du bliver. Derfor er det bedst at tage et diuretikum i middagstid, hvis det er et kortvirkende stof eller om morgenen, hvis det er et langtidsvirkende stof som chlorthalidon, hvilket sandsynligvis er et bedre lægemiddel til nocturia. At tage det forkerte diuretikum og det forkerte antihypertensive på det forkerte tidspunkt vil klart forværre nocturia, som det blev fundet i en nylig undersøgelse offentliggjort i Ny England Journal of Medicine.2
det ser ud som om der ikke er nogen “hurtig løsning” til at løse problemet.
det er det, der er så frustrerende ved nocturia. Det er 1 symptom, og det har let 20 forskellige underlag, hvilket betyder, at det er så let at finde ting, der resulterer i nocturia. Men på grund af den multifaktorielle karakter gør vi kun små trin, når vi løser hver faktor. Især jo ældre patienten er, jo mere multifaktoriel bliver den, og jo vanskeligere er det at behandle. Hos de yngre patienter har der en tendens til at være 1 eller 2 store problemer, der kan løses med 1 eller 2 store manøvrer. For eksempel hos en ung person med søvnapnø og nocturia er der en meget stor sandsynlighed for, at behandlingen vil løse det. Du finder dog ikke for mange patienter sådan.
hvad med en patient, der har nocturia og søvnløshed?
det er lidt vanskeligt. Sovepiller fungerer godt til nocturia, men jeg bruger dem aldrig. Hvorfor? De er vanedannende. Det er bare ikke den klasse af stof, som jeg har det godt med at bruge til at behandle søvnløshed.
har patienten unormal søvnarkitektur? Måske kan de bare lide at blive oppe om natten og læse eller se tv eller gøre noget stimulerende. Det kommer ikke til at virke. Jeg siger dem, ” du er på hovedet med hensyn til dit liv.”Selvfølgelig er det svært at ordne nogen, der er skiftearbejder; det er omkring 2% af befolkningen.
det første skridt er at diagnosticere det korrekt. På min dagbog, for den nedre urinvejs symptomscore, har vi en trang perception grade for hvert tomrum. Hvis trangsopfattelsesgraden for de fleste af de nocturale hulrum er nul, betyder det, at de ikke blev vækket af ønsket om at passere urin. Det er en søvnforstyrrelse, så jeg ville sende dem til nogen, der praktiserer søvnmedicin.
med hensyn til praktiske råd er en lille øvelse om natten nyttig, gør hvad der kræves for at gøre dem virkelig trætte om natten; for eksempel at læse en bog og derefter glide i søvn. Nu, hvis de har en langvarig søvnforsinkelse, og hvis de har let opvågnen, kan det være lidt over lønklasse for en urolog, og det kræver intervention fra en søvnspecialist. Typisk vil de give angstdæmpende midler og sovepiller. Enhver kan gøre det, men jeg kan ikke lide det som en behandling for nogen, ærligt talt.
Hvornår kommer desmopressin ind?
det er et meget godt spørgsmål. Hvis du er et lægemiddelfirma, er desmopressin dybest set behandling for alle med nocturia. Men virkeligheden er, desmopressin er for en person, der har nocturia i mangel af en underliggende medicinsk tilstand, der bidrager til det. Alle disse betingelser, som vi talte om—hjertesvigt, søvnapnø, noget forårsager perifert ødem, visse medikamenter—alle disse bør behandles først. Vi lavede en undersøgelse, der viste, at det mindste antal patienter, der har det, vi kalder natlig polyuria syndrom, som er den ideelle patient til at modtage desmopressin, er et sted mellem 17% og 40%, afhængigt af om du inkluderer hypertension i tallene og hvilken definition af natlig polyuri brug.3
hvorfor er penetrationen af dette lægemiddel så lavt? Er urologer bange for at bruge det hos voksne?
jeg synes, det er mindre frygt end forpligtelsen, at man skal bruge meget tid på den patient. Du skal kende deres baseline natrium. Hvis de er over 65 år, hvilket så mange af vores patienter er, anbefales det, at du får et serumnatrium inden for den første uge efter start af medicinen eller en dosisforøgelse og derefter opfølgning natrium derefter. Jeg tror, at der er en bekymring, især hos urologer, at de ikke nødvendigvis har båndbredden eller kontorets evne til at følge patienter så tæt med hensyn til deres natrium.
er der nogen nye innovationer i den henseende, der kan mindske dette problem?
der er forskning, der pågår med nye kemikalier, der er antidiuretika. De godkendte versioner af desmopressin, som ville være den oralt dispergerbare tablet (ODT, Nocdurna) og sprayen (Noctiva), er sandsynligvis omtrent det samme med hensyn til deres samlede samlede biotilgængelighed, og derfor er forekomsten af hyponatræmi faktisk ret lav. Hvis du vælger dine patienter omhyggeligt, behøver du ikke bekymre dig næsten lige så meget om hyponatræmi.
hvem er de patienter, som du ikke behøver at bekymre dig om? For det første patienter, der har normal baseline serumnatrium og normal nyrefunktion. Hvis du har normal nyrefunktion, vil du blive hårdt presset til at akkumulere desmopressin i det omfang det vil forårsage hyponatræmi. Køn er en anden faktor. Kvinder er mere følsomme over for desmopressin end mænd, hvorfor der er en kønsforskel med hensyn til dosering, i det mindste for Nocdurna. Der er ingen kønsforskel ved dosering med Noctiva. Det er bare den måde, at undersøgelserne blev gjort. Kvinder viste sig at være mere følsomme over for desmopressin smelte end mænd. Vi ved, at kvinder, i det mindste i laboratorieundersøgelser ved hjælp af en murine model, handler om 2.7 gange mere følsomme over for desmopressin end mænd. Det skyldes, at V2-receptorerne ser ud til at være kodet på kromosom, så der er dette fænomen af flugt, som kvinder er mere modstandsdygtige over for. Kvinder kan faktisk slippe af sted med en meget lavere dosis på 25 mikrogram sammenlignet med den anbefalede dosis til mænd, som er 50 mikrogram.
er der noget andet, du gerne vil tilføje?
for mig lige nu er det mest spændende område inden for nocturia-forskning forbindelsen mellem nocturia som et symptom og hjerte-kar-sygdom. Det kan vise sig, at nocturia faktisk er et symptom på hypertension. Vi har en tendens til at tænke på hypertension som den “tavse dræber”, men det kan være, at mange individer har nocturia på grund af “tryk-natriuresis”, der igen skyldes manglende blodtryk til at dyppe normalt om natten. Denne nondipping hypertension er et spændende fænomen, som vi har kendt til i lang tid, men har ikke rigtig studeret så godt.
også af interesse for mig er det, vi fandt med hensyn til respondenter på nocturia blandt dem, der ikke har natlig polyuri: Hos disse patienter forbedredes deres nocturia ikke, fordi deres små blærer blev større. Som du godt ved fra mange års praksis, er det næsten umuligt at give en medicin, der øger volumen pr. Vi har gode lægemidler til uopsættelighed, men ikke for lave ugyldige mængder. Så det viser sig, at patienter, der forbedrer deres nocturia, som ikke har natlig polyuri, blev bedre, fordi deres natlige urinvolumen faldt på trods af at det var normalt til at begynde med. De patienter, der reagerede klart, havde for det meste adfærdsmodifikation, der fik deres normale natlige urinproduktion til at falde yderligere, men fører mig også til at konkludere, at disse patienter meget vel kan behandles med et antidiuretisk middel, som i øjeblikket er indiceret til natlig polyuri. Det kan derfor være, at desmopressin kunne indikeres for små blærer. Dette er noget, der absolut fortjener yderligere overvejelse fra et forskningssynspunkt.
1. Badlani GH. Data Skift tænkning på nocturia årsager, behandling. Urologi Gange Kur. 20.November 2018. Adgang Til 12. August 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. En klynge-randomiseret forsøg med blodtryksreduktion i sorte barbershops. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056/NEJMoa1717250
3. Hr. formand, hr.formand, hr. formand, hr. Udbredelse af det nattlige polyuria syndrom hos mænd. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403