Nonarteritic opticusneuropati (NAION) er den mest almindelige nonglaucomatøs optisk nervesygdom hos patienter ældre end 50 år, selvom enhver aldersgruppe kan blive påvirket. Patienter har typisk pludselig smertefrit synstab i det ene øje.1 De fleste har både tab af central skarphed og en synsfelt (VF) defekt, selvom VF-tab alene kan forekomme. Synsskarphed kan variere fra 20/20 til håndbevægelser eller værre, og en relativ afferent pupilledefekt er næsten altid til stede i det berørte øje, hvis medøjet er normalt.
et overblik
• Nonarteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati er en almindelig årsag til optisk neuropati hos patienter med demografi, der matcher dem hos mange glaukompatienter.
• tilstedeværelsen af optisk diskpallor skal advare øjenlægen til en nonglaucomatøs proces.
• selvom der ikke er nogen behandling for NAION på nuværende tidspunkt, kan hurtig henvisning af patienter til behandling af systemiske risikofaktorer beskytte deres resterende syn og generelle helbred.
VF-test skal udføres, og det vil almindeligvis demonstrere højdedefekter hos patienter med NAION (Figur 1). Fundusundersøgelse i den akutte fase (inden for 2 uger efter indtræden af synstab) viser hyperemisk hævelse af den berørte optiske skive med mulig udvidelse af kapillærer og venuler og retinal nervefiberlagsblødninger, som vist i Figur 1. Hævelse kan være diffus eller begrænset til en sektor af den optiske disk, og den svarer ikke nødvendigvis til området med VF-tab. Den kontralaterale disk er normalt normal (se nedenfor for undtagelser) bortset fra at have et lille eller overfyldt udseende (figur 1).
Figur 1. Resultater i overensstemmelse med NAION hos en 57-årig mand, der præsenterede pludselig, smertefrit synstab i hans venstre øje. Højre optisk disk med minimal cupping og ingen hævelse eller blødning (a). Venstre optisk skive med hyperemisk hævelse og udvidelse af overfladiske skivekapillærer; et par blødninger blev set midlertidigt (B). Normal VF i højre øje (C). Ufuldstændig inferior højdeforskel VF defekt i venstre øje (D).patogenesen af NAION forstås ikke fuldt ud, men det menes at involvere hypoperfusion af den bageste ciliære arterielle cirkulation, hvilket fører til aksonal hævelse og yderligere kompression af vaskulaturen i en eskalerende ond cirkel. Denne proces kulminerer i aksonal dysfunktion og eventuel celledød fra iskæmi.2
differentialdiagnose
differentialdiagnosen for NAION inkluderer arteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati (AAION), som kan forekomme med enhver form for vaskulitis. Kæmpecellearteritis skal overvejes hos alle patienter over 50 år, der har akut synstab og hævelse af optisk skive. Tabellen viser tegn og symptomer, der bør øge mistanken for AAION snarere end NAION.
det tilrådes at måle erythrocytsedimenteringshastighed og C-reaktive proteinniveauer hos patienter over 50 år med mistanke om NAION. Hvis laboratorieresultaterne er unormale for patientens alder, anbefales konsultation med hans eller hendes primærplejeudbyder og/eller en neuro-øjenlæge om behovet for empirisk steroidbehandling og tidsmæssig arteriebiopsi.
den primære risikofaktor for NAION menes at være en anatomisk overfyldt optisk disk, den såkaldte disk i fare. Yderligere systemiske risikofaktorer inkluderer hypertension, diabetes,iskæmisk hjertesygdom,3 og hypercholesterolæmi, 4 og patienter skal henvises til deres primære plejeudbydere til diagnose og styring af disse modificerbare risikofaktorer.
for nylig har obstruktiv søvnapnø vist sig at være meget mere almindelig hos patienter med NAION end i kontrolpopulationer.5-7 patienter med nydiagnosticeret NAION skal screenes og muligvis behandles for obstruktiv søvnapnø, da overholdelse af behandling med kontinuerlig positiv luftvejstrykventilation kan reducere8, men ikke eliminere9 risikoen for efterfølgende øjeninddragelse. Patienter bør også stilles spørgsmålstegn ved deres brug af erektil dysfunktionsmedicin, da der er fundet en to – til tredobbelt øget risiko for NAION ved brug af phosphodiesterase-5-hæmmere.10
andre differentielle diagnoser inkluderer optisk neuritis, som normalt er mindre pludselig i begyndelsen og ledsages af smerte; infiltrativ optisk neuropati, som normalt er smertefri med en subakut begyndelse, muligvis mere alvorligt synstab og hævelse af skiver med blekhed; og Central eller gren retinal veneokklusion, hvor nethindeblødninger normalt er mere fremtrædende i forhold til hævelse af optisk skive. Passende tests, herunder fluoresceinangiografi og muligvis neuroimaging, bør overvejes, hvis der er diagnostisk usikkerhed; NAION forbliver dog en klinisk diagnose.
da den primære risikofaktor for NAION er en disk i fare med en lille eller ikke-eksisterende kop, og hævelse af optisk skive ses akut i det berørte øje, er det usandsynligt, at de fleste tilfælde af NAION forveksles med glaukom. VF-defekterne i NAION og glaukom er imidlertid ens, idet de begge har tendens til at respektere den vandrette meridian og kan spare den centrale VF (figur 2). Patienter kan præsentere for øjenlægen måneder eller år efter, at VF-tab er opstået, og nogle patienter kan være uvidende om VF-tabet, hvis det er mildt eller ikke griber ind i fiksering.
figur 2. Sene fund i NAION. En 75-årig mand blev opdaget at have VF-tab i højre øje. Højre øje VF viste en ringere bueformet versus ufuldstændig højdedefekt, der skånede fiksering; synsstyrke var 20/20 (a). Tilsvarende overlegen nethindefiberlag og makulært ganglioncellekomplekstab set på spektral-domæne OCT (B). Overlegen bleghed uden signifikant cupping af den højre optiske disk (C), i overensstemmelse med fjern eller gammel NAION, ikke glaukom.
gammel NAION VERSUS glaukom
hvordan kan glaukomspecialisten skelne gammel NAION fra glaukom? Atrofisk cupping kan forekomme uger eller måneder efter NAION, selvom koppen er lavere i NAION end i glaukom.11 okt evaluering af nethindens nervefiberlag eller makulært ganglioncellekompleks skelner muligvis ikke fjern NAION fra glaukom, da tabsmønstrene kan være identiske (figur 2).
tilstedeværelsen af optisk diskpallor bør advare øjenlægen til en nonglaucomatøs proces. Som vist i figur 2, den overlegne optiske skivepallor i synsnerven, der svarer til den underordnede bueformede feltdefekt, bør tilskynde til yderligere undersøgelse af en anden årsag end glaukom. Yderligere, selvom NAION er den mest sandsynlige årsag til dette mønster af synsskarphedstab eller VF-tab, især ved indstilling af en medøje-disk i fare, skal andre tilstande, såsom kompressiv optisk neuropati, overvejes, hvis hævelse af optisk disk ikke tidligere blev observeret hos patienten. Henvisning til en neuro-øjenlæge i sådanne tilfælde bør overvejes.
potentielle terapier
der er ingen accepteret behandling for akut NAION bortset fra risikofaktorændring. Kortikosteroider er blevet undersøgt for deres evne til at reducere ødemer og dermed potentielt forbedre funktionelle resultater, og en stor retrospektiv serie af patienter behandlet med oral prednison rapporterede overlegne visuelle resultater sammenlignet med ubehandlede patienter.12 imidlertid viste en nylig prospektiv, randomiseret, maskeret, placebokontrolleret undersøgelse af NAION-patienter, der var inkluderet inden for 1 måned efter sygdomsdebut, at oral prednisolon startede med 80 mg dagligt i 2 uger og derefter tilspidset ikke var mere effektiv end placebo.13
tilsvarende har sagsrapporter antydet, at Avastin (Genentech) kan føre til hurtig opløsning af skiveødem ved akut NAION, 14 Men visuelle resultater i store sagsserier har været ækvivalente med naturhistorie.15 et fase 2/3 dobbeltmaskeret, randomiseret klinisk forsøg med lægemiddel-versus-sham-behandling (NCT02341560) udføres af kvark Pharmaceuticals for at evaluere effektiviteten af en intravitreal injektion af KPI-1007, et lille hæmmende RNA, der blokerer caspase-2-ekspression og dermed apoptose i behandlingen af akut NAION.
konklusion
NAION er en almindelig årsag til optisk neuropati hos patienter med demografi, der matcher dem hos mange glaukompatienter. Akut NAION forveksles sjældent med glaukom, men en patient diagnosticeret med VF-tab måneder eller år efter en akut begivenhed kan oprindeligt henvises til en glaukomspecialist på grund af atrofisk cupping eller subtil bleghed, der forveksles med glaukomatiske ændringer. Selvom der ikke er nogen behandling for NAION på nuværende tidspunkt, kan hurtig henvisning af patienter til behandling af systemiske risikofaktorer beskytte både deres resterende syn og deres generelle helbred.
1. Hayreh S, Simmerman BM. Nonarteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati: naturlig historie med visuelt resultat. Oftalmologi. 2008;115:298-305.e2.
2. Arnold AC. Patogenese af nonarteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati. J Neuroophthalmol. 2003;23:157-163.
3. Hayreh S, Joos KM, Podhajsky PA, lang CR. Systemiske sygdomme forbundet med nonarteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati. Am J Ophthalmol. 1994;118:766-780.
4. Deramo VA, Sergott RC, Augsburger JJ, et al. Iskæmisk optisk neuropati som den første manifestation af forhøjede kolesterolniveauer hos unge patienter. Oftalmologi. 2003;110:1041-1046.
5. Bilgin G, Koban Y, Arnold AC. Nonarteritic opticusneuropati og obstruktiv søvnapnø. J Neuroophthalmol. 2013;33:232-234.
6. Mojon DS, Hedges TR, Ehrenberg B, et al. Sammenhæng mellem søvnapnø syndrom og nonarteritic opticusneuropati. Arch Ophthalmol. 2002;120:601-605.
7. Palombi K, Renard E, Levy P, et al. Non-arteritic anterior iskæmisk opticusneuropati er næsten systematisk forbundet med obstruktiv søvnapnø. Br J Ophthalmol. 2006;90:879-882.
8. Aptel F, Khayi H, P J-L, et al. Forening af nonarteritic iskæmisk optisk neuropati med obstruktiv søvnapnø syndrom: konsekvenser for obstruktiv søvnapnø screening og behandling. JAMA Ophthalmol. 2015;133:797-804.
9. Behbehani R, Mathias MK, Sergott RC, Savino PJ. Nonarteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati hos patienter med søvnapnø, mens de behandles med kontinuerligt positivt luftvejstryk. Am J Ophthalmol. 2005;139:518-521.
10. Campbell UB, rollator AM, Gaffney M, et al. Akut nonarteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati og eksponering for phosphodiesterase type 5-hæmmere. J Køn Med. 2015;12:139-151.
11. Danesh-Meyer HV, Boland MV, Savino PJ, et al. Optisk diskmorfologi i åbenvinklet glaukom sammenlignet med anterior iskæmisk optisk neuropati. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:2003-2010.
12. Hayreh S, Simmerman BM. Ikke-arteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati: rolle af systemisk kortikosteroidbehandling. Graefes Arch Clin Er Ophthalmol. 2008;246:1029-1046.
13. Sachsen R, Singh D, Sharma M, et al. Steroider versus ingen steroider i nonarteritic opticusneuropati: en randomiseret kontrolleret forsøg. Oftalmologi. 2018;125(10):1623-1627.
14. Bennett JL, Thomas s, Olson JL, Mandava N. Behandling af nonarteritis anterior iskæmisk optisk neuropati med intravitreal bevacisumab. J Neuroophthalmol. 2007;27:238-240.
15. Rootman D, Gill H, Margolin E. Intravitreal bevacisumab til behandling af nonarteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati: et prospektivt forsøg. Øje (Lond). 2013;27:538-544.
Prem S. Subramanian, MD, PhD
• Professor i oftalmologi, neurologi og neurokirurgi; divisionschef, Neuro-oftalmologi; og næstformand for akademiske anliggender, Sue Anschut-Rodgers / UC Health Eye Center, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado
• [email protected]
* finansiel oplysning: forskningsfinansiering, konsulent (kvark Pharmaceuticals)