Mild venstre ventrikulær hypertrofi i essentiel hypertension: er det virkelig arytmogent?

abstrakt

venstre ventrikulær hypertrofi (LVH) har været forbundet med en øget forekomst af ventrikulære arytmier og pludselig hjertedød hos hypertensive patienter. Det vides imidlertid ikke, om dette forhold eksisterer i tidlige asymptomatiske hypertensiver med mild LVH. Vi undersøgte prospektivt 100 på hinanden følgende patienter med essentiel hypertension, 35 uden og 65 med mild LVH på ekkokardiografi. Alle gennemgik en detaljeret ikke-invasiv arytmi-oparbejdning og blev efterfølgende fulgt op i 3 1 år i en ambulant hypertensionsklinik. Ingen af de undersøgte 12-bly elektrokardiografiske parametre adskilte sig mellem de to hypertensive grupper. En tilsvarende lav forekomst af enkle former for ventrikulær ektopi var til stede i begge grupper, hvorimod komplekse former for ventrikulær ektopi var ekstremt sjældne i begge grupper. De undersøgte signalgennemsnitlige elektrokardiografiske parametre blev heller ikke signifikant påvirket af tilstedeværelsen af mild LVH. Arytmirelaterede symptomer eller maligne ventrikulære arytmihændelser blev ikke observeret hos nogen af patientgrupperne under opfølgning med antihypertensiv behandling. Sidstnævnte resulterede i LVH-regression hos de 65 patienter med mild LVH ved baseline. Det ser ud til, at mild LVH blandt ambulante hypertensive patienter ikke bærer en additiv arytmogen risiko og med succes kan vendes med den passende antihypertensive behandling uden behov for yderligere antiarytmisk behandling.

forekomsten af essentiel hypertension i den generelle befolkning er høj.1 indførelsen af en række antihypertensive midler har signifikant reduceret forekomsten af større komplikationer fra målorganskader, når disse midler anvendes i tidlige stadier af sygdommen.2 hjerte manifestationer af systemisk hypertension inkluderer venstre ventrikulær hypertrofi (LVH) i tidlige stadier og dilatation med venstre ventrikulær dysfunktion i sene dekompenserede stadier. Begge har været forbundet med en øget forekomst af ventrikulære arytmier og pludselig hjertedød.3 sidstnævnte er blevet observeret hos patienter, hvor den elektrokardiografiske tilstedeværelse af LVH også var forbundet med en øget forekomst af kongestiv hjertesvigt, koronar hjertesygdom, akut myokardieinfarkt og en total 12-årig dødelighed på 59%.3, 4, 5 identifikationen af hypertensive patienter med elektrokardiografisk bevis for LVH er imidlertid en usædvanlig begivenhed i dag.6 tværtimod er tilstedeværelsen af LVH ved ekkokardiografisk undersøgelse rapporteret hos mere end halvdelen af hypertensive patienter fra de meget tidlige stadier af sygdommen, til tider selv før sygdommen har manifesteret sig.6-9 det ser ud til, at selv den ekkokardiografiske tilstedeværelse af LVH er en negativ prognostisk indikator.10, 11 dette sammenholdt med bevis for, at LVH-regression kan opnås med forskellige antihypertensive lægemidler, gør ekkokardiografisk påvisning af LVH i tidlige stadier af sygdommen til et ønskeligt mål.12-14

i denne undersøgelse undersøgte vi, om mild LVH hos ambulante asymptomatiske patienter med essentiel hypertension er forbundet med signifikante arytmogene ændringer, der resulterer i uønskede kliniske hændelser på den langsigtede opfølgning.

materialer og metoder

hundrede på hinanden følgende hypertensive patienter, der først blev set i en ambulant hypertensionsklinik, omfatter studiepopulationen. Alle patienter blev undersøgt ved baseline efter seponering af tidligere antihypertensiv behandling i mindst fire halveringstider. Diagnosen af hypertension blev etableret ved mindst tre målinger i hvile og ved forskellige lejligheder på mere end 140/90 mm Hg. Sekundære årsager til hypertension som afsløret ved laboratorieundersøgelse blev udelukket. Ingen af patienterne havde koronararteriesygdom, valvulær hjertesygdom, hypertrofisk eller udvidet kardiomyopati, diabetes mellitus eller anden endokrin sygdom, synkope eller en historie med ondartede arytmier. Patienter, der tog antiarytmiske midler eller med bundtgrenblok, blev ekskluderet. En komplet fysisk undersøgelse, m-tilstand, todimensionel ekkokardiografi, 12-bly elektrokardiografi, 24-h elektrokardiografisk optagelse og signalgennemsnitlig elektrokardiografi blev afsluttet hos alle patienter ved hjælp af standardteknikker.

ekkokardiografiske undersøgelser

M-mode og todimensionale ekkokardiogrammer blev opnået i henhold til kriterierne i American Society of Echocardiography.15 venstre ventrikelmasse (LVM)blev beregnet ved ligningen LVM = (interventrikulær septumtykkelse + bageste vægtykkelse + slutdiastolisk diameter) 3-slutdiastolisk volumen på 1,04, som rapporteret.16 venstre ventrikelmasseindeks blev beregnet ved forholdet mellem LVM og kropsoverfladeareal. Venstre ventrikulær hypertrofi blev defineret som LVM-indeks (LVMI) > 130 g/m2.

12-bly elektrokardiografi (EKG)

standard 12-bly EKG blev optaget på en trekanals Marketoptager med patienten i liggende stilling. Følgende parametre blev analyseret: summen af R-bølge amplitude i bly i og S-bølge amplitude i bly III (R1S3); R-bølge amplitude i fører avL, avF, V5 eller V6; S-bølge amplitude i bly V1; summen af S-bølge amplitude i bly V1 og R-bølge amplitude i fører V5 eller V6; tilstedeværelse af venstre atrial forstørrelse (LAE) eller venstre akse afvigelse (LAD); KRS varighed; intrinsicoid varighed; Estes score; og spændingskriterier for LVH.

24-h elektrokardiografisk optagelse

ambulante EKG-optagelser ved hjælp af tokanals Oksford MEDILOG II TM MR45 (Oksford Medical Instruments, Abington, Okson, UK) optagere blev opnået. Modificerede V1-og V5-ledninger blev registreret. Patienter blev instrueret i at bruge begivenhedsknappen på optageren, Når de følte nogen præordial nød. Følgende parametre blev analyseret: gennemsnitlig hjertefrekvens, maksimal hjertefrekvens, minimal hjertefrekvens, antal for tidlige ventrikulære sammentrækninger i timen (PVC/h), forekomst af multiform PVC/24 timer, forekomst af R-on-T fænomen, antal ventrikulære koblinger/24 timer, antal ikke-opretholdt eller vedvarende VT-episoder/24 timer, hvor vedvarende VT blev defineret som VT-episoder med mere end 30 s varighed.

Signal-averaged elektrokardiografi

Signal-averaging (40 – til 250-HS-filtrering) blev opnået med en corasoniks-forudsigelse ifølge en tidligere beskrevet teknik.17 op til 600 hjertecyklusser blev gennemsnitligt for at reducere støjniveauet under 0,5 liter. Følgende parametre blev beregnet: filtreret varighed (Flt-varighed), signalvarighed med lav amplitude (LAS), rod gennemsnitlig kvadratspænding af de sidste 40 ms i det filtrerede kompleks (RMS-40) og tilstedeværelse af sene potentialer (konventionel European Society of Cardiology/American Heart Association/American College of Cardiology kriterier blev anvendt).

laboratorieundersøgelser

serumlipidbestemmelser blev udført på friske plasmaprøver opsamlet efter 12 timers faste. HDL-kolesterol blev målt ved hjælp af fosfotungstate-metoden og total-og high density lipoprotein-cholesterol.18 Plasma reninaktivitet blev målt om morgenen efter 30 min hvile i liggende stilling i et stille rum ved hjælp af det kliniske Assays plasma renin activity radioimmunoassay kit.19 Standard laboratorieundersøgelser blev udført hos alle patienter for at udelukke sekundære former for hypertension eller sameksistens mellem andre systemiske sygdomme.

Hypertensive patienter blev behandlet med enten en calciumkanalblokker (amlodipin) eller en angiotensinkonverterende hæmmer (lisinopril) for at opnå blodtryksværdier <140/90 mm Hg i hvile eller et fald på > 10 mm Hg i diastolisk blodtryk.

baseret på ekkokardiografiske kriterier for LVH blev studiepopulationen opdelt i to grupper: Gruppe 1 (G1) omfattede 35 hypertensive patienter uden LVH (gennemsnitlig venstre ventrikulær masseindeks, 112 liter 22 g / m2) og gruppe 2 (G2) af 65 hypertensive patienter med LVH (gennemsnitlig LVMI; 156,24 g/m2).

klinisk opfølgning

alle patienter blev set på Hypertensionsklinikken med 3 måneders intervaller. Klager såsom svær hjertebanken, presyncope eller synkope angreb og indlæggelser for vedvarende ventrikulære arytmier blev registreret.

statistik

resultater udtrykkes som middelværdier for 1 standardafvigelse. Sammenligning af gennemsnitsværdier mellem grupperne med og uden LVH blev udført ved hjælp af den uparrede studerendes t-test, og procentdele blev sammenlignet med prist2-testen. En p-værdi mindre end .05 blev betragtet som signifikant.

resultater

patientens kliniske egenskaber er vist i tabel 1. Hypertensive patienter med ekkokardiografiske kriterier for LVH var ældre med højere systolisk blodtryk i hvile og større kropsmasseindeks og kropsoverfladeareal. De 12-bly elektrokardiografiske data er vist i tabel 2. Ingen af de undersøgte elektrokardiografiske variabler adskilte sig mellem de to grupper. Selvom Estes-scoren var højere blandt de hypertensive patienter med ekkokardiografisk LVH, nåede forskellen ikke statistisk signifikans og den observerede middelværdi (1, 3 liter 1.8) var langt fra at opfylde de elektrokardiografiske kriterier for venstre ventrikulær hypertrofi. Både den interne og den interne varighed var ens blandt de to grupper. Påvisningen af enten forstørrelse af venstre atrium eller afvigelse fra venstre akse var usædvanlig i begge grupper. Tilsvarende, spændingskriterier for LVH blev sjældent opfyldt i begge grupper.

resultaterne af de 24-h elektrokardiografiske optagelser i de to patientgrupper er vist i tabel 3. Den gennemsnitlige hjertefrekvens såvel som de maksimale og minimale hjertefrekvensværdier, der blev observeret i registreringsperioden på 24 timer, var ens i begge hypertensive grupper. Time af optagelse var lavt (< 10 PVC/h) og blev ikke påvirket af tilstedeværelsen af ekkokardiografisk LVH. Langt størstedelen af de for tidlige ventrikulære sammentrækninger var ensartede. Et lignende mindretal af hypertensive patienter i begge grupper havde multiformede for tidlige ventrikulære sammentrækninger (7, 4% hos G1v 7, 8% hos G2-patienter). R-on-T fænomen blev dokumenteret hos kun en hypertensive patient med ekkokardiografisk bevis for LVH. Forekomsten af ventrikulære koblinger var en sjælden begivenhed i registreringsperioden i begge hypertensive patientgrupper. Potentielt maligne eller maligne ventrikulære arytmier i form af uholdbar eller vedvarende ventrikulær takykardi blev ikke påvist hos nogen af de 100 undersøgte hypertensive patienter.

resultaterne af den signalgennemsnitlige elektrokardiografi er opsummeret i tabel 4. Der blev opnået et tilfredsstillende støjniveau i begge undersøgte grupper (0,38 liter 0,2 liter i G1v 0,42 liter 0,2 liter i G2, P = NS). Selvom der var en minimal tendens til, at den filtrerede KRS-varighed og signalvarigheden med lav amplitude var længere i den hypertensive gruppe med ekkokardiografisk LVH, var der ingen statistisk påvist forskel mellem de to grupper. Tilsvarende var den gennemsnitlige kvadratspænding for de sidste 40 ms i det filtrerede KVRS-kompleks ikke forskellig mellem de to grupper. Ved anvendelse af Esc/AHA / ACC-taskforce-kriterierne for tilstedeværelse af sene potentialer blev mindst en unormal værdi påvist i en lignende andel hypertensiver (35,4% hos G1-patienter v 33,3% hos G2-patienter). Selv når strengere signalgennemsnitlige elektrokardiogram (SAECG) kriterier, såsom tilstedeværelsen af to unormale parametre, blev anvendt, blev der ikke påvist nogen forskel (16,1% hos G1v 15,8% hos G2-patienter). All three parameters were abnormal in a similar minority of both groups (3.2% in G1v 3.5% in G2 patients).

patienter i begge grupper havde reduceret LV-vægtykkelse og LV-masse efter 6 måneders antihypertensiv behandling (tabel 5). LV-masseindeks blev reduceret mere hos patienter med baseline LVH (-12% v -7%, P < .0001).

plasmareninaktivitet og serumlipider havde lignende værdier i begge grupper ved baseline og ændrede sig ikke signifikant efter behandling (P = NS).

i løbet af de 3 år, hvor der blev fulgt op, blev der ikke påvist arytmiske hændelser i nogen af grupperne. Specifikt klagede ingen af patienterne over alvorlige hjertebanken, presyncope eller synkope. Der var ingen indlæggelse for vedvarende ventrikulære arytmier, og alle patienter forbliver i live.

Diskussion

denne prospektive undersøgelse undersøgte 100 asymptomatiske ambulante hypertensive patienter i en ambulant hypertensionsklinik med en ikke-invasiv ventrikulær arytmi oparbejdning. Ingen af patienterne havde en kendt historie med hjertesygdomme, synkope eller livstruende arytmier, og dermed kunne arytmioparbejdningsresultaterne sikkert tilskrives den systemiske hypertension alene. Selvom elektrokardiografiske kriterier for LVH sjældent blev opfyldt i vores studiegruppe (6,5%), var sådanne ekkokardiografiske kriterier til stede hos 65 patienter (65%). Dette er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der viser ekkokardiogrammets høje følsomhed til påvisning af LVH blandt hypertensive patienter.6, 7, 8, 9 de hypertensive patienter med ekkokardiografisk bevis for LVH var ældre med højere systolisk blodtryk i hvile og et større kropsmasseindeks. Imidlertid adskiller deres kontraktilitetsindeks sig ikke fra deres modparter uden LVH. Graden af LVH som udtrykt af LVMI kunne karakteriseres som mild til moderat.20 på trods af tilstedeværelsen af mild LVH blev de undersøgte 12-bly elektrokardiografiske variabler ikke signifikant påvirket sammenlignet med de hypertensive patienter uden LVH. Selvom Estes-scorerne nåede en højere værdi i LVH-gruppen (1,3 til 1,8 V 0.8, 1.6), var forskellen ikke signifikant, og den observerede score-værdi var langt fra den, der blev foreslået for EKG-tilstedeværelsen af LVH.21 potentielt ondartede eller ondartede ventrikulære arytmier, nemlig uholdbare eller vedvarende ventrikulære takyarytmier, blev ikke observeret i nogen af de hypertensive patientgrupper i registreringsperioden på 24 timer.22 sådanne livstruende ventrikulære arytmier er dokumenteret hos hypertensive patienter med svær LVH (LVMI > 200 g/m2) eller deprimeret venstre ventrikulær funktion og er således manifestationer af avanceret hypertensiv hjertesygdom, hvis ikke af en underpopulation af hypertensive patienter, der endnu ikke er undersøgt godt.23, 24, 25 komplekse former for ventrikulær ektopisk aktivitet blev også sjældent set i de undersøgte hypertensive grupper. Faktisk blev R-on-T-fænomen set hos kun en patient, ventrikulære koblinger var sjældne, og multiformede for tidlige ventrikulære sammentrækninger var til stede i mindre end 8% af begge patientgrupper. Tilsvarende var forekomsten af enklere former for ventrikulær ektopi, såsom for tidlige ventrikulære sammentrækninger, ens og lav i begge grupper (6,8 liter 2,1 v 6,0 liter 1,9 PVC/h, P = NS). I modsætning til tidligere undersøgelser var tilstedeværelsen af mild LVH således ikke forbundet med en øget forekomst af enten enkle eller komplekse former for ventrikulær ektopi.26, 27 denne uoverensstemmelse kan skyldes forskellige undersøgte patientpopulationer, den retrospektive karakter af mange tidligere undersøgelser, alderen og sværhedsgraden af LVH eller den velkendte variation af Holter-fund. Vi mener, at vores undersøgte hypertensive patienter afspejler den gennemsnitlige hypertensive patient uden andre samtidige hjertesygdomme, der præsenteres i en ambulant klinik på daglig basis. Ligheder med vores resultater blandt hypertensive patienter med milde former for LVH er blevet rapporteret af andre.7, 28 de signalgennemsnitlige elektrokardiogramindekser blev heller ikke påvirket af tilstedeværelsen af mild LVH. Tilsvarende var forekomsten af sene potentialer ved anvendelse af forskellige kriterier for positivitet ikke forskellig i begge undersøgte grupper. Når man definerer sene potentialer ved tilstedeværelsen af mindst en unormal SAECG-værdi, blev disse markører for forsinket og ikke-homogen ventrikulær aktivering almindeligvis mødt blandt vores hypertensiver uanset tilstedeværelsen af mild LVH på ekkokardiografi. Imidlertid havde kun tre af de 100 undersøgte patienter (to patienter med LVH) alle tre saecg-parametre unormale. Disse bemærkninger er i overensstemmelse med tidligere rapporter.7, 29, 30 en meget lavere forekomst af sene potentialer blandt hypertensiver med bevaret venstre ventrikulær systolisk funktion er rapporteret af andre.24, 31, 32 Det er interessant, at blandt hypertensiver med avancerede grader af LVH, venstre ventrikulær dysfunktion og en historie med ondartede ventrikulære arytmier, er alle tre SAECG-parametre, der definerer sene potentialer, ofte unormale.24

i denne undersøgte hypertensive patientkohorte fandt vi tilstedeværelsen af mild ekkokardiografisk påvist LVH ikke at være forbundet med uønskede kliniske hændelser i løbet af den 3-årige opfølgning. Dette kan skyldes anvendelse af passende antihypertensiv behandling, hvilket resulterer i LVH-regression og tilstrækkelig blodtrykskontrol. Ikke desto mindre, selv ved baseline, da de to grupper blev sammenlignet ved anvendelse af en række ikke-invasive arytmiindekser, var der ingen yderligere signifikante arytmogene ændringer induceret af tilstedeværelsen af mild LVH. Det er sandsynligt, at sådanne ændringer forekommer med avancerede former for LVH eller hos hypertensive patienter med tilhørende hjertesygdomme eller venstre ventrikulær dysfunktion. Det er således meget ønskeligt at indlede passende antihypertensiv behandling i tidlige stadier, når mild LVH endnu ikke har resulteret i signifikante ændringer i arytmisubstratet. Det forventes, at regression af LVH ved en sådan terapi vil forhindre alvorlige fremtidige arytmihændelser.

begrænsninger

graden af venstre ventrikulær hypertrofi i denne hypertensive studiepopulation var mild. Således er ekstrapoleringer til hypertensive patienter med mere avancerede former for venstre ventrikulær hypertrofi ikke gyldige. Desuden var ældre hypertensiver temmelig få blandt vores patientpopulation. Det ville være interessant at undersøge den arytmogene virkning af alderdom og svær venstre ventrikulær hypertrofi i en fremtidig undersøgelse.

konklusion

i denne undersøgelse fandt vi ingen sammenhæng mellem ekkokardiografisk bevis for mild LVH og bekymrende arytmologiske abberationer blandt 100 ambulante patienter med essentiel hypertension. Selvom forekomsten af enkle former for ventrikulær ektopi og sene potentialer ikke var umærkelig i begge undersøgte hypertensive grupper, var den langsigtede kliniske opfølgning fri for signifikante arytmiske kliniske hændelser.