meget sen debut multipel sklerose forbundet med Restless Legs Syndrome. En sagsrapport
Isabella Righini 1, Livia Paskvali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso Iudice 1
1enhed af neurologi, Institut for Klinisk og Eksperimentel Medicin, University of Pisa
abstrakt
Vi rapporterer sagen om en 83-årig kvinde, der lider af Restless Legs Syndrome (RLS) siden 2002 og multipel sklerose (MS) siden 2007, da hun var henholdsvis 72 og 77. Hun var blevet diagnosticeret som RLS fem år før MS, med støtte fra en polysomnografisk undersøgelse. Den kliniske diagnose af MS fandt sted i en alder af 77 år, mens han klagede over gangbesvær og unormal følsomhed i underekstremiteterne, især om aftenen. Associerede symptomer omfattede dysesthesier på venstre ben og arm og venstre hemitrunk, nedsat synsstyrke, sløret syn og træthed. Hjernens magnetiske resonans viste flere læsioner i hvidt stof, uforenelig med vaskulær sygdom, men antydende for demyeliniserende sygdom. Hun blev indlagt på hospitalet, hvor spinalvæskeundersøgelsen og en anden magnetisk resonans bekræftede diagnosen. Siden det udførte patienten regelmæssigt lægeundersøgelser og magnetisk resonanskontrol, som ikke viste nogen stigning i læsionsbyrden eller patologisk forbedring, men fremhævede en langsom forværring af ambulation. På grund af patientens alder blev der ikke etableret en sygdomsmodificerende behandling for MS, men kun symptomatiske midler blev administreret.
nøgleord: sen debut multipel sklerose; Restless Legs Syndrome; comorbiditet
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrome delle gambe sense riposo
CMI 2014; 8 (1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
Disclosure
forfattere erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt relateret til de spørgsmål, der er diskuteret i dette papir
hvorfor vi beskriver denne sag
uanset den høje forekomst af Restless Legs Syndrome (RLS) i multipel sklerose (MS), er den foreliggende sagsrapport interessant for en meget sen begyndelse af MS og sammenhængen med en RLS forud for den kliniske diagnose af demyeliniserende sygdom
Case report
P. R. er en 83-årig kvinde, der præsenterede siden 2002 (da hun var 72) gangvanskeligheder og unormal følsomhed i underekstremiteterne, især om aftenen. Andre symptomer omfattede træthed og dysesthesier på venstre lemmer og venstre hemitrunk, reduktion af synsstyrke med sløret syn, reduktion af synsfelt på venstre side. I den tidligere historie gennemgik hun en hofteledsprotese i 2001, havde en arteriel hypertension og hyperkolesterolæmi siden 2004 og operation for grå grå stær i venstre øje i 2006. Patienten henviste også øget angst og søvnløshed.
i 2002 udførte hun en elektromyografiundersøgelse og en polysomnografisk bekræftende optagelse. Natlig søvn viste en længere søvnbegyndelsesforsinkelse, en kortere total søvntid, en lavere søvneffektivitet, et højere ophidsningsindeks og en længere REM-søvnforsinkelse sammenlignet med sunde laboratoriekontrol. Desuden var patientens fragmenteringsindeks, det periodiske benbevægelsesindeks og det periodiske benbevægelsesindeks alle forhøjet, hvilket førte til diagnose af Restless Legs Syndrome (RLS).
fem væsentlige kriterier for diagnosen Restless Legs Syndrome : alle skal være opfyldt
- en trang til at bevæge benene normalt, men ikke altid ledsaget af eller følte at være forårsaget af ubehagelige og ubehagelige fornemmelser i benene
- trangen til at bevæge benene og eventuelle ledsagende ubehagelige fornemmelser begynder eller forværres i perioder med hvile eller inaktivitet, såsom at ligge eller sidde
- trangen til at bevæge benene og eventuelle ledsagende ubehagelige fornemmelser lettes delvist eller fuldstændigt af bevægelse, såsom at gå eller strække, mindst så længe aktiviteten fortsætter
- trangen til at bevæge benene og enhver ledsagende ubehagelig fornemmelser under hvile eller inaktivitet forekommer kun eller er værre om aftenen eller natten end i løbet af dagen
- forekomsten af ovenstående træk regnes ikke udelukkende som symptomer, der er primære for andre medicinske eller adfærdsmæssige tilstande (f.eks. myalgi, venøs stasis, benødem, gigt, benkramper, positionelt ubehag, sædvanlig foddæmpning)
da gangvanskelighederne steg over tid, blev der udført en kranial magnetisk resonans (MRI) den 2007. Undersøgelsen viste flere læsioner i hvidt stof, hvis morfologi og lokalisering var stærkt antydende for en demyeliniserende sygdom og uforenelig med vaskulære læsioner eller andre lidelser. En oftalmologisk undersøgelse opdagede en atrofi af venstre øjenfond, sandsynligvis relateret til en demyeliniserende sygdom.
den neurologiske undersøgelse viste en ataksi med muskelspasticitet, især på højre side, vandret og lodret begrænsning af øjenbevægelser og en patologisk plantar-kutan refleks på højre fod. Derfor blev hun indlagt på hospitalet, hvor følgende undersøgelser blev udført:
- Doppler-ultralyd af cerebro-afferente kar og transkraniale kar doppler: der blev ikke påvist nogen unormale fund;
- visuelle fremkaldte potentialer (VEPs): bilateral reduktion af amplitude blev observeret;
- Spinal fremkaldt potentiale i underekstremiteter (SEPs): unormal ledning af central motortid blev fundet bilateralt;
- Trigeminal-ansigtsrefleks: der var fundet en forstyrrelse af pons på venstre side og af pæren bilateralt;
- lumbalpunktur og spinalvæskeundersøgelse: der var tegn på 11 oligoklonale bånd;
- kranial MR: der blev ikke påvist nye intrakranielle læsioner sammenlignet med den tidligere billeddannelse eller gadoliniumforbedring.
resultaterne tillod en diagnose af multipel sklerose (MS) (tabel i).
|
klinisk præsentation |
yderligere data |
|
2 angreb; objektiv klinisk bevis for 2 læsioner eller objektiv klinisk bevis for 1 læsion med rimelig historisk bevis for et tidligere angreb |
|
|
2 angreb; objektiv klinisk bevis for 1 læsion |
formidling i rummet, demonstreret af:
|
|
1 angreb; objektiv klinisk evidens for 2 læsioner |
formidling i tid, påvist ved:
|
|
1 angreb; objektiv klinisk bevis for 1 læsion (klinisk isoleret syndrom) |
formidling i rum og tid, demonstreret for dis ved:
for dit af:
|
|
snigende neurologisk progression, der tyder på MS (PPMS) |
1 års sygdomsprogression (retrospektivt eller prospektivt bestemt) plus 2 ud af 3 af følgende kriterier:
|
Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: Primær progressiv multipel sklerose
en intravenøs kortikosteroidbehandling med høj dosis blev udført, og paræstesier faldt gradvist. På grund af hendes alder blev en sygdomsmodificerende behandling for MS ikke indledt.
selvom diagnosen MS blev stillet i 2007, var symptomerne på plads tidligere, i det mindste da hun var 72, men blev sandsynligvis tilskrevet RLS. Beviset for en optisk atrofi i venstre øje ved den oftalmologiske vurdering på tidspunktet for MS-diagnose understøtter denne antagelse. Dermed blev diagnosen af en MS etableret i patientens alder af 77, men sygdommen startede sandsynligvis år før.
en symptomatisk lægemiddelbehandling blev ordineret med pregabalin og tsolpidem, dog med et lavt niveau af patientens overholdelse.
siden da fortsætter patienten med at udføre periodiske kliniske kontroller og periodiske MR-undersøgelser, der indtil videre viser stabilisering af MS-læsionsbyrden.
uanset klager patienten over progressiv stigning i gangvanskeligheder og paræstesier på venstre side af kroppen.
hovedspørgsmål en læge skal stille sig selv i denne situation
- uanset patientens alder, er neurologiske symptomer kompatible med en demyeliniserende sygdom?
- er Mr-funktioner virkelig suggestive for en demyeliniserende lidelse?
- er patientens kliniske forstyrrelser den reelle begyndelse af MS, eller nogle tidligere symptomer blev forsømt?
- hvilken terapeutisk strategi den sene debut MS fortjener?
- hvilket niveau af terapeutisk adhærens må vi forvente af patienten?
Diskussion
multipel sklerose med debut efter 50 år beskrives normalt som LOMS, dvs.sen debut multipel sklerose. Selvom det er ualmindeligt, med en prævalens beregnet mellem 4% og 9,6%, er denne form for MS normalt mere aggressiv end den unge form, der hedder YOMS, dvs.ung debut multipel sklerose. Faktisk er tiden til sekundær progression af LOMS ret kortere, og det primære progressive forløb observeres mere almindeligt hos ældre patienter.
Ved starten involverer kliniske symptomer normalt motor (90% vs. 67% af juvenil form) og cerebellar system. Der opdages ingen forskelle mellem LOMS og YOMS tilfælde for sensoriske forstyrrelser, ataksi, okulære bevægelser ændringer, kognitive symptomer og træthed . En typisk LOMS MR viser supratentorial og infratentorial læsioner, men oftere rygmarvslæsioner kan påvises. Selvom MR har høj følsomhed, er specificiteten begrænset på grund af samtidig tilstedeværelse af aldersrelateret mikroangiopati hos disse patienter, hvilket begrænser en præcis diagnose.
et al. gennemført en klinisk undersøgelse hos LOMSPATIENTER, der vurderede følsomhed og specificitet af Barkhof MR-kriterier for MS . Undersøgelsesresultater viste, at Barkhof-kriterierne i denne gruppe af patienter er mindre specifikke. Desuden opdages gadoliniumforbedrende læsioner ikke ofte, sandsynligvis på grund af en overvægt af en degenerativ proces i stedet for betændelse. Forfatterne foreslår at udføre en spinalvæskeundersøgelse og VEPs hos LOMSPATIENTER for at tilføje specificitet til Mr. Faktisk er oligoklonale bånd til stede i Lom ‘ er i samme procentdel af YOMS-patienter.
et relevant problem, der stammer fra kliniske studier, er en normalt forsinket diagnose hos LOMSPATIENTER. En differentieret diagnose bør altid undersøges. Almindelige differentielle diagnoser inkluderer:
- cerebrale eller spinal vaskulære syndromer;
- Hypertension-relaterede lidelser;
- komprimerende myelopatier;
- primær eller sekundær vaskulitis;
- metaboliske sygdomme;
- Degenerative syndromer;
- ernæringsmæssige mangler;
- kroniske infektioner (dvs .syfilis, Lyme-sygdom, HTLV-1, HIV);
- paraneoplastiske syndromer.
et andet interessant træk ved denne sag, der endnu er beskrevet i litteraturen, er comorbiditeten med Restless Legs Syndrome (RLS). RLS er defineret som ufrivillige bevægelsesforstyrrelser i benene, med ubehagelig følsomhed, start eller forværring under søvn. Forstyrrelser forbedres med bevægelse . RLS-patofysiologien er sandsynligvis relateret til en dopaminerg systemdysfunktion, som nuværende beviser antyder. I 2008 viste en multicenterundersøgelse en højere RLS-prævalens hos MS-patienter sammenlignet med sunde kontroller. Derudover synes comorbid RLS at være hyppigere hos ældre personer, hos patienter med en lang historie med MS, med relevant handicap og en involvering af pyramidale og sensoriske systemer vurderet af den udvidede Handicapstatusskala (EDSS-score). En anden hypotese, der stammer fra den samme undersøgelse, er eksistensen af en sekundær form for RLS på grund af MS selv. Denne hypotese understøttes af nogle beviser, da forbindelsen med et stort handicapniveau indebærer et mere aggressivt forløb af MS. 5 år senere), og symptomerne er normalt asymmetriske. I en lille undergruppe af patienter kan RLS imidlertid komme før MS-diagnose.
nøglepunkter
- begyndelsen af MS hos ældre forsøgspersoner er usædvanlig og beskrives som LOMS (sen debut multipel sklerose), når starten finder sted efter 50 år
- LOMS har nogle typiske kliniske og neuroradiologiske træk:
- prævalens af motoriske og cerebellare symptomer;
- lav frekvens af gadoliniumforbedrende læsioner.
- MR typiske træk er hyppigere repræsenteret af flere degenerative læsioner end inflammatoriske områder
- hos disse MS-patienter med sen debut er differentialdiagnosen med andre sygdomme i det hvide stof afgørende, dvs. vaskulære, infektiøse, paraneoplastiske, metaboliske lidelser eller ernæringsmæssige mangler, som kunne forsinke den korrekte diagnose
- sammenhængen mellem multipel sklerose og Restless Legs Syndrome observeres undertiden og er allerede rapporteret, især hos gamle patienter
terapeutisk algoritme i multipel sklerose
|
klinisk isoleret syndrom (cis) |
|||
|
deltagelse i strategi klinisk og neuroradiologisk opfølgning |
førstelinjeterapi immunmodulerende lægemidler:
|
||
|
klinisk bestemt multipel sklerose (CDMS) |
|||
|
|||
|
eskalerende terapi |
immunsuppressiv terapi |
||
|
førstelinjeterapi immunmodulerende lægemidler:
|
immunsuppressive lægemidler:
|
IFN lars1b |
Mitoksantron |
|
anden linjeterapi immunsuppressive lægemidler:
|
vedligeholdelse af terapi: immunmodulerende lægemidler |
||
|
Third line therapy autolog stamcelletransplantation |
|||
1.International Restless Legs Studiegruppe. IRLSSG diagnostiske kriterier for RLS (2012). Tilgængelig på www.irlssg.org (sidst adgang til marts 2014)
2.Polman CH, Reingold SC, B, et al. Diagnostiske kriterier for multipel sklerose: 2010 revisioner af McDonald-kriterierne. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366
3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x
4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5
5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x
6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008
7.Den italienske REMS studiegruppe. Multicenter case-control undersøgelse af restless legs syndrom i multipel sklerose: REMS-undersøgelsen. Søvn 2008; 31: 944-52