kronisk osteomyelitis: hvad kirurgen har brug for at vide

Osteomyelitis kan også klassificeres efter infektionsmekanismen (patogenese) som eksogen eller hæmatogen.3 oftest er kronisk osteomyelitis sekundær til direkte inokulation af patogener i knoglen på tidspunktet for traumer som et resultat af kirurgisk traume (dvs. efter åben reduktion og intern fiksering af frakturer), fra kroniske overliggende åbne sår eller sammenhængende bløddelsinfektioner.3,9 ved hæmatogen osteomyelitis frø patogenerne ind i knoglen gennem det systemiske kredsløb, selvom denne type overvejende forekommer hos pædiatriske populationer.3,9 hos voksne forekommer det typisk sekundært fra et distalt infektionssted, der ofte involverer hvirvellegemerne i den nedre rygsøjle og kan også være forbundet med betændelse i de tilstødende intervertebrale skiver.2,12

Nogle forfattere har foreslået sondringen mellem en anden mekanisme for osteomyelitis, som er sekundær til vaskulær insufficiens, da dette præsenterer flere forskellige kliniske og patofysiologiske træk.2 Det forekommer overvejende hos patienter, der lider af diabetes mellitus, og det er normalt resultatet af en bløddelsinfektion i foden, der spreder sig til knoglen.2

Epidemiologi

forekomsten af hæmatogen osteomyelitis og dødeligheden forbundet med den er dramatisk reduceret efter introduktionen af antibiotika i 1940 ‘ erne.1 ikke desto mindre er forekomsten af kronisk osteomyelitis efter sammenhængende infektionsfokus tilsyneladende steget, især i udviklede lande.3,13 mulige ætiologiske faktorer omfatter befolkningens aldring, den øgede forekomst af traumer, den stigende forekomst af diabetiske fodinfektioner og forbedringer i diagnosen af sygdommen.3,14 Trauma-induceret osteomyelitis er fortsat den mest almindelige årsag, 15, 16 med infektionshastigheder i åbne lange knoglefrakturer på mellem 4% og 64%, mens tilbagefaldshastigheder efter knogleinfektion er rapporteret at være så høje som 20% til 30%.16,17 på den anden side repræsenterer protetiske ledinfektioner en relativt ny enhed af kronisk osteomyelitis. Deres forekomst rapporteres at være så høj som 1,5% til 2,5%, selvom der er rapporteret om satser på op til 20% efter revisionskirurgi.4

Aetiopathogenese

sammenlignet med andre typer væv er knoglen relativt resistent over for udviklingen af infektion.4,12 ikke desto mindre kan infektion forekomme efter en stor podning af patogener eller endda et mindre antal særligt virulente bakterier.4,12 den isolerede type patogen er meget afhængig af patientrelaterede faktorer såsom alder, immunstatus, traumehistorie og geografisk placering.18 generelt er hæmatogen osteomyelitis monomikrobiel i naturen, 12 i modsætning til osteomyelitis med sammenhængende fokus, der er polymikrobiel.3,10,12

Ved kronisk osteomyelitis hos voksne er det mest almindeligt involverede patogen langt Staphylococcus aureus (S. aureus).3,9 methicillinresistent S. aureus (MRSA) er også i stigende grad blevet isoleret fra kroniske osteomyelitis læsioner.9 andre årsagspatogener omfatter Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens og Escherichia coli.3,9 mycobakterielle og svampeinfektioner er generelt ikke almindelige og er ofte forbundet med immundefekt.3,9

efter indførelsen af patogener såsom S. aureus i knoglemarvshulen, uanset adgangsvejen, klæber de sig til membranproteiner, såsom fibronectin eller kollagenreceptorer, hvilket etablerer en infektion.3 andre mikrobielle faktorer forhindrer adgang ved værtsforsvar eller penetration af det omgivende væv.2 Dette opnås ved at angribe flere typer værtsceller og nedbryde den ekstracellulære matrice.2s. aureus er også rapporteret at overleve i værtsceller, en mekanisme, der også anvendes af andre patogener.2

følgelig producerer forskellige patogener en relativt uigennemtrængelig polysaccharid / proteinmatrice (biofilm)8, der kan være flerlags og indlejret i en glycocalyks eller i et slimlag.12 omgivet af biofilmen har disse patogener en ændret fænotype med hensyn til vækst, genekspression og proteinproduktion2, der beskytter dem mod værtens forsvarsmekanismer og den systemiske virkning af antibiotika.3,19 dette er i modsætning til den indledende infektiøse fase, hvor bakterierne stadig er i en planktonisk fase, der har en høj metabolisk og generationshastighed, en faktor, der øger deres følsomhed over for almindelige antibiotika.19 patogenerne kan forblive i denne tilstand i lange perioder og kan forårsage opblussen mange år efter den første podning.

de inflammatoriske faktorer, der produceres af patogenerne, såvel som af værtens leukocytter sammen med kompression og udslettelse af det vaskulære netværk omkring det involverede område, repræsenterer de vigtigste mekanismer for vævsnekrose og knogledestruktion.2 det resulterende avaskulære område bliver en ideel havn for bakterier, da hverken inflammatoriske celler eller antibiotika kan nå det. Omkring dette avaskulære område er der reaktiv hyperæmi og øget osteoklastisk aktivitet, hvilket igen resulterer i lokaliseret knogletab og osteoporose.2 på samme tid deponerer osteoblasterne periosteal ny knogle.2

predisponerende faktorer

flere predisponerende faktorer for udvikling af kronisk osteomyelitis er blevet rapporteret. En historie med traumer, åbne brud og kirurgi er de mest almindeligt forekommende faktorer.20 andre faktorer inkluderer diabetes, perifer vaskulær sygdom, underernæring, hypotension, kronisk steroidbrug, malignitet, alkoholisme, rygning, systemisk eller lokal immunkompromitteret, intravenøs stofbrug og udvikling af decubitus-mavesår.6,9,12,20

i dag er tilstedeværelsen af implantater en af de vigtigste prædisponerende faktorer. Kort efter implantation bliver de belagt med værtens proteiner, en fremragende kilde til fastgørelse af patogener.12 Den biofilm, de producerer, beskytter dem mod værtens forsvarsmekanismer, så de kan genaktiveres måneder eller år senere.12

kliniske træk

de kliniske træk ved kronisk osteomyelitis er normalt ikke specifikke og derfor vanskelige at genkende. Det kan også være vanskeligt at skelne tegn på osteomyelitis fra bløddelsinfektion, især hos diabetespatienter. Der er rapporteret om en række symptomer, der spænder fra ingen hudlæsioner til åbne sår over brudte knogler. Kroniske smerter, et område med erytem omkring den berørte knogle, hævelse og ømhed i knoglen, nedsat sårheling ofte forbundet med vævsnekrose, øget dræning eller vedvarende sinuskanaler, kulderystelser, lavgradig feber og generel utilpashed er nogle af de mest almindeligt rapporterede kliniske symptomer (Fig. 1).2,3,9,10,20 i forsømte tilfælde rapporterer patienter typisk en cyklisk smerte, der øges i sværhedsgrad, er forbundet med feber og aftager, når pus bryder ud gennem fistlen.18

billeddannelsesfunktioner

billeddannelse kan hjælpe både med karakterisering og differentiel diagnose af osteomyelitis. Almindelig radiografi, en første linje billeddannelsesmodalitet, har meget lav følsomhed og specificitet. Det er imidlertid nyttigt at differentiere osteomyelitis fra andre patologier, såsom brud og maligniteter (primær eller metastatisk).9 Det kan afsløre hævelse af blødt væv, periosteal reaktion, definitionstab, tab af knogletæthed og osteolyse så tidligt som 10 til 21 dage efter knogleinfektionen, men kan muligvis ikke påvises, før der er et tab på 30% til 50% af knoglemineralindholdet.2,9,12,20 sene tegn inkluderer øget knogleresorption, dannelse af sekvestra og ny knogledannelse i periosteum eller endosteum.20

CT giver den mest detaljerede billeddannelse af den kortikale knogle, idet den er særlig nyttig til identifikation af sekvestra og intra-osseøse fistler.2 det demonstrerer også både den periosteale reaktion og knoglemarvsinddragelse samt demonstrerer tilstanden af blødt væv på et tidligt tidspunkt.10,20 selvom kvaliteten forringes i nærvær af implantater, bruges den rutinemæssigt til præoperativ planlægning og til at guide biopsier.6,20

MR har en fordel ved vurderingen af knoglemarven og det omgivende bløde væv ved at definere det tilknyttede ødem og hyperæmi, der er til stede i de meget tidlige stadier af sygdommen.2,21 det kan differentiere knogle fra bløddelsinfektioner og det kan også bruges som et supplement til at estimere de margener, der kræves til debridementet, eller til at vurdere responsen på terapi.2,20 ikke desto mindre er det af begrænset værdi i nærvær af implantater, arvæv og nylige operationer.21

rutinemæssig knoglescintigrafi er også blevet brugt til diagnosticering af kronisk osteomyelitis. Ikke desto mindre er det forbundet med en begrænset specificitet og falsk-positive resultater, især hos patienter, der har haft diabetisk artropati, gigt, traume og nylig operation. Derfor anbefales dets anvendelse ikke som en enkelt billeddannelsesmodalitet.2,21 Leukocytscintigrafi rapporteres derimod at være en nøjagtig teknik til diagnosticering af kronisk osteomyelitis i det perifere skelet, men dets diagnostiske nøjagtighed i det aksiale skelet reduceres markant.21 falske positive resultater rapporteres også i nærvær af mekanisk ustabile nonunions eller peri-artikulære nonunions med tilhørende posttraumatisk artropati.20

positronemissionstomografi (PET) har den højeste følsomhed og specificitet, der afgrænser læsioner med deres samtidige inflammatoriske aktivitet i meget tidlige stadier.2,18 dets tilgængelighed og dermed forbundne omkostninger begrænser imidlertid dets rutinemæssige anvendelse.6 en metaanalyse, der undersøgte nøjagtigheden af diagnostisk billeddannelse for kronisk osteomyelitis, viste imidlertid, at fluoroktglucose PET har den højeste diagnostiske nøjagtighed, både til bekræftelse og udelukkelse af diagnosen kronisk osteomyelitis, især i det aksiale skelet.21,22

ultrasonografi (US) anvendes hovedsageligt i de tidlige stadier til påvisning af purulente samlinger i blødt væv.2 Nogle forfattere antyder, at det i nogle tilfælde kan være diagnostisk, men pålidelige skøn over dets specificitet og følsomhed er ikke tilgængelige.18

laboratorieevaluering

en række laboratorieundersøgelser kan hjælpe med diagnosen, selvom de generelt mangler specificitet for kronisk osteomyelitis. Tilstedeværelsen af inflammatoriske markører, såsom et forhøjet C-reaktivt protein (CRP) niveau og øget erythrocytsedimenteringshastighed (ESR) kan anvendes som et supplement til diagnosen og til overvågning af klinisk respons på behandlingen.2,3,9,20 derimod udelukker tilstedeværelsen af vedvarende normale CRP-og ESR-niveauer normalt osteomyelitis, selvom det i nærvær af en udtømende sinus eller en baggrund for diabetes ikke er tilfældet.9 leukocytose og forhøjede alfa-1 syre glycoproteinniveauer kan også være til stede, men disse er ikke pålidelige indikatorer.3,9 tværtimod kan antallet af hvide blodlegemer være inden for normale grænser.10,20

vigtigst for at opnå en endelig diagnose ved kronisk osteomyelitis anses tilstedeværelsen af positive mikrobielle kulturer fra knoglebiopsier omkring områder af knoglenekrose som afgørende.9 Disse bør ikke opnås fra overfladiske sår eller fistler, da disse har været forbundet med lav nøjagtighed på grund af inklusion af ikke-patogene mikroorganismer, der koloniserer såret.2,3 falsk-negative resultater rapporteres også, hovedsageligt på grund af den ujævn fordeling af osteomyelitis-læsionerne i knoglen.2 ofte er mere end en organisme involveret, og disse kan omfatte anaerobe, mycobakterielle og svampeorganismer, så specifikke kulturer og mikrobiologisk test kan være nødvendige.9 især i tilfælde af implantatrelateret osteomyelitis skal der opnås prøver fra op til fem steder omkring implantatet for at øge det diagnostiske udbytte, og langvarige berigelseskulturer er ofte nødvendige.2,20 det er meget vigtigt, at kulturerne opnås, inden der påbegyndes antimikrobiel behandling, for at undgå falsk-negative resultater. Konventionelle blodkulturer er generelt kun nyttige i tilfælde af hæmatogen osteomyelitis.

histopatologi af vævsprøver opnået under biopsi eller debridering kan også give yderligere vigtige oplysninger. Signifikant tilstedeværelse af neutrofiler er tegn på infektion, mens positiv speciel farvning antyder tilstedeværelsen af patogener tidligere end kulturresultaterne.2

diagnostisk tilgang

diagnosen af kronisk osteomyelitis kan ofte være udfordrende, men det er vigtigt at indse, at en tidlig diagnose vil føre til et mere gunstigt resultat. En kombination af højt indeks for klinisk mistanke og anerkendelse af de kliniske symptomer sammen med billeddannelse og laboratorieundersøgelser kan hjælpe diagnosen. Især hos patienter med kompromitteret perifer vaskulatur kan diagnose af kronisk osteomyelitis være endnu vanskeligere, da symptomerne normalt er subtile, og systemiske træk er fraværende.12 den kliniske undersøgelse skal fokusere på at identificere en mulig nidus af infektion.9 som nævnt er det mest følsomme kriterium tilstedeværelsen af positive bakteriekulturer fra knoglebiopsier opnået fra områder med knoglenekrose.9

Ledelse

håndteringen af kronisk osteomyelitis afhænger af symptomernes varighed og sværhedsgrad samt tilstedeværelsen af medicinske comorbiditeter. I de fleste tilfælde er den omgivende bløddelshylster kompromitteret, og vaskulariseringen af området er dårlig, en faktor, der skal tages i betragtning. Hovedformålet med behandlingen er at eliminere den inflammatoriske proces ved at fjerne alle patogener og det devitaliserede væv, og hvis heling ikke har fundet sted, at fremme heling ved at optimere det mekaniske og biologiske miljø. Dette kan opnås med en kombination af behandling med antibiotika, kirurgisk debridering og styring af det døde rum.

der skal også udvises stor forsigtighed hos diabetespatienter. Symptomer er muligvis ikke klare i disse tilfælde, mens samtidig vaskulært kompromis og perifer neuropati kan komplicere valget af behandling. En lille, men vigtig procentdel af disse patienter vil kræve amputation af lemmer.2

antibiotikabehandling

initial empirisk antibiotikabehandling skal påbegyndes, så snart kulturprøverne er opnået. Antibiotikaregimet skal derefter skræddersys til resultaterne af kulturerne og følsomhederne.6

de fleste forfattere anbefaler en fire til seks ugers varighed af antibiotikabehandling.3,5,23 dette er baseret på den begrundelse, at der kræves tre til fire uger til revaskularisering af knoglen, hvilket giver de antimikrobielle midler en periode med mulighed for at infiltrere det betændte område og angribe de patogener, der på det tidspunkt er modtagelige for antibiotika.3,5 ikke desto mindre understøtter ingen stærke beviser denne anbefaling, eller at langvarig antibiotikabehandling reducerer tilbagefaldshastigheden.5,23 faktisk er langvarig antibiotikabehandling forbundet med øget risiko for bivirkninger, omkostninger og antibiotikaresistens.23

typen af antibiotika og indgivelsesvej er fortsat et spørgsmål om debat uden klare beviser til vejledning i praksis. En nylig Cochrane-gennemgang af Conterno et al viste ingen forskel mellem orale antibiotika sammenlignet med parenterale antibiotika i remissionshastigheden ved afslutningen af behandlingen og efter 12 måneder eller mere af opfølgningen,3 et fund bekræftet af andre forfattere.5 den orale indgivelsesvej virker attraktiv, som om orale midler tilbyder den samme succes med parenterale antibiotika, de har lignende risici for bivirkninger, men de er lettere at administrere og er forbundet med lavere medicinske omkostninger og reduceret hospitalsophold.3,5

hvad der er vigtigst for det anvendte antibiotiske middel er den knogleindtrængning, det kan opnå, såvel som hvis det overstiger de minimale hæmmende koncentrationer for det isolerede patogen.5 det anvendte antibiotikaregime bør også baseres på resultaterne af kulturer og følsomheder opnået ved knoglebiopsier. I polymikrobielle tilfælde eller i nærvær af proteseinfektioner anbefales en kombination af antibiotika, da dette er rapporteret at reducere tilbagefaldshastigheden.5 Endelig er patogener som S. aureus blevet rapporteret at erhverve resistens over for en række antibiotika, en facet, der gør behandlingsvalg endnu vanskeligere.12

derudover kan lokale antibiotika i form af polymethylmethacrylat (PMMA) perler anvendes til at levere høje doser antibiotika til de omgivende væv.20,24 flere undersøgelser har understøttet deres effektivitet med den yderligere fordel at styre det døde rum som følge af debridementet.24,25 det antibiotiske middel, der er valgt til blandingen, skal være aktivt mod det målrettede bakteriepatogen. I modsætning til PMMA-perlerne giver calciumsulfatperler en hurtigere frigivelse af høje koncentrationer af antibiotika, der har fordelen ved at være bionedbrydelig og derfor udelukker behovet for fjernelse.26 tilsvarende er hydroksyapatit-keramiske perler og polylactid-polyglycolid-co-polymerimplantater også bionedbrydelige og er med succes blevet anvendt til behandling af kronisk osteomyelitis.26

med hensyn til valg af antibiotika er vores anbefaling at skræddersy behandlingen til hver enkelt person i henhold til typen og omfanget af osteomyelitis, medicinske comorbiditeter, isolerede organismer, og om dette er den første præsentation eller en gentagelse. For almindelige mikroorganismer som S. aureus anbefaler vi behandling med IV Nafcillin eller cefasolin i tilfælde af methicillin-modtagelige S. aureus (Mssa) og behandling med IV Vancomycin mod MRSA. Oftest er mindst seks ugers antimikrobiel terapi nødvendig, hvorefter man vurderer patienten igen og yderligere diskussion med mikrobiologerne.

kirurgisk behandling

hjørnestenen i behandlingen af kronisk osteomyelitis er kirurgisk behandling (tabel 2). Dette bør omfatte en passende kirurgisk debridering for at fjerne alle patogener sammen med deres biofilm og sekvestra (død knogle), der fungerer som et fremmed materiale og når ned til sundt og levedygtigt væv (Fig. 2a). Den lokale bløddelshylster skal også debrideres og rekonstrueres, hvis det er angivet. I tilfælde af signifikant forlængelse af osteomyelitis i medullærkanalen er debridering med reamer-irrigator-aspirator (RIA) teknik og efterfølgende indsættelse af en antibiotisk imprægneret intramedullær cementstang blevet foreslået.20 en mere aggressiv tilgang med rivning af kanalen og, hvis det involverer et led, de to tilstødende kanaler, anbefales at mindske risikoen for gentagelse, da makroskopisk bestemmelse af omfanget af knoglemarvsinfiltration ikke er pålidelig.

tilstrækkelig debridering bør ikke begrænses af nogen bekymringer for resulterende osseøse og/eller bløddelsdefekter,20 da utilstrækkelig debridering har været forbundet med høj forekomst af tilbagefald.3 Efter debridering skal prøver fra den involverede knogle, sinuskanalen og omgivende væv sendes til patologisk undersøgelse for at sikre, at der ikke er ondartede ændringer.20

selvom behovet for kirurgisk debridering ved kronisk osteomyelitis er utvivlsomt, tror mange, at det alene ikke kan opretholde remission, og at kombination med antibiotika giver et bedre resultat.20 man skal dog huske på, at ikke alle tilfælde af kronisk osteomyelitis kræver kirurgisk indgreb, da patientens helbredstilstand og de tilknyttede comorbiditeter, der måtte være til stede, kunne være en kontraindikation for operativ indgreb, især i rygsøjlen. I disse tilfælde kan undertrykkende behandling med passende antibiotika overvejes.

håndtering af dødt rum

efter en aggressiv debridering, der kan være nødvendig for at fjerne alt devitaliseret væv, kan der dannes en stor knogledefekt (dødt rum).3 Dette rum har brug for passende styring til udryddelse af infektionen og efterfølgende implantation af transplantatmaterialer for at muliggøre knogleregenerering.

generelt afhænger valget af genopbygningsteknikken af læsionens karakteristika efter debridementet og den fysiologiske klassificering af værten. Primære knogletransplantationsprocedurer er ofte ikke forbundet med gode succesrater på grund af resorptionen af knogletransplantatet på grund af igangværende betændelse og/eller infektion.2 antibiotiske imprægnerede cementafstandsstykker og antibiotiske perler kan anvendes i tilfælde af to-trins procedurer, der midlertidigt fylder det døde rum, indtil rekonstruktion udføres. Den inducerede membran (Maskelet) teknik er også blevet brugt med opmuntrende resultater (Fig 2b, 2c og 3),27 og cirkulære eksterne fikseringsanordninger og knogletransport er en anden mulighed til styring af knogledefekter i kritisk størrelse.27 lokale klapper inklusive muskelklapper, pedicled muskelklapper, myokutane klapper og osseøse klapper er blevet brugt til at optimere den nedsatte bløddelshylster med gode resultater.6,19,20,28. Vaskulariserede frie flapper er også blevet brugt til at dække store defekter, hvor det lokale væv er nedsat.6,19,20

for nylig er brugen af materialer som bioaktivt glas i overensstemmelse med antibiotikabehandling blevet rapporteret som sikker og effektiv som en knoglesubstitut i nærvær af infektion.29 bioaktivt glas er et syntetisk, biokompatibelt materiale, der kombinerer osteokonduktive, angiogene og antimikrobielle egenskaber, hvilket resulterer i dets integration i knogler og blødt væv og dermed bliver et potentielt nyttigt supplement til styring af dødt rum.29

komplikationer

talrige komplikationer kan opstå på grund af kronisk inflammation og infektiv proces. Abscessdannelse, sinuskanaler og udvidelse til tilstødende strukturer er nogle af de mest almindelige komplikationer. Ikke desto mindre er den vigtigste, let savnede komplikation den for ondartet transformation af kronisk osteomyelitis, også kaldet Marjolins mavesår.19 forekomsten af Marjolins mavesår er højere i udviklingslande med begrænsede medicinske ressourcer, mens det forekommer hos 1,6% til 23% af alle patienter med kronisk osteomyelitis.30-32 Marjolins sår involverer hovedsageligt aggressive pladecellecarcinomer (SCC) med en latent periode på 27 Til 30 år fra begyndelsen af osteomyelitis til ondartet transformation. Den lange varighed af kronisk osteomyelitis er den vigtigste prædiktive faktor.30,31,33

Sammendrag og konklusioner

kronisk osteomyelitis er fortsat et alvorligt helbredsproblem over hele verden, samtidig med at det repræsenterer en økonomisk byrde for ethvert sundhedssystem. Dens forekomst, type, sværhedsgrad og prognose afhænger af forskellige faktorer, herunder karakteristika og virulens af det inficerende patogen, den fysiologiske klasse af værten og infektionens mekanisme (kilde). Før påbegyndelse af behandlingen er det meget vigtigt, at de kausale værtskomorbiditeter, såsom diabetes og perifer vaskulær sygdom, behandles. På den anden side er forebyggelse af osteomyelitis i form af fokuseret antibiotikaprofylakse i kirurgiske og traumatiske sår såvel som i protesekirurgi af afgørende betydning.

‘guldstandarden’ til diagnose af kronisk osteomyelitis er tilstedeværelsen af positive knoglekulturer og histopatologisk undersøgelse af knoglen. Fluorodeoksi-glucose PET er billeddannelsesteknikken med den højeste diagnostiske nøjagtighed, men på grund af dens begrænsede tilgængelighed kan leukocytscintigrafi bruges som et alternativ i det perifere skelet.

håndteringen af kronisk osteomyelitis er udfordrende for den behandlende læge, kompliceret af tilstedeværelsen af infektion, sekvestra og nedsat lokal vaskularitet med en kompromitteret vævshylster. En tværfaglig tilgang, der involverer radiologer, mikrobiologer med ekspertise inden for infektionssygdomme, ortopædkirurger og plastisk rekonstruktive kirurger anbefales. Den behandlende læge bør individualisere behandlingen i henhold til patientens sværhedsgrad og varighed af symptomer samt det kliniske og radiologiske respons på behandlingen. En kombineret antimikrobiel og kirurgisk behandling bør overvejes i alle tilfælde såvel som passende dødrumsstyring og senere skeletrekonstruktion. Selv efter lange perioder med antibiotikabehandling og tilbagevendende kirurgisk debridement kan eksacerbationer forekomme i mange år. Opfølgningen er stadig et spørgsmål om debat, men de fleste eksperter er enige om, at dette skal være så længe som fem år, da forekomsten af tilbagefald forbliver høj.

en god forståelse af ætiologien, infektionsmekanismerne og patofysiologien af kronisk osteomyelitis kan hjælpe den behandlende læge med at individualisere behandlingen for hver patient. Yderligere forskning i biokinetikken af de forskellige patogener, herunder biofilmegenskaberne, kan hjælpe med udviklingen af nye terapier til behandling af kronisk osteomyelitis.

interessekonflikt

PG har modtaget økonomisk støtte uden for det nuværende arbejde i form af konsulentgebyrer og tilskud fra Deput Synthes, Stryker og simmer Biomet og royalties fra simmer Biomet.

finansiering

ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet i denne artikel.