American College of Surgeons (ACS) General Surgery Coding and Refusionsudvalg (GSCRC) modtager ofte spørgsmål vedrørende passende kodning for “skade-kontrol laparotomi” eller “skade-kontrol kirurgi.”Skadekontroloperation involverer typisk en flertrins tilgang og udføres med den hensigt først at undgå eller korrigere den dødelige triade af hypotermi, acidose og koagulopati inden endelig håndtering af skader. Det generelle koncept er den hensigtsmæssige kontrol af livstruende blødning og forurening, som normalt afsluttes så hurtigt som muligt for patienten at gennemgå korrektion af fysiologiske abnormiteter på grund af hæmoragisk shock eller sepsis. Efterfølgende stadier af operationen adresserer endelig behandling, når patienten er stabil og i stand til at gennemgå mere langvarige procedurer. Oprindeligt udviklet af de militære og større traumecentre, er begrebet skadekontroloperation nu bredt accepteret og kan anvendes på brystet, maven eller ekstremiteterne.
i den indledende fase af skadekontrol stoppes blødning, kontaminering kontrolleres, og midlertidige sårlukningsmetoder kan anvendes. Vaskulær kontrol kan omfatte ligerende blødende kar, oversyning af mesenteri eller organskade, pakning af maven eller brystet og endda placering af vaskulære shunts uden endelig reparation af blodkar. Til gastrointestinal kontaminering resekteres tarmen eller sårdannelser oversyet. Restaurering af tarmkontinuitet (anastomose) eller modning af en stomi udføres på et senere tidspunkt. Genoplivningsfasen er karakteriseret ved korrektion af fysiologiske abnormiteter (metabolisk acidose, anæmi, koagulopati) og volumenudskiftning samt tilvejebringelse af ventilation og vasopressor støtte. Massivt vævsødem og bekymring for rumsyndrom kan nødvendiggøre en midlertidig lukningsstrategi.
i de efterfølgende faser af skadekontrol afslutter kirurgen endelig operativ styring hos den stabile patient, genopretter gastrointestinal kontinuitet, evaluerer alle områder for levedygtighed og afgrænser eventuelle mistede skader. Vaskulære shunts fjernes, og langsigtede reparationer af vaskulære skader er konstrueret. Ortopædisk, plast, hoved og hals, eller andre specialspecifikke reparationer udføres også i samråd med abdominal, bryst, eller vaskulær kirurgi, efter behov. Med fremkomsten af midlertidig abdominal lukningsteknologi gælder begrebet skadekontrol også for den anden udseende laparotomi tilgang til iskæmisk tarm, alvorlige nekrotiserende infektioner set i pancreatitis og en lang række andre tilstande.
på grund af kompleksiteten og rækkevidden af skader, der behandles med henblik på skadekontrol, kan ingen enkelt nuværende Procedureterminologi (CPT)* – kode på passende vis beskrive alle de potentielle kombinationer og permutationer af de procedurer, der måtte være nødvendige. Endnu vigtigere, fordi Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) kræver, at enhver værdi, der er tildelt en CPT-kode, repræsenterer den typiske patient, vil ethvert forsøg på at nå frem til en korrekt værdi for en enkelt skade laparotomikode sandsynligvis devaluere kompleksiteten af det arbejde, der udføres i mange tilfælde. For procedurer såsom skadekontroloperation, hvor mange kombinationer er mulige, er det altid bedst at bruge en række diskrete CPT-koder til både at beskrive og værdsætte de udførte tjenester i stedet for at forsøge at klumpe disse utallige procedurer i en enkelt SKADEKONTROLOPERATION CPT-kode.for at hjælpe stipendiater og deres personale med at kode korrekt for skadekontroloperation har ACS GSCRC nøje gennemgået de eksisterende CPT-koder og har bestemt, at de fleste variationer af skadekontroloperation kan rapporteres tilstrækkeligt med eksisterende CPT-koder. Denne kolonne forklarer, hvordan man korrekt koder for skadekontrolmetoder ved hjælp af den aktuelle CPT-manual, hvilket kan vise sig nyttigt for kirurger og deres kodningspersonale.
CPT-koder for at undgå eller bruge
en sonderende laparotomi, hvad enten det drejer sig om traumer eller en medicinsk tilstand, kan rapporteres ved hjælp af CPT-kode 49000 (sonderende laparotomi, sonderende celiotomi med eller uden biopsi(er) (separat procedure). Udtrykket” separat procedure ” henviser til en komplet procedure, der står alene. Derfor henviser CPT-kode 49000 til en komplet procedure, der står alene og normalt ikke faktureres med andre procedurekoder. Således beskriver CPT-kode 49000 en laparotomi, hvor intet repareres, fjernes eller rekonstrueres, for eksempel en negativ laparotomi. Dette scenario ville være usandsynligt i lyset af en skadekontrolsituation, hvor andre CPT-koder typisk ville være påkrævet, såsom tarmreparation eller splenektomi.
typisk under en traume laparotomi udføres flere omfattende abdominale procedurer. Kirurgen skal først vælge en række CPT-koder, der på passende vis rapporterer de specifikke reparationer, udskæringer, anastomoser eller dræningsprocedurer, der udføres. Fra disse procedurer vælges derefter en, der repræsenterer den primære eller mest større kirurgiske procedure, og rapporteres først, hvor de yderligere procedurer, der udføres, rapporteres med de relevante CPT-koder og modifikatorer (typisk modifikator 51 tilføjes).
midlertidig lukning af maven, store ekstremitetssår
i mange tilfælde af skadekontroloperation kan patientens tilstand kræve, at lukning af hud, subkutant væv, muskel eller fascia forsinkes, hvilket resulterer i, at mavesåret forbliver åbent og maveindholdet beskyttet ved anvendelse af en af forskellige mekaniske teknikker til at opretholde sterilitet, fugt og varme i bughulen.midlertidig lukning anvendes typisk under den første operation, men kan også anvendes under efterfølgende undersøgelser af maven, hvis abdominal fascia og hudlukning ikke kan opnås. For store forurenede ekstremitetssår kan denne midlertidige lukningsteknik også anvendes. Selvom der ikke er en specifik CPT-kode til beskrivelse af en specifik midlertidig lukningsteknik, kan nogle koder anvendes, hvis der anvendes en sårforbinding med negativt tryk som en del af den midlertidige sårlukningsteknik. Vakuumassisteret dræningsopsamling), herunder topisk applikation(er), sårvurdering og instruktion(er) til løbende pleje pr.session; samlede såroverfladeareal større end 50 kvadratcentimeter til anvendelse af denne type enhed som hjælp til at lukke store sår i maven, bagagerummet eller ekstremiteterne.
genåbning af en nylig laparotomi
som tidligere diskuteret involverer skadekontroloperation en opfølgningsfase, hvor maven udforskes igen, og der kan udføres endelige procedurer, for eksempel tarmanastomose, pakning fjernet og så videre. Endelig abdominal fascial lukning vil sandsynligvis være en del af den endelige procedure i et skadekontrolscenarie. Til genudforskning, der involverer genåbning, fuldstændig udforskning og vanding af maven, hvor der ikke udføres andre større procedurer (for eksempel tarmanastomose eller resektioner), rapporter CPT-kode 49002 (genåbning af nylig laparotomi.) CPT-kode 49002 beskriver en procedure, der kan bruges i tilfælde af traumer, sepsis eller iskæmisk tarmkirurgi for at undersøge helingens fremskridt, kontrollere integriteten af en anastomose, opdage mistede skader eller yderligere iskæmi og overrisle maven. I tilfælde af skadekontroloperation falder genudforskningen inden for den 90-dages globale periode af den indledende procedure. Derfor er det vigtigt at tilføje modifier 58 (iscenesat eller relateret procedure af den samme læge), hvis genundersøgelser af maven udføres af den samme kirurg (eller en kirurg i den samme faktureringsgruppe) for at fange den korrekte værdi af denne procedure. Husk, hvis der kræves en mere omfattende abdominal procedure i den samme operative session som genudforskning af laparotomi, såsom CPT-kode 44120 (enterektomi, resektion af tyndtarmen; (49002) bør ikke anvendes, da det betragtes som iboende for den mere omfattende procedure og ikke kan rapporteres separat.
kliniske scenarier
sag 1: en 40-årig skudsårspatient føres til operationsstuen for en planlagt genåbning af en nylig laparotomi for at undersøge helingens fremskridt.
kirurgen afslutter en abdominal efterforskning; tyndtarmen undersøges, hvilket afslører, at anastomosestedet er helt intakt uden tegn på lækage eller vaskulært kompromis. Kirurgen irrigerer maven og anvender derefter vakuumassisteret sårdræning, inden såret lukkes igen. Rapporterbare procedurer inkluderer:
- 49002-58, genåbning af nylig laparotomi
- 97606, sårbehandling med negativt tryk (f. eks. vakuumassisteret dræningsopsamling), inklusive topisk applikation(er), sårvurdering og instruktion(er) til løbende pleje pr. session; samlet såroverfladeareal større end 50 kvadratcentimeter
på hospitalets dag tre, efter genoplivning i intensivafdelingen (ICU), gennemgår patienten genopforskning af laparotomi, debridement/resektion af de tidligere hæftede ender af tarmen og anastomose i tyndtarmen, igen med midlertidig abdominal lukning. På den femte dag afslutter kirurgen en abdominal efterforskning for at bekræfte anastomotisk integritet, irrigerer maven og anvender en vakuumassisteret sårdræning som en del af progressionen til fascial og hudlukning, når timingen er passende. De rapporterbare procedurer omfatter:
dag 1:
- 44120-52, Enterektomi, resektion af tyndtarmen; enkelt resektion og anastomose
- 35221, reparation blodkar, direkte; intraabdominal
- 97606, sårbehandling med negativt tryk(f.eks. vakuumassisteret dræningsopsamling), inklusive topisk applikation(er), sårvurdering og instruktion(er) til løbende pleje pr. session; samlet såroverfladeareal større end 50 kvadratcentimeter
Bemærk, at modifier 52 (reducerede tjenester anvendes på enterektomikoden, fordi en resektion, men ikke en anastomose) blev udført.
dag 3:
- 44120-58, Enterektomi, resektion af tyndtarmen; enkelt resektion og anastomose
- 97606, sårbehandling med negativt tryk (f. eks. vakuumassisteret dræningsopsamling), inklusive topisk applikation(er), sårvurdering og instruktion(er) til løbende pleje pr. session; samlet såroverfladeareal større end 50 kvadratcentimeter
dag 5:
- 49002-58, genåbning af nylig laparotomi
- 97606, sårbehandling med negativt tryk vakuumassisteret dræningsopsamling), herunder topisk applikation(er), sårvurdering og instruktion (er) til løbende pleje pr. session; samlet såroverfladeareal større end 50 kvadratcentimeter
det er vigtigt at bemærke, at abdominal fascia på et tidspunkt er lukket og kun efterlader et overfladisk mavesår. Når proceduren kun involverer en ændring af sårterapi med negativt tryk og “aktiv sårhåndtering”, men fascia i bughulen forbliver lukket, eller granulationsvævet i mavevæggen ikke indtastes for at få adgang til maven, er den relevante kode, der skal rapporteres, 97606 plus eventuelle gældende sårdebrideringskoder (CPT 11042-11047). Du bør ikke rapportere CPT 49002, hvis bukhulen ikke er indtastet.
sag 3: en 32-årig skudsårspatient gennemgår en indledende laparotomi til reparation af mave og lever med debridering af leveren og pakningen plus placering af undertryksforbindelse til midlertidig lukning.
den næste dag undersøges patienten igen, og leverpakningen fjernes uden andre skader, men maven kan stadig ikke lukkes. I løbet af de næste tre dage styres patienten aggressivt i ICU, inklusive diurese, og på dag seks kan patienten returneres til operationsstuen til endelig inspektion, udvaskning, debridering og lukning af abdominal fascia.
dag 1:
- 47361, håndtering af leverblødning; undersøgelse af leversår, omfattende debridering, koagulation og/eller sutur, med eller uden pakning af lever
- 43840-51, Gastrorrhaphy, sutur af perforeret duodenal eller gastrisk mavesår, sår eller skade
- 97606, sårbehandling med negativt tryk (f. eks. vakuumassisteret dræningsopsamling), inklusive topisk påføring(er), sårvurdering og instruktion(er) til løbende pleje pr. session; samlet såroverfladeareal større end 50 kvadratcentimeter
dag 2:
- 47362-58, håndtering af leverblødning; genudforskning af hepatisk sår til fjernelse af pakning. Bemærk, at der er en specifik kode til genudforskning for leversår, og 49002 er ikke passende her.)
- 97606, sårbehandling med negativt tryk (f. eks. vakuumassisteret dræningsopsamling), inklusive topisk applikation(er), sårvurdering og instruktion(er) til løbende pleje pr. session; samlet sår(er) overfladeareal større end 50 kvadratcentimeter
dag 6:
- 49002-58, genåbning af nylig laparotomi
endelig lukning af maven
for passende at rapportere den forsinkede endelige lukning af den åbne mave, tilstanden af maven, mavevæggen og blødt væv omkring den åbne defekt hjælper med at bestemme den bedste kombination af CPT-koder, der skal rapporteres. Mange abdominale sår har brug for en form for debridement før eller på tidspunktet for endelig lukning. CPT koder 11042-11047 er debridement koder arrangeret af dybde og størrelse af debridement.
for nogle patienter med en nylig åben mave kan de fasciale kanter, subkutant væv og hud alle mobiliseres og derefter lukkes primært. I dette tilfælde fungerer mavevæggen som en enhed, der kan tilnærmes igen til sig selv, og der er ikke en fascial defekt i sig selv. Hvor denne type lukning kan udføres, skal du rapportere CPT-kode 49900 (sutur, sekundær, af abdominalvæg til udtagning eller dehiscence).
Hvis hele mavevæggen ikke primært kan lukkes, kan der opnås dækning af et åbent mavesår med autograft hud, vævskultureret hud eller huderstatningstransplantater. Hvis det område, der skal podes, kræver snit-eller udskæringsprocedurer for korrekt at forberede stedet til at acceptere et transplantat, skal du bruge hudpræparatet CPT-kode 15002-15005 til korrekt at rapportere disse tjenester. Autotransplantater rapporteres med CPT-koder 15100-15111. Vævskulturerede hudtransplantater rapporteres med CPT-koder 15150-15152. Huderstatningstransplantater, uanset typen (for eksempel ikke-autolog menneskelig hud, ikke-humane huderstatninger eller biologisk), rapporteres med CPT-koder 15271-15274. De relevante koder for podning vælges ud fra placering (kropsområde) af transplantatet og defektens størrelse, derfor er det vigtigt at medtage disse detaljer i den operative rapport.
i nogle tilfælde, hvor der er gået en vis tid mellem den indledende operation og den endelige lukning af maven, kan der udvikles et stort mellemrum mellem de modsatte fasciale kanter i mavevæggen. Under disse omstændigheder skaber den resulterende fasciale defekt en potentiel brok. Hvis denne fasciale defekt primært kan lukkes, skal du rapportere CPT-kode 49560 (reparation initial incisional eller ventral brok; reducerbar), som vil omfatte enhver isolering og dissektion af fascia eller en broksæk, reduktion af intraperitonealt indhold, fascial reparation og lukning af blødt væv. Hvis fascia ikke let eller sikkert kan tilnærmes, og der er behov for mesh for at hjælpe med lukning, beskrives implantationen af mesh eller anden protese ved anvendelse af en add-on CPT-kode 49568 (implantation af mesh eller anden protese til åben incisional eller ventral brokreparation eller mesh til lukning af debridement til nekrotiserende bløddelsinfektion. ) Denne tilføjelseskode gælder for enhver type mesh eller anden protese—hvad enten det er syntetisk, biologisk eller på anden måde.
andre patienter med komplicerede tilstande kan have mistet en del af deres mavevæg eller have kontrakturer i mavemuskulaturen over tid, så der er behov for mere komplekse procedurer for korrekt at lukke dette fasciale hul. Komponentseparation, også kendt som “adskillelse af dele operation” for at opnå lukning af store fasciale defekter eller ventrale brok bliver mere almindelig i disse komplicerede tilfælde. Muskelklappekoden 15734 (muskel, myokutan eller fasciokutan klap; bagagerum) er den relevante kode, der skal rapporteres; det rapporteres to gange for at repræsentere mobiliseringen af den muskel-fasciale klap på begge sider og betales til 150 procent af en ensidig adskillelse. For en mere detaljeret forklaring på kodningskomponentseparation, gå til www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf.
For yderligere oplysninger om fakturering af kritiske plejetjenester for alvorligt syge eller sårede patienter, se juni Bulletin kolonne, “effektiv brug af E/M-koder til traumepleje” (Bull Am Coll Surg, 98(6):56-65).
kodningen for skadekontroloperation involverer mange potentielle CPT-koder, modifikatorer og samtidige kodningsregler. Hvis du har yderligere kodningsspørgsmål, skal du kontakte ACS Coding Hotline på 800-227-7911 mellem 7: 00 og 4: 00 Mountain time, eksklusive helligdage, eller gå til www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html.
Redaktørens note
nøjagtig kodning er udbyderens ansvar. Denne oversigt er kun beregnet som en ressource til at hjælpe med faktureringsprocessen.