Diskussion
så vidt vi ved, er denne undersøgelse den første analyse af overlevelse i kortikobasal degeneration. Desuden repræsenterer serien af 14 patologisk etablerede kortikobasale degenerationssager den største kohorte, der er rapporteret til dato. Vores kliniske data bekræfter, at ensidig parkinsonisme, der ikke reagerer på levodopa og lemmer ideomotorisk apraksi, er de kliniske kendetegn ved kortikobasal degeneration. Et mindretal af kortikobasale degenerationspatienter kan have tidlig demens eller aldrig præsentere kortikale træk. Dårlig overlevelse hos vores patienter med kortikobasal degeneration blev forudsagt af den tidlige tilstedeværelse af alvorlige eller bilaterale parkinsoniske træk eller frontal lobe syndrom. Vores patienter med kortikobasal degeneration præsenteres normalt i det syvende årti og aldrig før 45 år. Den mest almindelige indledende manifestation var klodsethed i lemmerne, rapporteret af halvdelen af patienterne ved det første besøg. Andre indledende symptomer omfattede ganglidelse (36%) med fald (21%); ensidig smertefuld paræstesi (29%); frontal lobe demens symptomer (demens forbundet med disinhibition) (21%); og dysartri (14%). Lignende præsentationer blev tidligere beskrevet af Rinne et al.i en stor række delvist patologisk bekræftede tilfælde (tabel 3).1
ved det første neurologiske besøg, i gennemsnit 3, 0 år efter symptomdebut, omfattede de mest almindelige træk ensidig eller asymmetrisk lemmer bradykinesi eller stivhed (78%) såvel som ideomotorisk apraksi (64%). Imidlertid blev kun fem (36%) patienter diagnosticeret med kortikobasal degeneration. De resterende patienter blev ikke diagnosticeret eller antaget at have andre neurodegenerative lidelser eller symptomatiske parkinsoniske syndromer. Den dårlige diagnostiske nøjagtighed kan delvis være relateret til neurologer’ begrænset bevidsthed om det kliniske interval forbundet med kortikobasal degeneration. Imidlertid var andre karakteristiske træk ved kortikobasal degeneration, såsom alien limb-syndrom, fokal myoklonus eller dystoni, kun til stede hos nogle få patienter. Derudover blev levodopa-behandling ikke givet i de fleste tilfælde; faktisk mente de fleste neurologer, at levodopa-behandling ikke var nyttig. Da parkinsonisme forbundet med kortikobasal degeneration normalt ikke reagerer på levodopa,kan 1 antiparkinsonbehandling i nogle tilfælde lette en tidligere diagnose. Begyndelsen af motoriske symptomer hos de fleste af vores patienter var i højre ekstremiteter. Interessant nok udviklede de patienter med debut af højre motoriske symptomer afasi eller ideomotorisk apraksi, mens en af de to patienter med debut af motoriske symptomer til venstre udviklede venstre sidet visuel forsømmelse. Disse to højrehåndede patienter udviklede også konstruktiv apraksi, men sandsynligvis på grund af bilateral involvering udviste også ideomotorisk apraksi. I fravær af vaskulære hændelser bør præsentationen af både ideomotorisk apraksi og venstre visuel eller sensorisk forsømmelse således rejse mistanke om kortikobasal degeneration. Det er muligt, at diagnostisk nøjagtighed kan øges, hvis neurologer søger efter fokale kognitive træk såsom forsømmelse, afasi eller ideomotorisk apraksi og alien hand phenomenon7 når de undersøger patienter med asymmetrisk parkinsonisme, der ikke reagerer på levodopa. Selv hvis to tredjedele af patienterne til sidst udviklede ideomotorisk apraksi, er dette tal sandsynligvis en undervurdering, da neurologer ikke altid ser efter denne funktion.
tre patienter oplevede hukommelsesproblemer ved begyndelsen af deres sygdom; andre træk, der tyder på kortikal demens, såsom afasi (n=2), ideomotorisk apraksi (n=2) eller frontal lobadfærd (n=2) var til stede ved deres første neurologiske besøg. Således som tidligere foreslået, bør 8 kortikobasal degeneration overvejes i differentialdiagnosen af demens (og sprogforstyrrelser), især når de ledsages af frontal lobe symptomatologi, tidlige taleændringer eller parkinsonisme.
flere andre funktioner, der blev bemærket ved det første besøg, fortjener kommentar. En hvile tremor blev fundet hos 29% af patienterne. Hos en patient blev forbigående pille rullende tremor til stede i hvile beskrevet af neurologen, hvilket tyder på, at hvile tremor (ikke relateret til overlejret myoklonus) kan være til stede hos et mindretal af patienter med kortikobasal degeneration. Differentiering fra Parkinsons sygdom kan være vanskelig i denne situation.
aksiale symptomer, såsom postural ustabilitet med eller uden fald og dysartri, forekom hos 29% -45% af patienterne ved første besøg. Disse symptomer sammen med lodret blikparese og tegn på frigivelse af frontal lobe kan føre til en fejlagtig diagnose af progressiv supranuklear parese.9 den grove asymmetri af parkinsonisme og tilstedeværelsen af ideomotorisk apraksi bør dog være forsigtig mod en sådan fejldiagnose, skønt et mindretal af patienter med progressiv supranuklear parese kan udvikle mild ideomotorisk apraksi.10desuden havde de fleste patienter med lodret blikparese også lige så alvorlig vandret blikparese, i modsætning til den uforholdsmæssige involvering af lodret blik i progressiv supranuklear parese .
ved det sidste besøg var groft asymmetrisk bradykinesi og stivhed, ganglidelse og dysartri udviklet utrætteligt og var til stede hos de fleste eller alle patienter. I modsætning hertil var kortikale tegn såsom apraksi eller frontal lobefrigivelsestegn fraværende hos op til 40% af patienterne. Desuden var angiveligt karakteristiske træk såsom asymmetrisk fast dystoni, alien limb syndrome eller myoclonus også fraværende hos mange af vores patienter.
gennemsnitlig sygdomsvarighed (7,9 år) var lidt længere end i en nyligt rapporteret serie.1 lignende overlevelsesperioder er rapporteret for andre atypiske parkinsoniske syndromer, såsom multiple systematrofi og progressiv supranuklear parese.11-14 blandt kliniske træk, der var til stede ved det første besøg, forudsagde kun Parkinson-tegn og frontale lobfunktioner en kortere overlevelse i modsætning til dysfagi eller gangforstyrrelse. Disse træk var ikke relateret til symptomernes varighed indtil det første besøg, og om de repræsenterer en mere aggressiv form for sygdommen manifesteret som tidlig bilateral involvering eller er en statistisk artefakt, har brug for yderligere undersøgelse. Andre overlevelsesundersøgelser af multiple systematrofi eller progressive supranukleære parese patienter indikerer også, at progressiv parkinsonisme, der ikke reagerer på levodopa, bestemmer overlevelse i disse relaterede lidelser.1314 de fleste af vores patienter med kortikobasal degeneration døde af lungebetændelse som følge af dysfagi og immobilitet. Faktisk var dysfagi ved det sidste besøg en forudsigelse for kortere overlevelse. I modsætning til hvad der er blevet foreslået ved progressiv supranuklear parese, var tidlig dysfagi imidlertid ikke en forudsigelse for kortere overlevelse.14 faktisk kan denne mangel på forudsigelig kraft være relateret til en differentielt senere begyndelse af dysfagi ved kortikobasal degeneration.diagnostisk nøjagtighed forblev dårlig blandt primære neurologer, mindre end halvdelen af patienterne blev diagnosticeret før døden. Selv retrospektiv blindet evaluering af de kliniske træk hos 10 af disse 14 patienter af bevægelsesforstyrrelser specialister afslørede dårlig følsomhed.4 Denne lave følsomhed kan delvis forklares ved, at der i nogle tilfælde ikke er et markant underskud. Tidligere rapporter1 understregede den faste dystoniske rykkende og apraksiske arm som meget tyder på kortikobasal degeneration. Når disse symptomer er fundet specificitet er 100%.4 den foreliggende sagsserie antyder imidlertid, at mindre alvorlige præsentationer såsom ensidig lemmer bradykinesi med mild ideomotorisk apraksi og uden overlejret dystoni eller myoklonus bør give et stort indeks for mistanke, ikke kun i tidlig sygdom, men også i avancerede stadier af kortikobasal degeneration. Den yderligere tilstedeværelse af fokal kognitiv involvering bør øge muligheden for kortikobasal degeneration.yderligere laboratorieundersøgelser, der kan understøtte diagnosen kortikobasal degeneration, men blev ikke systematisk evalueret i vores undersøgelse, inkluderer: tydelig asymmetri af sulci i parietalområdet på CT eller MRI1516; asymmetri af kortikal og subkortikal fluoroktglucose eller iltmetabolisme på PET17-20; perfusion asymmetri af parietale kortikale regioner på HMPAO SPECT21; reduceret basal ganglier ibsm-optagelse på SPECT22; nedsat vandret saccade-latenstid på oculografi23; kort latenstidsrefleks på myoclonus; fravær af tilbagegennemsnitlige kortikale potentialer forud for handlingen myoklonus; eller unormal magnetisk stimulering af motorbarken.2425kliniske undersøgelser kan omfatte lidelser, der kan simulere træk ved kortikobasal degeneration, såsom sygdom, progressiv supranuklear parese, Picks sygdom, hemiatrofi-parkinsonisme og multiple systematrofi af striatonigral degenerationstype.4 disse sygdomme kan dele kliniske træk med kortikobasal degeneration, hvilket gør dem uadskillelige i livet fra kortikobasal degeneration bekræftet ved undersøgelse efter døden. På nuværende tidspunkt forbliver postmortem-undersøgelse den ultimative diagnostiske guldstandard. På den anden side kan undersøgelser bekræftet ved undersøgelse efter døden omfatte mere atypiske tilfælde. Den ideelle undersøgelse, desværre svært at gennemføre på nuværende tidspunkt, ville omfatte postmortem bekræftet prospektivt fulgt op samfund tilfælde af kortikobasal degeneration.